第1篇第一章總則第一條為加強社區(qū)居家健康監(jiān)測工作，保障社區(qū)居民的健康權(quán)益，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國公共衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本社區(qū)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本社區(qū)居民，包括居家健康監(jiān)測對象、社區(qū)工作人員、醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)人員。第三條社區(qū)居家健康監(jiān)測工作應(yīng)遵循以下原則：（一）預(yù)防為主，防治結(jié)合；（二）科學(xué)管理，規(guī)范操作；（三）以人為本，關(guān)愛生命；（四）責(zé)任明確，協(xié)同合作。第二章組織機構(gòu)與職責(zé)第四條成立社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本制度的組織實施和監(jiān)督管理。第五條社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組組成人員：（一）組長：社區(qū)主任；（二）副組長：社區(qū)副主任、衛(wèi)生服務(wù)中心主任；（三）成員：社區(qū)工作人員、衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員、志愿者等。第六條社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）制定社區(qū)居家健康監(jiān)測工作計劃；（二）組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展監(jiān)測工作；（三）監(jiān)督指導(dǎo)社區(qū)工作人員、醫(yī)療機構(gòu)等落實監(jiān)測措施；（四）對監(jiān)測工作進(jìn)行評估和總結(jié)；（五）及時處理監(jiān)測過程中出現(xiàn)的問題。第七條社區(qū)工作人員職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)宣傳普及健康知識，提高居民健康意識；（二）負(fù)責(zé)收集、整理、上報居民健康信息；（三）負(fù)責(zé)聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)，為居民提供健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)；（四）負(fù)責(zé)協(xié)助開展居家健康監(jiān)測工作。第八條醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)對居家健康監(jiān)測對象進(jìn)行健康評估；（二）負(fù)責(zé)提供健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)；（三）負(fù)責(zé)對居家健康監(jiān)測對象進(jìn)行定期隨訪；（四）負(fù)責(zé)對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。第三章監(jiān)測對象與內(nèi)容第九條監(jiān)測對象：（一）社區(qū)居民；（二）有健康問題或疾病風(fēng)險的居民；（三）重點人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦等。第十條監(jiān)測內(nèi)容：（一）基本信息：姓名、性別、年齡、住址等；（二）健康狀況：身高、體重、血壓、血糖、血脂等；（三）疾病史：既往病史、家族病史等；（四）生活習(xí)慣：飲食、運動、睡眠等；（五）心理狀況：情緒、壓力等；（六）其他：如疫苗接種情況、傳染病防控等。第四章監(jiān)測方法與流程第十一條監(jiān)測方法：（一）問卷調(diào)查：通過填寫問卷了解居民健康狀況；（二）健康體檢：定期對居民進(jìn)行健康體檢；（三）隨訪：對居家健康監(jiān)測對象進(jìn)行定期隨訪；（四）信息化管理：利用信息化手段對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行管理。第十二條監(jiān)測流程：（一）宣傳發(fā)動：通過多種渠道宣傳社區(qū)居家健康監(jiān)測工作，提高居民參與度；（二）信息收集：社區(qū)工作人員收集居民健康信息；（三）健康評估：醫(yī)療機構(gòu)對居民進(jìn)行健康評估；（四）健康干預(yù)：針對居民健康狀況，制定個性化健康干預(yù)措施；（五）隨訪管理：對居家健康監(jiān)測對象進(jìn)行定期隨訪；（六）數(shù)據(jù)分析：對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為政策制定提供依據(jù)。第五章監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用第十三條監(jiān)測結(jié)果應(yīng)用：（一）為社區(qū)居民提供健康咨詢和醫(yī)療服務(wù)；（二）為政府制定公共衛(wèi)生政策提供依據(jù)；（三）為醫(yī)療機構(gòu)開展健康教育工作提供參考；（四）為社區(qū)開展健康促進(jìn)活動提供支持。第六章保障措施第十四條資金保障：（一）社區(qū)居家健康監(jiān)測工作所需經(jīng)費由社區(qū)財政預(yù)算安排；（二）鼓勵社會力量參與，拓寬資金來源。第十五條人員保障：（一）加強社區(qū)工作人員培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平；（二）鼓勵醫(yī)護(hù)人員參與社區(qū)居家健康監(jiān)測工作；（三）招募志愿者，協(xié)助開展監(jiān)測工作。第十六條設(shè)備保障：（一）配備必要的監(jiān)測設(shè)備，如血壓計、血糖儀等；（二）加強設(shè)備維護(hù)，確保設(shè)備正常運行。第七章附則第十七條本制度由社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第十八條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強社區(qū)居家健康監(jiān)測工作，保障社區(qū)居民的健康權(quán)益，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合本社區(qū)實際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于本社區(qū)居民居家健康監(jiān)測工作，包括健康監(jiān)測、健康評估、健康干預(yù)、健康管理等。第三條社區(qū)居家健康監(jiān)測工作應(yīng)遵循以下原則：（一）以人為本，關(guān)注居民健康需求；（二）預(yù)防為主，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；（三）科學(xué)規(guī)范，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性；（四）資源共享，促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與家庭健康管理的有機結(jié)合。第二章組織機構(gòu)與職責(zé)第四條成立社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)社區(qū)居家健康監(jiān)測工作的組織、協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理。第五條社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：（一）制定社區(qū)居家健康監(jiān)測工作計劃；（二）組織協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展健康監(jiān)測工作；（三）監(jiān)督指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭醫(yī)生團(tuán)隊開展居家健康監(jiān)測；（四）定期分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出改進(jìn)措施；（五）組織開展健康教育活動。第六條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)社區(qū)居家健康監(jiān)測工作的具體實施；（二）建立居民健康檔案，定期更新；（三）開展健康評估，制定個性化健康管理方案；（四）提供健康咨詢和健康干預(yù)服務(wù)；（五）開展健康教育活動。第七條家庭醫(yī)生團(tuán)隊職責(zé)：（一）負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康監(jiān)測和健康管理；（二）定期上門為居民提供健康咨詢和健康干預(yù)服務(wù)；（三）協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康教育活動；（四）收集居民健康信息，及時反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。第三章健康監(jiān)測第八條社區(qū)居家健康監(jiān)測主要包括以下內(nèi)容：（一）基本信息采集：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式等；（二）健康狀況調(diào)查：包括疾病史、家族史、生活習(xí)慣等；（三）體格檢查：包括血壓、心率、體重、身高、視力等；（四）實驗室檢查：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂等；（五）健康風(fēng)險評估：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，評估居民的健康風(fēng)險。第九條健康監(jiān)測方法：（一）入戶調(diào)查：由家庭醫(yī)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員上門進(jìn)行；（二）電話調(diào)查：通過電話了解居民的健康狀況；（三）網(wǎng)絡(luò)調(diào)查：通過社區(qū)健康信息平臺收集居民的健康信息。第十條健康監(jiān)測頻率：（一）一般居民：每年至少進(jìn)行一次健康監(jiān)測；（二）重點人群：根據(jù)居民健康狀況，適當(dāng)增加監(jiān)測頻率。第四章健康評估與干預(yù)第十一條健康評估：（一）根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，對居民的健康狀況進(jìn)行評估；（二）識別健康風(fēng)險因素；（三）制定個性化健康管理方案。第十二條健康干預(yù)：（一）針對健康風(fēng)險因素，開展健康教育；（二）指導(dǎo)居民改善生活習(xí)慣，如合理膳食、適量運動、戒煙限酒等；（三）提供藥物治療和非藥物治療建議；（四）定期跟蹤評估干預(yù)效果。第五章健康管理第十三條建立居民健康檔案：（一）收集居民基本信息、健康狀況、健康監(jiān)測結(jié)果等；（二）定期更新檔案內(nèi)容。第十四條健康管理服務(wù)：（一）提供健康咨詢和健康干預(yù)服務(wù)；（二）開展健康教育活動；（三）協(xié)助居民進(jìn)行健康風(fēng)險評估；（四）跟蹤評估健康管理效果。第十五條健康信息管理：（一）建立健康信息數(shù)據(jù)庫，確保信息安全；（二）定期分析健康信息，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供決策依據(jù)。第六章健康教育與宣傳第十六條開展健康教育活動：（一）普及健康知識，提高居民健康素養(yǎng)；（二）宣傳健康政策，引導(dǎo)居民樹立健康觀念；（三）推廣健康生活方式，促進(jìn)居民健康行為。第十七條宣傳方式：（一）社區(qū)宣傳欄、健康教育講座；（二）網(wǎng)絡(luò)媒體、手機短信；（三）社區(qū)文化活動、健康知識競賽。第七章考核與監(jiān)督第十八條建立考核制度，對社區(qū)居家健康監(jiān)測工作進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括：（一）健康監(jiān)測覆蓋率；（二）健康評估準(zhǔn)確性；（三）健康干預(yù)效果；（四）健康管理服務(wù)質(zhì)量。第十九條建立監(jiān)督機制，對社區(qū)居家健康監(jiān)測工作進(jìn)行監(jiān)督，監(jiān)督內(nèi)容包括：（一）監(jiān)測數(shù)據(jù)真實性；（二）健康管理服務(wù)質(zhì)量；（三）健康教育活動開展情況。第八章附則第二十條本制度由社區(qū)居家健康監(jiān)測工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)解釋。第二十一條本制度自發(fā)布之日起施行。【注】本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整。第3篇第一章總則第一條為加強社區(qū)居家健康監(jiān)測工作，保障社區(qū)居民的健康安全，提高社區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和政策，結(jié)合本社區(qū)實際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本社區(qū)居民，包括居家健康監(jiān)測的對象、內(nèi)容、方法、責(zé)任及保障措施等。第三條社區(qū)居家健康監(jiān)測工作應(yīng)遵循以下原則：1.預(yù)防為主，防治結(jié)合；2.科學(xué)規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)；3.公平公正，服務(wù)至上；4.居民參與，社區(qū)共治。第二章監(jiān)測對象第四條居家健康監(jiān)測對象包括：1.高齡老人；2.慢性病患者；3.疾病康復(fù)期患者；4.特殊人群（如孕產(chǎn)婦、新生兒、殘疾人等）；5.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)實際情況確定的其他需要監(jiān)測的人群。第五條居家健康監(jiān)測對象應(yīng)具備以下條件：1.居住在社區(qū)內(nèi)；2.愿意接受居家健康監(jiān)測；3.有一定的自我管理能力。第三章監(jiān)測內(nèi)容第六條居家健康監(jiān)測內(nèi)容包括：1.基本信息登記：姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；2.健康狀況評估：血壓、血糖、心率、呼吸等生命體征；3.疾病管理：慢性病病情監(jiān)測、康復(fù)期病情監(jiān)測等；4.生活質(zhì)量評估：生理、心理、社會適應(yīng)等方面；5.健康教育：普及健康知識、指導(dǎo)健康生活方式等；6.其他：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)實際情況確定的其他監(jiān)測內(nèi)容。第四章監(jiān)測方法第七條居家健康監(jiān)測方法包括：1.家庭訪視：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員定期上門進(jìn)行健康監(jiān)測；2.電話隨訪：通過電話了解居民健康狀況，指導(dǎo)居民進(jìn)行自我監(jiān)測；3.網(wǎng)絡(luò)平臺：利用社區(qū)健康信息平臺，實現(xiàn)居民健康數(shù)據(jù)的實時監(jiān)測；4.自我監(jiān)測：指導(dǎo)居民掌握自我監(jiān)測方法，定期記錄健康狀況。第五章監(jiān)測責(zé)任第八條居民責(zé)任：1.積極配合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行居家健康監(jiān)測；2.按時完成自我監(jiān)測，并及時反饋監(jiān)測結(jié)果；3.遵循醫(yī)生建議，按時服藥，做好病情管理。第九條社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心責(zé)任：1.建立健全居家健康監(jiān)測制度，明確監(jiān)測對象、內(nèi)容、方法等；2.指定專人負(fù)責(zé)居家健康監(jiān)測工作，確保監(jiān)測質(zhì)量；3.定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，為社區(qū)居民提供健康指導(dǎo)；4.加強與居民的溝通，及時了解居民需求，提高服務(wù)質(zhì)量。第十條社區(qū)責(zé)任：1.加強對居家健康監(jiān)測工作的宣傳，提高居民參與度；2.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確；3.建立健全社區(qū)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為居民提供便捷的健康服務(wù)。第六章保障措施第十一條資金保障：1.社區(qū)居家健康監(jiān)測工作所需經(jīng)費納入社區(qū)財政預(yù)算；2.鼓勵社會力量參與，多渠道籌措資金。第十二條人員保障：1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備專職或兼職工作人員，負(fù)責(zé)居家健康監(jiān)測工作；2.加