休克的臨床用藥一、概念：

目前認(rèn)為：休克是機(jī)體受到各種有害因子侵襲時所引起的急性循環(huán)障礙，是一種全身性病理過程，本質(zhì)為組織微循環(huán)灌流量急劇減少和（或）組織細(xì)胞受損，結(jié)果是個重要器官功能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害。臨床突出變現(xiàn)為血壓下降，伴有面色蒼白、皮膚冰冷、出冷汗、脈搏微弱、尿量減少、甚至淡漠。二、休克的分類（一）、心源性休克：心臟排血功能急劇減退所致。（二）、感染性休克：主要由細(xì)菌產(chǎn)生的毒素引起，也可由真菌、病毒和立克次體引起，又稱為中毒性休克、感染性休克。（三）、過敏性休克：人體對某些生物性或化學(xué)性物質(zhì)產(chǎn)生的速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)所致。二、休克的分類（四）、低血容量性休克：由大量出血（內(nèi)出血或外出血）、失液（嚴(yán)重吐、瀉、糖尿病酸中毒、大量利尿等）、嚴(yán)重灼傷或創(chuàng)傷等引起，血容量銳減30％以上即可發(fā)生。（五）、神經(jīng)源性休克：由外傷、劇痛、脊髓損傷或麻醉意外等導(dǎo)致血管擴(kuò)張、周圍血管阻力減低，有效血容量不足而發(fā)生的休克。三、常見休克的治療

（一）心源性休克（cardiogenicshock）

——心臟泵功能受損導(dǎo)致心排出量急劇下降及外周組織低灌注，以至于不能滿足靜息狀態(tài)下各重要器官和組織的代謝需要。心源性休克（cardiogenicshock）【病因】主要是急性心肌梗死，也可見于急性彌散性心肌炎、擴(kuò)張性心肌病、嚴(yán)重的緩慢或快速性心律失常等?！景l(fā)病機(jī)制】泵衰竭是其始動因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是心源性休克主要和原發(fā)的病理基礎(chǔ)。心源性休克（cardiogenicshock）【治療】除了抗休克措施外，還應(yīng)側(cè)重恢復(fù)心功能、改善周圍循環(huán)。一）應(yīng)用血管活性物質(zhì)1.擬交感神經(jīng)藥1.）多巴胺：心源性休克首選的兼具正性肌力作用的血管活性藥。作用性質(zhì)具有明顯的劑量依賴關(guān)系多巴胺：【藥理作用】小劑量（1-3μg/kg.min）——DA1受體，改善腎、腦、冠狀血管的血流量；興奮突觸前膜的DA2受體，減少內(nèi)源性去甲的釋放。中劑量（3-10μg/kg.min）——β1受體，腎血流量持續(xù)增加的同時，心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心排出量增加。大劑量（＞20μg/kg.min）——大多數(shù)動靜脈的α受體，血管收縮，血壓升高。多巴胺：【臨床應(yīng)用】心源性休克宜用中劑量，常用方法：在5％的葡萄糖液100ml中加入所需的多巴胺，先以每分鐘20滴的速度靜脈輸入，以后根據(jù)血壓和臨床癥狀調(diào)整滴速【不良反應(yīng)】偶見惡心、嘔吐。劑量過大或滴速過快時可兼心動過速、心絞痛、呼吸困難，減慢滴速或停藥可緩解?？焖傩孕穆墒С２灰擞茫茹t細(xì)胞瘤忌用。一）應(yīng)用血管活性物質(zhì)

1.擬交感神經(jīng)藥2.）間羥胺：可用于協(xié)同多巴胺升壓作用【藥理作用】主要作用于α受體，與去甲相似，但弱而持久2.）去甲、異丙腎：不良反應(yīng)多，較少用，只在血壓極低或其他升壓藥無效時才用。一）應(yīng)用血管活性物質(zhì)

2.血管擴(kuò)張藥——目的在于降低心臟前、后負(fù)荷，改善心臟工作環(huán)境及微循環(huán)灌注，若使用不當(dāng)會造成血壓難以回升，或因降低灌注壓而加重心肌缺血、擴(kuò)大梗死范圍。不作首選。1.）硝普鈉——強(qiáng)效、快速、作用短暫的非特異性血管擴(kuò)張藥。硝普鈉

：【藥理作用】在體內(nèi)釋放NO而使血管擴(kuò)張【臨床應(yīng)用】常在5％葡萄糖液100ml中加入5-10mg靜脈滴注2.）其他——硝酸甘油、酚妥拉明心源性休克（cardiogenicshock）二）應(yīng)用正性肌力藥1.強(qiáng)心苷——宜選用快速制劑毛花苷丙或毒毛花苷K，劑量為常用量的1/2-1/32.多巴酚丁胺——β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，相對較少增加心肌耗氧量，常用于急性心肌梗死、肺梗死所致心源性休克。二）應(yīng)用正性肌力藥

3.磷酸二酯酶抑制劑——抑制心肌磷酸二酯酶活性，減少cAMP的降解而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量氨力農(nóng)、米力農(nóng)——兼具正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用【臨床應(yīng)用】多采用負(fù)荷劑量法給藥，先予靜脈推注，繼以靜脈滴注氨力農(nóng)：5-10μg/kg.min，24h總量不超過10mg/kg米力農(nóng)：12.5～75μg/kg.min【不良反應(yīng)】口服時較重，有肝毒性，可引起發(fā)熱和可逆性血小板減少。

三、常見休克的治療

（二）、感染性休克（septicshock）：各種不同病原體及其毒素，包括抗原抗體復(fù)合物在人體引起的以微循環(huán)障礙為主的臨床癥候群。感染性休克（septicshock）

【病因】細(xì)菌、病毒、立克次體、真菌、原蟲等均可引起，革蘭氏陰性菌較陽性菌更易引起。【發(fā)病機(jī)制】病原菌在感染灶內(nèi)大量繁殖，并侵入血流，形成菌血癥，同時釋放各種結(jié)構(gòu)成分、毒素等，這些物質(zhì)激活宿主的某些細(xì)胞，釋放多種內(nèi)源性介質(zhì)，若機(jī)體對這些介質(zhì)反應(yīng)過度，則會引起一系列損傷反應(yīng)。根據(jù)其血流動力學(xué)特點分為：低排高阻型和高排低阻型感染性休克（septicshock）

【治療】一）、原發(fā)病治療——積極迅速控制感染，選用強(qiáng)有力、抗菌譜廣，對病原微生物敏感的藥物，劑量要大，聯(lián)合用藥，同時及時處理化膿病灶。二）、抗休克治療1.補(bǔ)充血容量由于缺氧和毒素的影響，感染性休克均有不用程度的血容量不足。補(bǔ)充血容量時搶救休克的重要手段之一感染性休克（septicshock）

【治療】二）、抗休克治療1.補(bǔ)充血容量1.）膠體液：低分子右旋糖酐500-1500ml/日，有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。2.）晶體液：平衡鹽液、生理鹽水感染性休克（septicshock）

【治療】二）、抗休克治療2.糾正酸中毒：常用4％-5％碳酸氫鈉，輕度：400ml/d，重癥：600-900ml/d3.改善微循環(huán)——擴(kuò)充血容量和糾正酸中毒的基礎(chǔ)上正確選用血管活性藥物.早期高排低阻可單用縮血管藥，晚期或低排高阻可選用擴(kuò)血管或與縮血管合用。感染性休克（septicshock）

【治療】二）、抗休克治療3.改善微循環(huán)1.）縮血管藥——多巴胺最常用2.）擴(kuò)血管藥——莨菪堿和α受體阻滯劑常用，目前山莨菪堿應(yīng)用較多，常用劑量是每次10-20mg，休克晚期可增加至30mg，用葡萄糖液20ml稀釋后緩慢靜脈注射。感染性休克（septicshock）

【治療】二）、抗休克治療4.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用——大劑量可改善微循環(huán)，減輕中毒癥狀，穩(wěn)定溶酶體膜、防止腦水腫【藥理作用】A.結(jié)合內(nèi)毒素，減輕毒素對機(jī)體的損害B.穩(wěn)定溶酶體膜，溶媒體正常時在細(xì)胞漿內(nèi)，休克時缺氧細(xì)胞內(nèi)的ph值下降，膜破裂，釋放大量蛋白質(zhì)溶解酶，引起細(xì)胞破壞，激素可穩(wěn)定溶酶體膜，防止酶的釋出C.大劑量的激素解除血管痙攣，改善微循環(huán)D.恢復(fù)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬細(xì)胞的功能E.穩(wěn)定補(bǔ)體系統(tǒng)，抑制中性粒細(xì)胞的活化感染性休克（septicshock）

【治療】二）、抗休克治療5.其他1.）內(nèi)阿片肽拮抗劑納洛酮：提高動脈壓，改善血流動力學(xué)，增加組織灌注等抗休克作用，休克早期應(yīng)用效果較好2.）亞冬眠療法：適用于伴有高熱、寒戰(zhàn)、脈率快、呼吸急促等癥狀的早期感染性休克或有腦水腫并發(fā)癥者三、常見休克的治療

三）、過敏性休克（anaphylacticshock）人體對某些藥物或免疫血清等生物制品過敏，導(dǎo)致以急性周圍循環(huán)灌注不足為主的全身性變態(tài)反應(yīng)?！静∫颉克幬?、生物制品。以青霉素過敏最常見【發(fā)病機(jī)制】抗原抗體反應(yīng)——肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆?！罅窟^敏物質(zhì)釋放——血管收縮功能紊亂過敏性休克（anaphylacticshock）【治療】1.腎上腺素首選藥物【藥理作用】激動α及β受體，心率加快，心肌收縮力加強(qiáng)，心輸出量增加，周圍血管收縮，血壓升高，減少血管神經(jīng)性水腫，減少滲出，改善呼吸，使平滑肌擴(kuò)張，冠脈擴(kuò)張，能抑制組胺、白三烯等過敏物質(zhì)的釋放【臨床應(yīng)用】過敏性休克首選【不良反應(yīng)】常見心悸和搏動性頭痛過敏性休克（anaphylacticshock）【治療】2.鈣制劑：10％葡萄糖酸鈣或5％溴化鈣10～20ml，緩慢靜注，鏈霉素過敏首選。3.間羥胺三、常見休克的治療

四）、低血容量性休克的治療擴(kuò)充血容量并輔以抗休克藥物最常用的是多巴胺和去甲，二者均能使收縮血壓升高，并能增加回心血量，多巴胺還能增加腎