主動(dòng)脈夾層手術(shù)的麻醉

武漢大學(xué)人民醫(yī)院麻醉教研室

夏中元臨床病例及現(xiàn)狀◆國(guó)外病例

●2005年,加拿大UBC大學(xué)附屬醫(yī)院9月27日16時(shí)

○一例43歲男性患者,因急性主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）急癥手術(shù)：心臟復(fù)蘇后大出血→請(qǐng)老教授（2位）,但最終因出血和DIC→死亡●2006年1月7日加拿大UBC大學(xué)附屬醫(yī)院○一例70歲男性患者,主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）,既往高血壓病史25年急癥手術(shù):歷時(shí)10h,術(shù)后6h腎替代透析治療,呼吸治療8d,意識(shí)障礙7天,18d后生命體征穩(wěn)定出院◆國(guó)內(nèi)病例

●2007年7月23日

○在漢陽(yáng)某度假村參加醫(yī)院工作會(huì)議的相關(guān)科主任接醫(yī)院緊急通知:一例35歲的急性主動(dòng)脈夾層（DeBakeyⅠ型）需緊急手術(shù)治療！

→我們一行緊急趕回醫(yī)院的途中,電話中得知病人因夾層破裂搶救無(wú)效死亡！●2008年9月某日下午5時(shí)

○某大醫(yī)院向我院求救:一例已無(wú)尿39歲的急性主動(dòng)脈夾層（Ⅰ型）,需緊急治療！

→心血管外科、CPB及麻醉醫(yī)師連夜趕往搶救,經(jīng)過(guò)約9h的手術(shù),病人術(shù)后順利恢復(fù)→等我們9d后再次去會(huì)診時(shí),病人找到我們表示感謝！◆國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

●急性發(fā)病率呈上升+年輕化趨勢(shì):中青年高血壓發(fā)病率上升+診斷率提高●國(guó)內(nèi)外趨勢(shì)

○1990年前手術(shù)麻醉的對(duì)象為DeBakeyⅡ型;Ⅲ型的必要性上不清楚;Ⅰ型因手術(shù)麻醉的死亡率高,保守治療(聽(tīng)天由命!)

○2000年Ⅰ型雜交手術(shù);Ⅱ型積極手術(shù);

Ⅲ型介入支架術(shù)或大部分手術(shù)治療

●現(xiàn)有成就！

○Matin的研究顯示:Ⅰ

型圍術(shù)期死亡率15%~22%,夾層破裂急癥手術(shù)麻醉的死亡率高達(dá)35%~50%;Ⅱ

型圍術(shù)期死亡率1%~3%;Ⅲ

型圍術(shù)期死亡率7%

○如果合并心、肺及腎損害或病態(tài)肥胖者,圍術(shù)期死亡率仍高達(dá)22%～66%●為死亡率最高的單病種之一!●其搶救和治療尚待相關(guān)學(xué)科共同努力！◆病理生理特點(diǎn)

主動(dòng)脈夾層患者的特殊性●高血壓波動(dòng)幅度

☆多中心臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：

①80%以上主動(dòng)脈夾層患者患有高血壓,部分患者主動(dòng)脈有囊性中層壞死②高血壓并非引起囊性中層壞死的原因,但可促進(jìn)其發(fā)展

③更重要的是:是血壓波動(dòng)的幅度而不是血壓值高度與主動(dòng)脈夾層分裂相關(guān)！

☆研究表明:血壓波動(dòng)的幅度主要破壞了血管的自我調(diào)節(jié)性和代償性（完整性已破壞）●主動(dòng)脈“管道”功能嚴(yán)重受損：真腔血流受阻+裂開(kāi)的夾層形成雙腔主動(dòng)脈●主動(dòng)脈“通道”功能喪失：冠狀A(yù)、頭臂干/左頸總A、腎A等“斷流”→心、腦、腎等重要器官的缺血●大宗臨床資料表明：65%～75%病人在急性期(2周內(nèi))可出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂

→循環(huán)衰竭主動(dòng)夾層破裂→心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥

→心、腦、腎等重要器官的缺血→多器官功能衰竭

病理生理特點(diǎn)●起病于人體血液系統(tǒng)的“主干道”：影響大！●累及多個(gè)重要臟器：影響廣！●進(jìn)展快！病理生理特點(diǎn)●病情危和急!●麻醉手術(shù)前多臟器受累！

治療前已累及重要臟器（腦:頭昏、頭痛;心臟:心肌缺血和功能障礙;腎臟:少尿）●麻醉手術(shù)期間:常采用停循環(huán)+大出血和大量輸血→血液性缺氧和循環(huán)性缺氧

→“出現(xiàn)或加重”多個(gè)重要臟器功能損傷（腦、心、腎臟和脊髓）！●術(shù)后：臨床表現(xiàn)為多臟器功能障礙+出血+感染◆臨床特點(diǎn)

●耗時(shí)、耗力、耗錢！●醫(yī)生“收獲多”,但病人“風(fēng)險(xiǎn)大！”主動(dòng)脈夾層患者的麻醉探討◆麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容

●要求麻醉前及時(shí)和“充分”麻醉前評(píng)估○主動(dòng)脈夾層的發(fā)病過(guò)程、急性或亞急性、累及范圍○血壓狀況,高血壓的控制程度○重要臟器:心臟、腦和腎臟的功能狀態(tài)和受累程度；了解心包填塞與否及程度

☆國(guó)外多中心臨床研究表明：主動(dòng)脈夾層患者易合并高血壓、冠心病、腦血管病、糖尿病→均增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性→麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行必要的檢查！○術(shù)前準(zhǔn)備狀態(tài):穩(wěn)定血壓+臟器功能維護(hù)○必要的檢查:①有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影或無(wú)創(chuàng)的64排血管成像;②頸動(dòng)脈超聲,了解頸動(dòng)脈狹窄與否及程度!③肺結(jié)構(gòu)和功能的評(píng)估；④腎功能的動(dòng)態(tài)觀察○血液制品的準(zhǔn)備○設(shè)備的準(zhǔn)備:有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備;降溫和升溫設(shè)備;血液回收裝置;快速輸液的實(shí)施條件

麻醉前訪視和準(zhǔn)備的主要內(nèi)容◆麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn)

●控制夾層破裂進(jìn)程:

①控制高血壓；②

避免血壓“波動(dòng)性”（藥物+冬眠）●維護(hù)重要臟器功能：盡可能維持臟器灌注+避免加重臟器負(fù)擔(dān)○高血壓急癥的控制：

①了解病人“正?！睍r(shí)的血壓以及能“耐受的最低血壓”

②適度控制高血壓：常持續(xù)泵注血管擴(kuò)張劑+β受體拮抗藥（硝普鈉+艾司洛爾）○維護(hù)腎功能：①動(dòng)態(tài)觀察肌酐、尿素氮的變化,了解腎血管受累程度；②避免加重腎臟負(fù)擔(dān)；

③更重要的是避免“低血容量”和“低灌注”

（過(guò)度控制性降壓！+限制輸液！）○維護(hù)肺功能：①了解肺實(shí)質(zhì)功能；②持續(xù)低流量給氧;

③更重要的是避免缺氧和二氧化碳蓄積（鎮(zhèn)靜和冬眠時(shí)！）○維護(hù)心功能：

①了解心包受累狀態(tài),評(píng)估心功能、有否心肌缺血與心律失?！钛芯勘砻?主動(dòng)脈夾層約有20％～25％病人為無(wú)癥狀型心肌缺血（啞型缺血）：ECG正常且無(wú)癥狀,而啞型缺血是主動(dòng)脈手術(shù)后心肌梗塞的重要預(yù)兆！☆國(guó)外大多數(shù)病人術(shù)前均作潘生丁一鉈非運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),以估計(jì)發(fā)生心肌梗塞的危險(xiǎn)性?。ㄅ松。B心肌灌注的敏感性為90％，特異性為93.8％）

②降低氧耗

③更重要的是避免心臟“低灌注”（過(guò)度控制性降壓?。┞樽砬霸L視和準(zhǔn)備的重點(diǎn)○維護(hù)腦功能：

①了解Wills基底動(dòng)脈環(huán)+椎動(dòng)脈和+大腦兩側(cè)側(cè)枝循環(huán)功能；與頸動(dòng)脈疾病有關(guān)的腦灌注異常→頸動(dòng)脈超聲,了解頸動(dòng)脈狹窄與否及程度!

②有無(wú)一過(guò)性腦缺血發(fā)作史和腦梗死“前兆”☆研究表明,下列表現(xiàn)為腦梗死“前兆”a.頭昏、突然無(wú)原因的劇烈頭痛、平衡或共濟(jì)失調(diào)b.突然的言語(yǔ)或理解障礙；c.單側(cè)或雙側(cè)視物模糊d.面部、四肢尤其是一側(cè)肢體的突然麻木和無(wú)力或行走困難③有缺血表現(xiàn)：使用冬眠+頭部冰枕

④更重要的是避免腦低灌流量、低灌注壓和血液濃縮！（過(guò)度控制性降壓?。?/p>

麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn)●血液制品的充分準(zhǔn)備:為搶救所需！為術(shù)中所備！

○濃縮紅細(xì)胞、血漿：推薦準(zhǔn)備人體血容量的1/2○新鮮冰凍血漿(FFP)：推薦準(zhǔn)備10-15ml／kg○血小板：推薦準(zhǔn)備5~10人份○冷沉淀：推薦準(zhǔn)備20~40單位☆循證醫(yī)學(xué)表明:血液量和成分準(zhǔn)備不足是早期該類病人麻醉手術(shù)死亡的重要原因！麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn)●麻醉前用藥：常用嗎啡+東莨菪堿●參與搶救●為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備！麻醉前訪視和準(zhǔn)備的重點(diǎn)◆麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容●誘導(dǎo)：根據(jù)病人狀況，常規(guī)誘導(dǎo)!○避免嗆咳

○避免高血壓，更應(yīng)避免血壓顯著波動(dòng)○避免氣管導(dǎo)管誤入食道內(nèi)●麻醉維持：

○平穩(wěn)+適當(dāng)麻醉深度+有效的循環(huán)穩(wěn)定+臟器灌注

●監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)監(jiān)測(cè)上肢和下肢動(dòng)脈血壓○預(yù)計(jì)術(shù)中阻斷降主動(dòng)脈近端同時(shí)阻斷左鎖骨下動(dòng)脈者實(shí)施右側(cè)橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)

○股動(dòng)脈或足背動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè):需觀察主動(dòng)脈真腔恢復(fù)程度；上下分別灌注者○中心靜脈壓監(jiān)測(cè)●管理：深低溫停循環(huán)和大量輸血●臟器保護(hù)麻醉誘導(dǎo)和維持主要內(nèi)容◆麻醉管理的重點(diǎn)

●靜脈開(kāi)放:為了及時(shí)輸注大量血液成分或液體！○開(kāi)放兩條中心靜脈或者一條中心靜脈+一條粗大的外周靜脈●麻醉維持:平穩(wěn)+適當(dāng)麻醉深度+有效的循環(huán)穩(wěn)定+臟器保護(hù)

○麻醉藥物：選擇對(duì)心血管功能抑制輕、不增加氧耗的藥物

☆研究表明:丙泊酚可減輕臟器缺血再灌注損傷;七氟烷能防治腦、心損傷！○液體管理:①避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注,保障組織灌注;②輸液過(guò)多引起的心肺負(fù)荷過(guò)重和組織水腫；③保證滿意的血容量和適宜的麻醉深度(對(duì)抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的損害，器官功能正常)

●深低溫停循環(huán)

○維持一定麻醉深度：常追加咪唑安定+芬太尼+肌松藥○頭部冰枕(誘導(dǎo)后至復(fù)溫中期)

○維持肺靜態(tài)膨脹狀態(tài)麻醉管理重點(diǎn)

●大量輸血的管理

○主動(dòng)脈夾層失血的特點(diǎn):①出血快（動(dòng)脈）;②出血量大（動(dòng)脈）;③時(shí)間長(zhǎng)

☆研究表明：快速、大量的出血→血液性缺氧和循環(huán)性缺氧,是患者多臟器損傷的重要病理生理基礎(chǔ)○失血的補(bǔ)充：

大量輸血治療期間要維持必要的血容量、血紅蛋白和凝血因子☆北美洲、歐洲的資料:體內(nèi)僅需30％的正常凝血因子即可維持正常的凝血功能！凝血因子、PLT的補(bǔ)充主要依靠輸注“新鮮”冰凍血漿（FFP）冷沉淀和PLT麻醉管理重點(diǎn)

○失血的補(bǔ)充量①FFP:取血離心后2h內(nèi)快速冰凍的血漿；含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子

☆研究表明：每單位(200ml)FFP可使成人增加約2％~3％的凝血因子，即如患者使用10~15ml／kg的FFP，就可以維持30％的凝血因子，達(dá)到正常凝血狀態(tài)

②濃縮血小板：每人份（單位）濃縮血小板可使血小板計(jì)數(shù)增加7.5~10×l09／L③冷沉淀：主要含有Ⅷ因子、XⅢ因子、vWF和纖維蛋白原☆歐洲臨床資料表明：1U冷沉淀約含250mg纖維蛋白原，使用20~30U冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏患者恢復(fù)到必要水平

麻醉管理重點(diǎn)

○大量輸血：一次輸血2500ml或24h內(nèi)輸血量≥5000ml☆研究表明：主動(dòng)脈夾層麻醉手術(shù)期間60%為大量輸血，其中80會(huì)發(fā)生凝血?。、倌☆愋停喊ㄏ男阅』蛳♂屝阅。笳邽?/3