討論式案例分析模式-精神分裂癥案例現(xiàn)病史：女性，49歲，已婚，家庭主婦。2年前無明顯誘因憑空聽見有人講她的壞話，認為周圍人議論、謀害自己。常自言自語，夜間睡眠差。病后2個月后就診，診斷為“精神分裂癥”，頭顱MRI檢查未見異常，門診服用喹硫平400mg/d，病情明顯改善，繼續(xù)治療半年后自行停藥。10天來患者又聲稱有人要謀害自己，丈夫和弟弟對自己也心懷歹意，夜不眠，晝夜與家人吵鬧，憑空謾罵臟話。據(jù)以上病史信息，患者可能存在哪些癥狀？現(xiàn)病史：女性，49歲，已婚，家庭主婦。2年前無明顯誘因憑空聽見有人講她的壞話，認為周圍人議論、謀害自己。常自言自語，夜間睡眠差。病后2個月后就診，診斷為“精神分裂癥”，頭顱MRI檢查未見異常，門診服用喹硫平400mg/d，病情明顯改善，繼續(xù)治療半年后自行停藥。10天來患者又聲稱有人要謀害自己，丈夫和弟弟對自己也心懷歹意，夜不眠，晝夜與家人吵鬧，憑空謾罵臟話。對患者的精神檢查的重點是什么？為什么？現(xiàn)病史：女性，49歲，已婚，家庭主婦。2年前無明顯誘因憑空聽見有人講她的壞話，認為周圍人議論、謀害自己。常自言自語，夜間睡眠差。病后2個月后就診，診斷為“精神分裂癥”，頭顱MRI檢查未見異常，門診服用喹硫平400mg/d，病情明顯改善，繼續(xù)治療半年后自行停藥。10天來患者又聲稱有人要謀害自己，丈夫和弟弟對自己也心懷歹意，夜不眠，晝夜與家人吵鬧，憑空謾罵臟話。還需要從哪些方面進一步了解病史，為什么？既往史：否認嚴重的軀體疾病；個人史：大專文化，家庭和睦，有一子大學畢業(yè)。家族史：陰性。精神檢查：意識清，定向力完整，被動接觸，敵意，認為周圍人都是迫害他的一伙人，醫(yī)生也被利用來監(jiān)視她，從電視、報紙上都能看到有關(guān)針對她和迫害她的信息。承認憑空聽到許多人的聲音，和周圍害她的人是一伙的，聲音說的事情不久就發(fā)生在自己身邊。聲音還議論自己正在做的事情，自己就反駁，和他們對罵。對聲音反感、恐懼，但不承認是病，認為是迫害她的一種高科技，同意服用藥物幫助睡眠。進一步了解病史：2年前服用奎硫平400mg/日，約2個月后病情即明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)操持家務(wù)，但性格似乎有些變化：原來開朗、愛交往，但此后不愿主動出門交往，總是猜疑、提防別人。近半年月經(jīng)明顯不規(guī)律，起病前曾幾次與兒子爭吵，因兒子堅持畢業(yè)后隨女友到外地工作。目前能否對患者做出診斷？診斷和鑒別診斷思路？進一步了解病史：2年前服用奎硫平400mg/日，約2個月后病情即明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)操持家務(wù)，但性格似乎有些變化：原來開朗、愛交往，但此后不愿主動出門交往，總是猜疑、提防別人。近半年月經(jīng)明顯不規(guī)律，起病前曾幾次與兒子爭吵，因兒子堅持畢業(yè)后隨女友到外地工作。家屬要求住院，患者卻不同意，認為這是家屬合伙陷害自己，作為門診醫(yī)生，你該如何處理？依據(jù)為何？進一步了解病史：2年前服用奎硫平400mg/日，約2個月后病情即明顯好轉(zhuǎn)，能繼續(xù)操持家務(wù)，但性格似乎有些變化：原來開朗、愛交往，但此后不愿主動出門交往，總是猜疑、提防別人。近半年月經(jīng)明顯不規(guī)律，起病前曾幾次與兒子爭吵，因兒子堅持畢業(yè)后隨女友到外地工作。該患者藥物治療的選擇以及其原因？

補充病史：門診給予喹硫平治療，一周內(nèi)逐步加量至600mg/d。病情繼續(xù)加重，失眠及行為紊亂明顯。兩周后復診精神檢查：接觸被動，由其丈夫及弟弟拉入診室，情緒極為緊張，可查出大量言語性幻聽，內(nèi)容如前，仍存在明顯被害妄想，且更多涉及家人，為此夜間不敢入睡，甚至徹夜不眠。如何評價患者當下的藥物治療效果？可能有哪些原因，以及如何調(diào)整策略？

補充病史：門診給予喹硫平治療，一周內(nèi)逐步加量至600mg/d。病情繼續(xù)加重，失眠及行為紊亂明顯。兩周后復診精神檢查：接觸被動，由其丈夫及弟弟拉入診室，情緒極為緊張，可查出大量言語性幻聽，內(nèi)容如前，仍存在明顯被害妄想，且更多涉及家人，為此夜間不敢入睡，甚至徹夜不眠。下一步如何處理？為什么？補充病史：調(diào)整喹硫平劑量為800mg/d（0-400mg-400mg），增加氯硝安定劑量為4mg/晚。繼續(xù)治療2周，病情無改善且惡化。每天只睡1小時，動輒發(fā)脾氣，摔東西。因擔心被毒害，已經(jīng)連續(xù)3天拒絕進食。仍然拒絕住院治療。針對這種情況，您考慮如何處理？為什么？補充病史：調(diào)整喹硫平劑量為800mg/d（0-400mg-400mg），增加氯硝安定劑量為4mg/晚。繼續(xù)治療2周，病情無改善且惡化。每天只睡1小時，動輒發(fā)脾氣，摔東西。因擔心被毒害，已經(jīng)連續(xù)3天拒絕進食。仍然拒絕住院治療。目前應(yīng)進行哪些軀體和化驗室檢查？為什么？補充病史：由患者丈夫決定非自愿住院治療。入院常規(guī)檢查多數(shù)結(jié)果正常，但血鉀、鈉略低。減量奎硫平至400mg/日，合并帕利哌酮緩釋片3mg/日，3天后加到6mg/日，并繼續(xù)合并氯硝安定4mg/日。約10天病情開始改善，無明顯藥物反應(yīng)。遂在1周內(nèi)減?？蚱剑瑩Q成帕利哌酮緩釋片9mg/d。此后患者病情持續(xù)改善，住院1個月，幻聽、妄想均消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有錐體外系副反應(yīng)。如何評價上述藥物治療方案及其療效？目前需要哪些調(diào)整？補充病史：由患者丈夫決定非自愿住院治療。入院常規(guī)檢查多數(shù)結(jié)果正常，但血鉀、鈉略低。減量奎硫平至400mg/日，合并帕利哌酮緩釋片3mg/日，3天后加到6mg/日，并繼續(xù)合并氯硝安定4mg/日。約10天病情開始改善，無明顯藥物反應(yīng)。遂在1周內(nèi)減?？蚱剑瑩Q成帕利哌酮緩釋片9mg/d。此后患者病情持續(xù)改善，住院1個月，幻聽、妄想均消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有錐體外系副反應(yīng)。如患者要求出院，你如何處理？與患者及其家屬就出院問題進行溝通的重點內(nèi)容有哪些？補充病史：由患者丈夫決定非自愿住院治療。入院常規(guī)檢查多數(shù)結(jié)果正常，但血鉀、鈉略低。減量奎硫平至400mg/日，合并帕利哌酮緩釋片3mg/日，3天后加到6mg/日，并繼續(xù)合并氯硝安定4mg/日。約10天病情開始改善，無明顯藥物反應(yīng)。遂在1周內(nèi)減停奎硫平，換成帕利哌酮緩釋片9mg/d。此后患者病情持續(xù)改善，住院1個月，幻聽、妄想均消失，睡眠好，但仍有猜疑，并有錐體外系副反應(yīng)。應(yīng)制定怎樣的維持治療方案？補充病史：減、停氯硝西泮，加苯海索4mg/日。錐體外系反應(yīng)明顯減輕，繼續(xù)住院2周后，以臨床痊愈出院。定期門診，堅持服用帕利哌酮緩釋片9mg/d，病情穩(wěn)定，操持家務(wù)，性格也逐漸開朗，恢復正常社交和業(yè)余愛好。出院后即停經(jīng)。半年后改服帕利哌酮緩釋片6mg/d，病情穩(wěn)定。如何評價兩次住院的藥物選擇和療效？對于關(guān)注患者的功能改善有何啟發(fā)？謝謝參與

關(guān)鍵討論點：1、幻聽和被害妄想在精神分裂癥的診斷中的價值？2、精神分裂癥的起病年齡和預后的關(guān)系？維持治療的重要性？參考信息：幻覺和妄想都是精神分裂癥的常見癥狀。持續(xù)存在的言語性幻聽和原發(fā)性妄想均具有診斷價值；起病年齡較晚有利于預后。維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。（《精神病學》人衛(wèi)第5版）關(guān)鍵討論點：1、如何確定幻聽的內(nèi)容和性質(zhì)以及妄想的性質(zhì)和種類？對診斷的價值。

2、危險性評估的意義？參考信息：幻聽分為爭論性幻聽和命令性幻聽。爭論性：幻聽內(nèi)容多半有爭論性，如兩個正因議論患者的好壞；或者評論性的，聲音不斷對患者的所作所為評頭論足。命令性：如在大夫檢查病人時詢問患者的姓名，聲音告訴患者“別說你的真名”?；颊呔碗S口編了一個假名妄想多見的是被害妄想和關(guān)系妄想。妄想有時表現(xiàn)為被動體驗，這往往是精神分裂癥的典型癥狀。（《精神病學》人衛(wèi)第5版）Crow認為急性期精神分裂癥以妄想和幻覺等這些陽性癥狀為主。（《指南》）風險性評估的目的是：1確定病人可能會出現(xiàn)的不良后果2確定可能會誘發(fā)病人出現(xiàn)危險行為的因素3確定可能會阻止病人出現(xiàn)危險行為的因素4確定哪些措施可以立即采?。ā毒癫W》人衛(wèi)第5版，書中為風險評估）關(guān)鍵討論點：1、社會功能的意義？參考信息：社會功能是一個精神科臨床和社區(qū)工作中廣泛使用的概念，目前認為它是一種精神癥狀的演繹，不僅與疾病的診斷、鑒別診斷有關(guān)，而且直接影響其療效和預后結(jié)局。國內(nèi)CCMD-2確定它是評定個體有無精神障礙及嚴重程度的標準之一。（期刊：陳志恩等，慢性住院精神分裂癥病人社會功能有關(guān)因素研究）關(guān)鍵討論點：1、晚發(fā)型患者最需要鑒別什么？2、依據(jù)的診斷標準？3、社會功能和病程的關(guān)系？參考信息：精神分裂癥第一次發(fā)作時即出現(xiàn)明顯的功能損害，隨著病情進展和反復發(fā)作，功能損害進行性加重。如果能夠得到及時有效的抗精神病治療，病情完全或者部分緩解，則社會功能也能夠恢復并長期維持在良好的水平關(guān)鍵討論點：《精神衛(wèi)生法》關(guān)于非自愿住院的規(guī)定？參考信息：第三十條精神障礙的住院治療實行自愿原則。診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當對其實施院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。第三十一條精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療。監(jiān)護人應(yīng)當對在家居住的患者做好看護管理。

第三十二條精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。依照前款規(guī)定要求再次診斷的，應(yīng)當自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向原醫(yī)療機構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出。承擔再次診斷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行再次診斷，并及時出具再次診斷結(jié)論。承擔再次診斷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當?shù)绞罩位颊叩尼t(yī)療機構(gòu)面見、詢問患者，該醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當予以配合。對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學定；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當公示經(jīng)公告的鑒定機構(gòu)名單和聯(lián)系方式。接受委托的鑒定機構(gòu)應(yīng)當指定本機構(gòu)具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進行鑒定，并及時出具鑒定報告。關(guān)鍵討論點：1、藥物選擇要考慮哪些因素？2、如何在治療決策中考慮患者的功能改善問題？參考信息：在選擇藥物時，要通過患者的疾病特征（首發(fā)/復發(fā)？急性期/緩解期？核心癥狀是什么？），軀體狀況（有無代謝問題？是否合并其他軀體病？），及患者職業(yè)或年齡特點（如過度鎮(zhèn)靜、性功能等）選擇對癥狀控制好、安全性高并且對其功能影響小的藥物。精神分裂癥急性期功能受損嚴重，且隨著病程進展功能水平逐漸下降。因此在治療早期即關(guān)注功能改善有助于將功能維持在較高水平癥狀與功能是既相關(guān)又獨立的因素。美國APA指南和中國精神分裂癥防治指南已將癥狀控制和功能改善作為獨立的治療目標提出。其他的影響功能改善因素還包括神經(jīng)認知水平、藥物不良反應(yīng)以及患者滿意程度，因此我們在選擇藥物的時候應(yīng)綜合考慮，不能夠只考慮對癥狀的改善。專題討論：晚發(fā)精神分裂癥臨床特點，預后以及風險因素參考信息：臨床癥狀：以被害、嫉妒妄想較多,并伴有幻聽、幻視、情緒焦慮、抑郁及自傷行為者亦較多,伴發(fā)軀體疾患及治療副反應(yīng)較多;晚發(fā)性病例伴發(fā)軀體疾患較多,易發(fā)生藥物副反應(yīng),故治療時應(yīng)加注意,選擇抗精神病藥時,一般以選擇奮乃靜、舒必利等副反應(yīng)相對較小的藥物為宜,劑量不宜過大,加量不宜過快,且盡量避免合并用藥。治療中應(yīng)在臨床和實