吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

張鴻雁2016.8.11癌癥疼痛的評估與篩查“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會議上學(xué)者提出背景“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建活動2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于印發(fā)《癌痛規(guī)范化治療示范病房標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》的通知主辦：衛(wèi)生部醫(yī)政司承辦：中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專業(yè)委員會

（CSCO）協(xié)辦：萌蒂（中國）制藥有限公司背景

項(xiàng)目意義

提高癌痛規(guī)范化治療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全科普宣教癌痛知識人才培訓(xùn):?？漆t(yī)生、?？谱o(hù)士推動腫瘤姑息與支持治療創(chuàng)建學(xué)科品牌背景4

疼痛的定義1

癌痛的評估2

癌痛的治療和護(hù)理34目錄溫馴暴躁堅(jiān)強(qiáng)懦弱優(yōu)雅歇斯底里定義疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答，是軀體和心理的共同體驗(yàn)。

何為疼痛？原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等轉(zhuǎn)移癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥癥狀有關(guān)6%與癌癥無關(guān)7.2%衰弱、臥床不起、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會－心理因素癌痛對癌癥患者的影響一種精神和生理上的折磨得不到有效控制：加速腫瘤的發(fā)展影響睡眠食欲下降免疫力下降慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一影響評估（一）癌痛的評估原則以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄不能依賴醫(yī)護(hù)人員的主觀判斷結(jié)合患者的行為表情和生命體征的改變來判斷疼痛強(qiáng)度通過體檢評估（二）癌痛評估的重要性疼痛評估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列入五大生命指征之一

呼吸、血壓、脈搏、體溫、無痛狀態(tài)已將疼痛評估表列入體溫單，每天常規(guī)評估評估（三）癌痛評估的內(nèi)容疼痛強(qiáng)度疼痛的一般情況及心理情緒變化患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度目前治療對癌痛的緩解程度社會、家庭支持系統(tǒng)評估患者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度患者報(bào)告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況遵醫(yī)囑用藥不遵醫(yī)囑用藥54%46%評估評估評估社會、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用家屬及親友在癌癥痛控制中起著重要作用：

–提醒患者按時服止疼藥–記錄患者疼痛變化和緩解情況–向醫(yī)護(hù)人員提供信息–提供情感支持

評估（四）癌痛評估的方法根據(jù)患者的病情、神志、年齡、理解能力不同，選擇不同的評估方法。評估無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度--數(shù)字分析法NRS輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位0

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評估--Wong-Baker面部表情量表7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評估

無痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛0264810評估（五）正確記錄癌痛評估單的意義了解基礎(chǔ)疼痛的強(qiáng)度了解爆發(fā)痛的次數(shù)，要<3次/天了解疼痛緩解的情況癌痛評估單便秘惡心嘔吐嗜睡眩暈?zāi)蜾罅艉粑种浦委焀HO三階梯鎮(zhèn)痛方案疼痛消失重度非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物中度輕度WHO三階梯止痛原則：口服、按時、按階梯、個體化和注意具體細(xì)節(jié)0-3撲熱息痛非甾體類抗炎藥4-67-10強(qiáng)痛定曲馬多氨酚羥考酮嗎啡羥考酮芬太尼NRS>4或出現(xiàn)疼痛急癥口服（60分鐘達(dá)峰作用）未使用阿片類藥物口服即釋5-15mg或等效藥物

60分鐘后評估如疼痛未緩解或加重----劑量增加50%-100%---2-3個劑量周期后療效不佳考慮靜脈滴定或重新評估；如NRS降至4-6級---重復(fù)相同劑量---60分鐘再評估；如NRS降至0-3級---按需給當(dāng)前有效劑量；2-3小時再評估確定有效劑量計(jì)算24小時總量轉(zhuǎn)換成長效藥物；解救量為24小時總量的10%-20%腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南--2008,NCCN在使用阿片類藥物給前24小時總量的10%-20%用藥劑量及調(diào)整(定量\解救\加量)治療疼痛得以控制的標(biāo)準(zhǔn)NRS評分基礎(chǔ)疼痛在3級及以下24小時爆發(fā)痛次數(shù)少于3次/24小時內(nèi)爆發(fā)痛需要使用藥物解救的次數(shù)少于3次.需要加量的情況:基礎(chǔ)痛NRS<3級,作用時間縮短基礎(chǔ)痛NRS>3級爆發(fā)痛次數(shù)>3次/24小時治療忍痛不說、拒絕用藥、延遲服藥、自行減量、自行停藥、拒絕加量、要求針劑的現(xiàn)象普遍存在，導(dǎo)致疼痛控制不良？現(xiàn)狀嗎啡

成癮？副反應(yīng)？怎么辦？現(xiàn)在吃以后會不會不管用了治原發(fā)病要緊，再疼都可以忍受護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會疼，忍痛是美德。正確理解：無痛是人的基本權(quán)力。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。選擇理想的藥物并正確地使用，80％以上的疼痛患者都可以無痛。護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：不管疼痛的強(qiáng)度，一律從第一階梯開始用藥。正確的理解：疼痛評估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：癌痛強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。護(hù)理--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒有必要達(dá)到無痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無痛。所以醫(yī)生需要不斷地對疼痛進(jìn)行評估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理正確理解：按時給藥是一條不容違反的原則。誤區(qū)五：疼的時候給藥，不疼的時候不用給藥。

PatientToxiclevelAnalgesiaPain--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類藥物，使用時劑量要有限度。正確理解：只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度（中、重度），越早使用，阿片類藥物的劑量就越低，而且耐藥的時間會越長；若將阿片類藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。阿片類藥物的無極量限制：口服嗎啡的最大劑量:國外3500mg,國內(nèi)2100mg--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理誤區(qū)七：阿片類藥物的副反應(yīng)大，用起來很麻煩正確理解：副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時的、可耐受的，積極的預(yù)防是可以避免或減輕的呼吸抑制僅發(fā)生在過量用藥非阿片類止痛藥物也有不良反應(yīng)--癌痛護(hù)理工作中的誤區(qū)護(hù)理誤區(qū)八：使用非阿片類藥物會更安全正確理解：長期使用非甾體抗炎藥對胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類藥物可以長期使用，無器官毒性，無封頂效應(yīng)。護(hù)理--指導(dǎo)患者正確用藥（途徑）直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門或直腸疾患，以及腹瀉，老年