一例肺部感染并呼吸衰竭病人的護理查房主查科室：呼吸內(nèi)科主查學生：指導老師：查房流程查房目的病史介紹護理診斷及問題護理措施護理評價課后提問查房目的學習肺部感染并呼吸衰竭的相關知識了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關護理討論疾病護理措施是否全面，得當病史介紹基本資料床號：A1934姓名：黃文英性別：女年齡：72歲診斷：肺部感染并呼吸衰竭簡要病史患者因“反復咳嗽、胸悶、氣促1月”，于2013-02-02入院。患者既往有“COPD、TB”病史多年，未規(guī)律治療；于1月前受涼后開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰（中量白色粘液樣痰），較易咳出，無咯血、血絲痰，伴活動后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，于當?shù)卦\所治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，咳嗽咳痰增多，咳較多黃白色粘痰，胸悶氣促進行性加重，無畏寒發(fā)熱，于揭陽市人民醫(yī)院就診，查胸部CT提示“肺部感染”，先后予“西林、頭孢曲松”等抗感染治療后，癥狀仍未見明顯改善，胸悶氣促明顯，痰粘不易咳出，精神疲倦，生化提示血鈉130mmol/L。復查胸部CT可見雙肺炎性病灶稍增多，遂轉(zhuǎn)至我院治療。現(xiàn)患者擬診“肺部感染并呼衰”，為進一步診治收入我科。入院查體T：36.7℃，R：24次/分，BP:134/75mmHg，SpO2：90％。體格檢查：患者神志清，精神疲，發(fā)音清晰，胃納差，呼吸較促，雙肺呼吸音粗，可聞及較多哮鳴音及少許濕羅音，心律齊，未聞及雜音，腹軟，2天前已留置尿管，尿管在位通暢，尿色清，尿量尚可，大便秘結(jié)，雙下肢無明顯浮腫。實驗室檢查入院后查血常規(guī)：HGB：109g/L急診生化：K+：2.77mmol/L，Na+：126.5mmol/L血氣分析：PaCO2:11.6KPa（4.7-6）PaO2:9.3KPa(10.7-14.7)輔助檢查02-02外院胸部CT閱片可見右上肺纖維增殖及鈣化病灶，局部毀損，右側(cè)支氣管局端性狹窄，雙肺可見散在炎性滲出病灶。心電圖：竇性心律頻發(fā)性房性早搏完全性左束支傳導阻滯入院診斷肺部感染并呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺結(jié)核低鈉血癥治療措施病情演變及患者入院后予吸氧（低流量）積極抗感染靜脈補鉀補鈉，糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰護胃制酸利尿等對癥支持治療。2013-02-0422:10患者精神疲，氣促明顯，出汗多，四肢濕冷，急查血氣分析提示：二型呼衰。于床邊行纖支鏡引導下經(jīng)鼻氣管插管術，接呼吸機輔助通氣，SIMV+PS模式，供氧濃度100%。同時纖支鏡下見各級支氣管粘膜紅腫，見黃綠色粘痰，予一一洗凈并送痰培養(yǎng)，并予“沐舒坦+丁胺卡那”氣道灌洗。術畢患者各項生命體征穩(wěn)定，逐步降低給氧濃度至60﹪?；颊逽pO298﹪以上，氣促明顯改善。復查血氣分析：PCO2：6.1KPa（4.7-6）PO2：13.5KPa（10.7-14.7）復查急診生化示：K+：mmol/LNa+：mmol/L02-07病人經(jīng)鼻氣管導管在鼻腔處刻度為26cm，吸痰管伸入不暢，病人呼吸無明顯困難，指尖血氧飽和度100％，但呼吸機提示氣道壓力較高，雙肺少量羅音，為了解氣道情況，評估有否氣管導管阻塞及管端位置，行床邊纖支鏡檢查吸痰法，氣管導管內(nèi)可見數(shù)處痰痂阻塞，予逐一吸凈，氣管及雙側(cè)支氣管內(nèi)大量黃白稀痰，予逐一吸凈，并應用丁胺卡那及沐舒坦灌洗。2013-02-17患者生命體征穩(wěn)定12：:00吸痰后予試脫機，改經(jīng)鼻氣管插管內(nèi)吸氧，患者SpO295-98﹪17:20患者氣促明顯，心電監(jiān)護示：HR172-180次/分，為室上行心動過速。與利多卡因、可達龍控制心律，重接呼吸機輔助通氣P-CMV模式，給氧濃度50%。目前患者病情穩(wěn)定，但未脫離危險期?；颊呱裰厩逍眩院粑鼨C輔助通氣，P-CMV模式，給氧濃度50%，心電監(jiān)護示：竇性心律頻發(fā)房性早搏。痰液白粘，量多。目前留置胃管及尿管各一根，胃管在位通暢，每日予鼻飼流質(zhì)飲食；尿管在位通暢，尿色清，記24h尿量。護理問題及診斷清理呼吸道無效與肺部感染所致痰液增多、人工氣道有關氣體交換受損與肺部感染、肺泡通氣量不足有關營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與疾病消耗、人工氣道有關有皮膚完整性受損的危險與長期臥床有感染的危險

焦慮與呼吸困難、氣管插管和對預后的不確定有關語言溝通障礙與氣管插管有關潛在并發(fā)癥：感染性休克一、清理呼吸道無效護理目標：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪，定時開窗通風。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應。滴注喘定時應注意滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應。7.做好口腔護理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時排出二、氣體交換受損護理目標：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機。2.選擇合適的呼吸機模式及參數(shù)3.嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效咳痰。5監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者疾病未加重，各項生命體征穩(wěn)定。三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管,做好留置胃管的相關護理①鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質(zhì)飲食為主，每次鼻飼量不超過200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40℃，由護士定時定量鼻飼管內(nèi)注入。