護(hù)理不良事件案例分析及風(fēng)險防范

新生兒科

據(jù)文獻(xiàn)報道，發(fā)達(dá)國家住院病人發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致病人死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致病人永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是可以預(yù)防的。國內(nèi)外現(xiàn)狀國內(nèi)外現(xiàn)狀目前我國醫(yī)療風(fēng)險、病人不安全的因素在不斷增加，已經(jīng)引起了社會的普遍關(guān)注。調(diào)查顯示，在醫(yī)療不安全問題上，護(hù)理不良事件占40%。護(hù)理工作與病人安全息息相關(guān)。

近年來，病人安全問題已成為醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點，病人安全是全世界醫(yī)院共同面對的問題，受到各國政府及世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。病人安全的重要性

安全是病人基本需要之一，是優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基本要求，更是護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和管理的核心目標(biāo)。何謂護(hù)理不良事件？

是指在護(hù)理過程中發(fā)生的對患者不安全的、增加痛苦和負(fù)擔(dān)的事件；護(hù)士不希望發(fā)生的、未預(yù)計到的事件；可能引發(fā)糾紛，造成事故的事件。護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因查對制度不嚴(yán)不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑藥品管理混亂不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士消極倦怠心理護(hù)理不良事件分類不可預(yù)防的

正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷可預(yù)防的護(hù)理過程中由于未能防范的差錯或設(shè)備故障造成的損傷按不良事件發(fā)生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為4類，分別為：無損害、輕度損害、中度損害、重度損害。CompanyLogo跌倒墜床壓瘡管路滑脫藥液外滲標(biāo)本錯誤針刺傷燙傷給藥錯誤治療不及時皮膚損傷常見不良事件給藥差錯的現(xiàn)狀在國內(nèi)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥物治療失誤占護(hù)理差錯的78％。給藥差錯中有27.3％未及時上報。有的護(hù)士認(rèn)為發(fā)生的事件如果沒有給患者帶來傷害，或是沒有導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，沒有嚴(yán)重到需要去報告。例如，護(hù)士發(fā)現(xiàn)給藥忘記或遺漏了，之后再給予，他們認(rèn)為錯誤已被彌補，不是差錯了，靜脈給藥速度過快、過慢，護(hù)士認(rèn)為不值得報告。事件1:

一病人輸液后，護(hù)士忘記松止血帶，造成病人截肢，最后死亡。原因是護(hù)士沒有按操作流程去做。事件2：

病人從ICU轉(zhuǎn)出時帶胰島素泵未交待，內(nèi)分泌科又給予常規(guī)胰島素治療，病人出現(xiàn)低血糖導(dǎo)致植物人。事件3：

患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。事件4：

一位甲狀腺術(shù)后的病人，感覺憋悶，醫(yī)生吩咐護(hù)士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護(hù)士承擔(dān)所有的責(zé)任。事件5

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2010年6月29日上午，常州一家醫(yī)院一名護(hù)士在給病人掛生理鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。事件6：

2009年5月北京海淀區(qū)一20歲青年從移植艙內(nèi)走出自殺。醫(yī)院給予賠償，理由是護(hù)士未及時發(fā)現(xiàn)心理變化，未給予指導(dǎo)，從移植艙內(nèi)出走未及時發(fā)現(xiàn)。事件7：

醫(yī)院停電后，護(hù)士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后嬰兒被烤死。原因是護(hù)士交班內(nèi)容不全不細(xì)。事件8:

一位實習(xí)護(hù)士為病人換錯液體，病人提出疑問時，護(hù)生未查對，即告訴病人液體是臨時加的。液體快輸完時，家屬發(fā)現(xiàn)袋上姓名不對，詢問護(hù)士，帶教老師才發(fā)現(xiàn)接錯液體。護(hù)理不良事件的危害

☆增加病人痛苦

☆增加病人費用

☆影響醫(yī)院效率

☆影響醫(yī)院信譽

護(hù)理不良事件發(fā)生機(jī)率對于護(hù)理人員可能很小，但對于發(fā)生的病人將是100%！

航空領(lǐng)域的“海恩法則”＊每起事故背后有29起隱患＊每起隱患背后有300個征兆護(hù)理不良事件發(fā)生特點分析不良事件相關(guān)護(hù)士46.27％的護(hù)齡在5年以內(nèi)，且資歷也較低（52.54％職稱為護(hù)士）護(hù)士的評估和溝通能力會直接影響患者整體護(hù)理質(zhì)量。在臨床實踐中，護(hù)士評估不全面，遺漏一些有價值的護(hù)理資料，形成護(hù)理安全隱患。溝通不良也已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。護(hù)理不良事件發(fā)生特點分析大部分護(hù)理不良事件的發(fā)生是護(hù)士違反了操作常規(guī)和三查八對制度。帶教老師未真正做到放手不放眼，帶教不到位，平時對實習(xí)生考核不夠。實習(xí)生工作被動性太強(qiáng)，缺乏主動意識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和三查八對制度。原因分析1查對制度不嚴(yán)2不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑3藥品管理混亂4不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程5不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏經(jīng)驗預(yù)防措施1嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌原則2加強(qiáng)各種藥品管理3密切觀察病情變化4做好健康教育5嚴(yán)格執(zhí)行不良事件報告制度6提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)如何進(jìn)行風(fēng)險防范？防范措施有護(hù)理風(fēng)險防范制度及措施，對護(hù)理質(zhì)量定期進(jìn)行分析及改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查八對制度。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級制度。加強(qiáng)各種藥品管理。定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備。各項護(hù)理措施實施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。防范措施定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火