特種設(shè)備使用變更申請(qǐng)表及臺(tái)賬月日章登記機(jī)構(gòu)意見(jiàn)經(jīng)辦人:年月日注:多臺(tái)設(shè)備可另加附頁(yè):..特種設(shè)備定期檢驗(yàn)申請(qǐng)表:我單位臺(tái)在用特種設(shè)備的檢驗(yàn)有效期將于年月日屆滿(mǎn),依據(jù)《特種設(shè)備平安法》第四十條的規(guī)定,現(xiàn)申報(bào)進(jìn)行定期檢驗(yàn)。

特種設(shè)備定期檢驗(yàn)方案明細(xì)表共頁(yè)序單位內(nèi)部設(shè)備名稱(chēng)注冊(cè)代碼檢驗(yàn)有效期方案檢驗(yàn)日期號(hào)編號(hào)填報(bào)人:聯(lián)系電話(huà)::..單位地址:郵政編碼:公章年月日特種設(shè)備平安管理臺(tái)賬單位名稱(chēng):地址:平安管理部門(mén):平安管理人員:特種設(shè)備:鍋爐臺(tái),壓力容器個(gè),場(chǎng)廠內(nèi)專(zhuān)用機(jī)動(dòng)車(chē)輛輛,起重機(jī)械臺(tái),電梯臺(tái),壓力管道個(gè)單元、條、。

單位制造使檢驗(yàn)日期平安管序設(shè)備注冊(cè)使用證編設(shè)備名用設(shè)備出廠編檢驗(yàn)單理檔案號(hào)代碼號(hào)稱(chēng)型號(hào)內(nèi)部單位狀地點(diǎn)號(hào)位下次檢號(hào)編號(hào)名稱(chēng)態(tài)驗(yàn)日期人員填表人:_______填表時(shí)間:__________共頁(yè),第頁(yè)特種設(shè)備作業(yè)人員管理臺(tái)賬單位名稱(chēng):平安管理部門(mén):平安管理人員:.序號(hào)姓名性別身份證號(hào)所在車(chē)間資格證號(hào)持證項(xiàng)目有效期復(fù)審記錄:..填表人:_______填表時(shí)間:__________共頁(yè),第頁(yè)平安閥管理臺(tái)賬單位名稱(chēng):平安管理部門(mén):平安管理人員:.制造出廠規(guī)格公稱(chēng)安裝整定校驗(yàn)校驗(yàn)校驗(yàn)使用安裝位置最下次校驗(yàn)序號(hào)名稱(chēng)高工作壓力日期單位編號(hào)型號(hào)壓力位置壓力單位日期報(bào)告編號(hào)狀態(tài)填表人:______填表時(shí)間:__________共頁(yè),第頁(yè)特種設(shè)備平安技術(shù)檔案單位名稱(chēng)::..設(shè)備名稱(chēng):設(shè)備型號(hào):注冊(cè)代碼:檔案建立日期:歸檔號(hào):建檔人:名目序號(hào)文件名稱(chēng)頁(yè)碼1隨機(jī)資料由設(shè)備制造方和安裝方供應(yīng)2特種設(shè)備注冊(cè)登記表和使用證料質(zhì)監(jiān)局辦理3特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄附表14檢驗(yàn)合格報(bào)告特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所出具5日常使用狀況記錄企業(yè)依據(jù)設(shè)備狀況自行制定平安附件包括特種設(shè)備上的平安閥、壓力表、電梯6限速器、力矩限制器等定期檢驗(yàn)記錄附表27平安附件校驗(yàn)、檢驗(yàn)報(bào)告保養(yǎng)修理記錄附表3,電梯的日常維保記錄由維保8:..單位供應(yīng),使用單位保存維保記錄9設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄附表4特種設(shè)備定期檢驗(yàn)記錄設(shè)備名使用證單位內(nèi)設(shè)備注冊(cè)代碼稱(chēng)型出廠編號(hào)投用日期安裝地址使用狀態(tài)編號(hào)部編號(hào)號(hào)定期檢驗(yàn)記錄檢驗(yàn)日期下次檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)狀況記錄檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)員備注:..:平安附件定期檢驗(yàn)記錄所屬特種設(shè)備名稱(chēng)所屬特種設(shè)平安附件名稱(chēng)型號(hào)出廠編號(hào)平安附件安裝位置使用狀態(tài)型號(hào)備出廠編號(hào)定期檢驗(yàn)記錄下次檢檢校驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)狀況記錄檢驗(yàn)結(jié)論檢驗(yàn)單位檢驗(yàn)員備注驗(yàn)日期編號(hào):..:特種設(shè)備保養(yǎng)修理記錄設(shè)備名稱(chēng)型號(hào):所在地點(diǎn):保養(yǎng)日期保養(yǎng)修理內(nèi)容修理單位修理人員設(shè)備管理人員:..:特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄設(shè)備名單位使用證出廠投用使用狀設(shè)備注冊(cè)代碼稱(chēng)型內(nèi)部安裝地址編號(hào)編號(hào)日期態(tài)號(hào)編號(hào)日期故障事故記錄記錄人備注:..特種設(shè)備自行檢查表單位名稱(chēng)特種設(shè)備平安自行檢查表月份:..平安檢查時(shí)間:年月日——月日存在問(wèn)題序檢查項(xiàng)檢查記錄可另附號(hào)目頁(yè)使用登在用設(shè)備數(shù)量臺(tái),已辦理使用登記1記臺(tái),未登記設(shè)備臺(tái)。

定期檢在檢驗(yàn)有效期內(nèi)數(shù)量臺(tái),超期未檢數(shù)量2驗(yàn)臺(tái)作業(yè)人持證人員是否滿(mǎn)意要求:□是□否;未持證上崗3員人數(shù)人平安教是否定期對(duì)本單位職工進(jìn)行平安培訓(xùn)教育:□是4育□否平安管理機(jī)構(gòu)是:。

管理機(jī)5構(gòu)及人平安管理人員:專(zhuān)職人,兼職人。

持證員人。

是否逐臺(tái)建檔:□是□否;是否專(zhuān)人管理:□平安技6術(shù)檔案是□否;狀況檔案是否完善:□是□否維護(hù)?！醢匆?guī)定維護(hù)保養(yǎng)□未按規(guī)定維護(hù)保養(yǎng)7養(yǎng)平安管平安管理制度是否建立:□已制定□未制定;是8理責(zé)任否建立特種設(shè)備使用平安管理責(zé)任體系和崗位平安制度責(zé)任制:□是□否操作規(guī)特種設(shè)備操作規(guī)程是否上墻懸掛:□是□否,9程應(yīng)急預(yù)是否編制了可行的應(yīng)急預(yù)案:□是□否;救援裝10案及演備是否齊全:□齊全□不齊全;是否進(jìn)行救援演練練并有記錄:□是□否平安附是否能夠平安使用:□是□否;鍋爐壓力容器安件及平安閥、壓力表等是否有有效的檢定證書(shū)或標(biāo)記:□11全愛(ài)護(hù)是□否;相關(guān)愛(ài)護(hù)裝置和報(bào)警裝置良好:□是:..裝置□否。

設(shè)備運(yùn)行水位、壓力、溫度、載荷是否在許可現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)12范圍內(nèi):□是□否;是否準(zhǔn)時(shí)真是填寫(xiě)運(yùn)行記行錄:□是□否。

對(duì)設(shè)備定期檢驗(yàn)、自行檢查、操作保養(yǎng)中發(fā)覺(jué)的問(wèn)隱患治題以及政府有關(guān)部門(mén)檢查中提出的問(wèn)題是否全部按13理規(guī)定完成了整改:□是□否。

其他檢14查狀況說(shuō)明發(fā)覺(jué)問(wèn)題的整改方案和措施可附材料特種設(shè)備平安管理檢查人員簽名:負(fù)責(zé)人簽名::..特種設(shè)備隱患管理臺(tái)賬單位名稱(chēng):平安管理部門(mén):平安管理人員:登記整改措施及整改確認(rèn)人序號(hào)隱患名稱(chēng)及描述來(lái)源處理狀況備注時(shí)間整改時(shí)限責(zé)任人時(shí)間特種設(shè)備運(yùn)行故障和事故記錄單位名稱(chēng):管理部門(mén):設(shè)備名稱(chēng)內(nèi)部編