腎上腺相關(guān)高血壓診治

概述

高血壓病是世界上歷史悠久、流行最廣、危害最重、而隱蔽最深一種心血管疾病。在我國(guó)和世界大部分地區(qū)都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，是目前造成人類心腦血管疾病死亡主要原因之一。2020/11/142高血壓定義指以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)臨床綜合征原發(fā)性高血壓（高血壓病）90%-95%繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）5%-10%2020/11/143

高血壓水平分類和定義血壓分類SBP(mmHg)收縮壓DBP(mmHg)舒張壓正常血壓<120和<90正常高值血壓120-139和（或）80-90高血壓≥140和（或）≥901級(jí)(輕度)140-159和（或）90-992級(jí)(中度)160-179和（或）100-1093級(jí)(重度)≥180和（或）≥110單純收縮期高血壓≥140和<902020/11/144高血壓危險(xiǎn)因素2020/11/145高血壓危害2020/11/146常見(jiàn)繼發(fā)性高血壓1、腎實(shí)質(zhì)性高血壓

2、腎血管性高血壓

3、嗜鉻細(xì)胞瘤

4、原發(fā)性醛固酮增多癥

5、皮質(zhì)醇增多癥（Cushing綜合征）

6、主動(dòng)脈狹窄

7、睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）

8、多囊卵巢綜合征（PCOS）

9、大動(dòng)脈炎性高血壓

10、藥物誘發(fā)高血壓2020/11/147腎上腺及高血壓疾病皮質(zhì)醇增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥先天性腎上腺皮質(zhì)增生2020/11/148腎上腺組織學(xué)一、解剖：腎上腺左右各一，分別位于左右腎上方、脊柱兩旁，相當(dāng)于第一腰椎水平。左腎上腺呈半月形，右腎上腺為三角形。每一腎上腺長(zhǎng)4~6cm、寬2~3cm、厚0.3~0.6cm、重4~6g。2020/11/149腎上腺位置2020/11/1410正常腎上腺2020/11/14112020/11/14122020/11/1413組織結(jié)構(gòu)皮質(zhì)（占90%）：由外→內(nèi)球狀帶：鹽皮質(zhì)激素束狀帶：糖皮質(zhì)激素網(wǎng)狀帶：性激素（脫氫表雄酮，雄烯二酮）髓質(zhì)（占10%）：分泌兒茶酚胺。人主要為腎上腺素（85%）2020/11/14142020/11/1415鹽、糖皮質(zhì)激素2020/11/1416鹽、糖皮質(zhì)激素1.鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoid)是由腎上腺皮質(zhì)球狀帶細(xì)胞分泌類固醇激素，主要生理作用是維持人體內(nèi)水和電解質(zhì)平衡；鹽皮質(zhì)激素主要生理作用是促進(jìn)腎小管重吸收鈉而保留水，并排泄鉀。它及下丘腦分泌抗利尿激素相互協(xié)調(diào)，共同維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。鹽皮質(zhì)激素保鈉排鉀作用也表現(xiàn)在唾液腺、汗腺及胃腸道。在天然皮質(zhì)激素中，醛固酮是作用最強(qiáng)一種鹽皮質(zhì)激素。其理鹽作用是等量糖皮質(zhì)激素(皮質(zhì)醇)500倍。2、糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCS）又名“腎上腺皮質(zhì)激素”是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)生物合成和代謝作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝活性最早為人們所認(rèn)識(shí)，網(wǎng)站資料\鹽皮質(zhì)激素_百度百科.htm網(wǎng)站資料\糖皮質(zhì)激素_百度百科.htm網(wǎng)站資料\性激素_百度百科.htm2020/11/1417正常CT影像表現(xiàn)位置

右側(cè)：右腎上極上方，下腔靜脈后方，肝內(nèi)緣及膈肌腳之間左側(cè)：腎上極前方偏內(nèi)側(cè)，前方為胰腺體尾，內(nèi)側(cè)為膈肌腳和腹主動(dòng)脈形態(tài)

右側(cè)：逗號(hào)狀、線條形或人字形左側(cè)：倒Y字形、V字形、三角形邊緣平直或稍有內(nèi)凹分布

頭部、分歧部、內(nèi)側(cè)枝、外側(cè)枝大小

側(cè)枝厚度小于10mm；面積小于150mm2密度

軟組織密度，類似腎臟；+C均一強(qiáng)化，不能辨別皮髓質(zhì)2020/11/1418位置、形態(tài)、密度、大小，注意假性病變正常腎上腺CT表現(xiàn)2020/11/1419

正常腎上腺CT表現(xiàn)

平掃

增強(qiáng)2020/11/1420位置、形態(tài)、密度、大小，注意假性病變腎上腺正常MRI表現(xiàn)2020/11/1421腎上腺基本病變CT分析異常腎上腺CT表現(xiàn)包括腎上腺腫塊、腎上腺增生和腎上腺變小腎上腺腫塊密度、大小、形態(tài)及強(qiáng)化表現(xiàn)及病變類型相關(guān)水樣密度類圓形腫塊見(jiàn)于含液腎上腺囊腫，也可為脂類含量豐富腎上腺腺瘤如Conn腺瘤，不同點(diǎn)在于前者不發(fā)生強(qiáng)化均一軟組織密度腫塊并發(fā)生不程度均勻強(qiáng)化，可為腎上腺腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤或轉(zhuǎn)移瘤，后者常為雙側(cè)性密度不均勻內(nèi)有脂肪性低密度灶腫塊，是腎上腺髓脂瘤特征性表現(xiàn)較大軟組織密度腫塊，中心有不規(guī)則壞死、囊變所致低密度灶，不均一強(qiáng)化，可為嗜鉻細(xì)胞瘤，可為腎上腺皮質(zhì)癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，雙側(cè)者還見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤或腎上腺結(jié)核（干酪化期）外傷后腎上腺高密度腫塊，隨訪檢查腫塊變小且密度減低，代表腎上腺出血，且多見(jiàn)于右側(cè)2020/11/1422腎上腺腫塊MRI分析腎上腺腫塊大小、形態(tài)和信號(hào)強(qiáng)度及增強(qiáng)表現(xiàn)可反映出腫塊組織特征，因此可推斷其性質(zhì)及尿液信號(hào)強(qiáng)度相似長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2腫塊，呈類圓形，增強(qiáng)檢查無(wú)強(qiáng)化，見(jiàn)于腎上腺囊腫T1WI和T2WI均及肝實(shí)質(zhì)信號(hào)相似類圓形腫塊，可為腎上腺功能性或非功能性腺瘤，也可為腎上腺轉(zhuǎn)移癌，但腺瘤在梯度回波反相位像上信號(hào)強(qiáng)度明顯下降，具有特征，而轉(zhuǎn)移瘤此種信號(hào)下降表現(xiàn)且常為雙側(cè)性腫塊腎上腺不均質(zhì)腫塊，內(nèi)含可為脂肪抑制序列所抑制高信號(hào)灶即脂肪組織，是腎上腺髓脂瘤特征腎上腺大類圓或分葉狀腫塊，信號(hào)不均勻，內(nèi)有水樣或出血性信號(hào)灶，并不均一強(qiáng)化，可為嗜鉻細(xì)胞瘤，也可見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)癌或神經(jīng)母細(xì)胞瘤，其中嗜鉻細(xì)胞瘤實(shí)體部分由于富含水分和血竇而于T2WI呈高信號(hào)2020/11/1423腎上腺腺瘤CTcushing腺瘤conn腺瘤無(wú)功能腺瘤大小2-3cm小于2cm3-5cm密度類似腎臟或稍低水樣低密度10-17HU類似腎臟或稍低增強(qiáng)迅速增強(qiáng)，快速廓清3min后相對(duì)廓清率35%；5min后相對(duì)廓清率40%同側(cè)腎上腺殘部及對(duì)側(cè)腎上腺萎縮無(wú)萎縮無(wú)萎縮臨床表現(xiàn)庫(kù)欣綜合癥conn綜合癥多無(wú)癥狀2020/11/1424皮質(zhì)醇增多癥

2020/11/1425一、概述

1912年由HarveryCushing（哈維·庫(kù)欣）首先報(bào)道，是由多種病因引起以高皮質(zhì)醇為特征臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外觀、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病、骨質(zhì)疏松等。網(wǎng)站資料\庫(kù)欣綜合征_百度百科.htm2020/11/14262020/11/1427庫(kù)欣綜合征2020/11/1428二、病因1（一）ACTH依賴性Cushing綜合征促腎上腺皮質(zhì)激素

1、Cushing?。捍贵w分泌ACTH過(guò)多＋腎上腺皮質(zhì)增生。占65-75%⑴垂體ACTH腺瘤：最多見(jiàn)微腺瘤：＜10mm，多見(jiàn)，90%

大腺瘤：＞10mm,少見(jiàn)⑵垂體ACTH細(xì)胞癌：⑶垂體ACTH細(xì)胞增生：0-14%2、異源性ACTH綜合征：垂體以外腫瘤分泌ACTH過(guò)多＋腎上腺皮質(zhì)增生⑴、肺癌：50%，燕麥細(xì)胞或小細(xì)胞肺癌⑵、胸腺癌：10%⑶、胰腺或胰島細(xì)胞癌：10%⑷、其他：嗜鉻細(xì)胞癌、甲狀腺髓樣癌、支氣管腺癌等2020/11/1429二、病因2（二）ACTH非依賴性Cushing綜合征

1、腎上腺皮質(zhì)腺瘤：15-20%，多為單側(cè)、生長(zhǎng)較慢、體積較小、直徑多為2-4cm.2、腎上腺皮質(zhì)癌：＜5%，生長(zhǎng)較快、多數(shù)體積較大、直徑常＞6cm、易早期轉(zhuǎn)移。

3、腎上腺皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生2020/11/1430二、病因3（三）其他特殊類型Cushing綜合征

1、醫(yī)源性Cushing綜合征：⑴服用外源性糖皮質(zhì)激素史，劑量30-40mg／24h，持續(xù)3-4月。⑵甲減或肝病者服用正常人半量即可產(chǎn)生⑶相當(dāng)劑量長(zhǎng)效激素更易引起⑷局部應(yīng)用地塞米松也可產(chǎn)生⑸主要表現(xiàn)：向心性肥胖、紫紋。高血壓、痤瘡、多毛等不明顯。2020/11/1431二、病因42、周期性皮質(zhì)醇增多癥：⑴病因：下丘腦病變、垂體微腺瘤、空泡蝶鞍、支氣管小細(xì)胞型未分化癌。⑵機(jī)理：下丘腦－垂體－腎上腺軸調(diào)節(jié)紊亂，原發(fā)灶周期性分泌ACTH↑。⑶診斷：出現(xiàn)兩個(gè)以上周期發(fā)作才可診斷。2020/11/1432三、高血壓機(jī)理1、皮質(zhì)醇加強(qiáng)去甲腎上腺素對(duì)心血管收縮作用2、中間代謝產(chǎn)物如11-去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮及18-羥去氧皮質(zhì)酮分泌↑→鈉、水潴留3、皮質(zhì)醇可加強(qiáng)心肌收縮力，提高搏出量和左心指數(shù)4、促進(jìn)肝臟制造血管緊張素原→血管緊張素Ⅰ→血管緊張素Ⅱ→ BP↑5、廣泛小動(dòng)脈硬化，可能是高血壓后果，也可加重高血壓6、庫(kù)欣病患者高血壓還可能及ACTH和阿片-促黑激素皮質(zhì)素原（POMC）衍生肽類有關(guān)2020/11/1433四、臨床表現(xiàn)（一）脂代謝紊亂及向心性肥胖

1、脂肪分解、合成加速脂肪重新分布向心性肥胖

2、表現(xiàn)：滿月臉、水牛背、懸垂腹、鎖骨上窩脂肪墊。

2020/11/14342020/11/14352020/11/1436四、臨床表現(xiàn)2（二）蛋白質(zhì)代謝障礙

1、蛋白質(zhì)分解加速、合成減少→肌肉萎縮無(wú)力

2、皮膚變薄→可見(jiàn)皮下毛細(xì)血管

3、皮膚彈力纖維斷裂→寬大紫紋

4、骨質(zhì)疏松→腰背疼痛、脊椎畸形、身材變矮（三）糖代謝異常：IGT（糖耐量低減）、糖尿病機(jī)理（1）高皮質(zhì)醇血癥→糖異生增加（2）高皮質(zhì)醇血癥對(duì)抗胰島素降血糖→血糖↑（3）Cushing綜合征→胰腺病變→胰島素分泌↓2020/11/14372020/11/1438四、臨床表現(xiàn)3（四）高血壓、低血鉀及堿中毒

1、機(jī)理：皮質(zhì)醇可潴鈉排鉀→高血壓、低血鉀＋氫離子排泄↑→代謝性堿中毒

2、特點(diǎn)：

Cushing綜合征：高血壓輕-中度輕度低血鉀性堿中毒異源性ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌：低血鉀性堿中毒明顯（五）骨質(zhì)疏松

1、機(jī)理：皮質(zhì)醇↑→降低骨膠原轉(zhuǎn)化

2、表現(xiàn)：腰背痛、病理性骨折（肋骨和胸腰椎）、身材變矮。2020/11/1439四、臨床表現(xiàn)4（六）性腺功能紊亂

1、機(jī)理：抑制下丘腦-垂體促性腺激素分泌

2、表現(xiàn)：女性：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、排卵不正常→受孕↓男性：性功能減退、陽(yáng)痿、陰莖萎縮、睪丸縮小（七）造血及血液系統(tǒng)改變

1、表現(xiàn)：RBC、HB↑、WBC↑、中性粒細(xì)胞↑淋巴細(xì)胞↓、嗜酸性粒細(xì)胞↓

2、機(jī)理：皮質(zhì)醇可刺激骨髓造血→RBC、WBC↑皮質(zhì)醇促淋巴細(xì)胞凋亡、嗜酸性粒細(xì)胞再分布2020/11/1440五、診斷（一）診斷篩選

1、24H尿游離皮質(zhì)醇：＞339.36nmol／24h，高度可疑＞551.8nmol／24h，診斷意義

2、血皮質(zhì)醇：早期晝夜節(jié)律消失，單次測(cè)定意義不可靠

3、1mg地塞米松抑制試驗(yàn)：血皮質(zhì)醇＜5μg／dl——正常血皮質(zhì)醇5-10μg／dl——可疑血皮質(zhì)醇＞10μg／dl——有診斷意義

2020/11/1441

（二）病因診斷1、臨床表現(xiàn)⑴支持雙側(cè)腎上腺增生（庫(kù)欣?。孩侔l(fā)展慢②蛋白分解癥狀明顯如骨質(zhì)疏松、多血質(zhì)、寬大紫紋③皮膚色素沉著④能被大劑量地塞米松抑制⑵支持腎上腺腺瘤診斷①女性多見(jiàn)②病程短③肥胖較勻稱、多血質(zhì)、紫紋相對(duì)較輕④皮膚色素較病前淡⑤不能被大劑量地塞米松抑制2020/11/1442⑶支持腎上腺惡性腫瘤診斷＜7歲多見(jiàn)，發(fā)病快，早期即有轉(zhuǎn)移。腹部可捫及包塊，庫(kù)欣綜合征臨床癥狀不明顯，惡性程度低患者臨床表現(xiàn)類似腺瘤。男性化癥狀較顯著，堿中毒、低血鉀，腎上腺皮質(zhì)激素分泌不受ACTH興奮。⑷支持異位ACTH分泌綜合征：①病情發(fā)展快②皮膚色素深③X線可顯示肺部腫塊④低血鉀⑤堿中毒2020/11/14432、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病因診斷2、2，實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)病因診斷意義⑴ACTH測(cè)定病名ACTH水平腎上腺癌↓腎上腺腺瘤Nor↓

腎上腺增生（庫(kù)欣?。愇籄CTH綜合征↑↑＞66.06pmol／L

⑵小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（2mg×2天）單純性肥胖：抑制率＞50%

庫(kù)欣綜合征：不能被抑制2020/11/1444⑶大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)（8mg×2天）庫(kù)欣病：抑制率＞50%

腎上腺腺瘤或癌：抑制率＜50%⑷ACTH試驗(yàn)：方法：ACTH25mg靜脈點(diǎn)滴8h×2天結(jié)果判斷：

24h尿17-OH顯著↑達(dá)3-7倍——皮質(zhì)增生

17-OH輕度↑，約2倍——腎上腺皮質(zhì)腺瘤

17-OH不變——腎上腺皮質(zhì)癌和異位ACTH綜合征17-羥-皮質(zhì)類固醇

2020/11/14453、圖象診斷⑴B超：腎上腺腺瘤大多＞1.5cm。為B超可檢出范圍。價(jià)廉、無(wú)損傷性、可反復(fù)檢查。應(yīng)為首選。⑵13I碘膽固醇掃描：能顯示腺瘤部位和功能腺瘤：腺瘤側(cè)顯影，對(duì)側(cè)往往不顯影圖象界限不如CT清晰，可省略。⑶CT：分辨率高雙腎上腺腺瘤檢出率近乎100%，垂體微腺瘤檢出率約36-50%，直徑＜5mm常難以分辨。（4）MRI：垂體微腺瘤檢出率約50-60%2020/11/1446庫(kù)欣綜合征中腎上腺2020/11/1447圖a：平掃CT，左腎上腺較低密度橢圓形腫塊圖b：+C呈均勻強(qiáng)化；*左腎上腺其余部分及右側(cè)腎上腺呈萎縮改變cushing腺瘤2020/11/1448腎上腺癌2020/11/1449腎上腺皮質(zhì)癌(adrenalcarcinoma)Cushing綜合征2020/11/1450擬診庫(kù)欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗(yàn)正常異常

確診庫(kù)欣

假庫(kù)欣憂郁、酗酒排除庫(kù)欣進(jìn)一步檢查庫(kù)欣綜合征診斷步驟2020/11/1451確診庫(kù)欣

垂體性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗(yàn)垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/

－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫(kù)欣綜合征診斷步驟XX正常正常異常2020/11/14521Cushing?。?1)經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)，首選，最理想治療方案。術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn)暫時(shí)性腎上腺功能不足處理：手術(shù)日靜注氫化可松300mg；術(shù)后第1天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周后,強(qiáng)松5～10mg/d維持6～12個(gè)月。術(shù)后4～6個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù)。治療2020/11/1453(2)未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療。(3)垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率15%～20%。(4)垂體大腺瘤：開(kāi)顱手術(shù)。2020/11/1454(5)藥物治療

1)溴隱亭(bromocriptine)：多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH。庫(kù)欣病泌乳素升高者,可用溴隱停5～20mg/d。

2)血清素抑制劑賽庚啶用法:24mg/d。作用于垂體以上腦組織,療程3～6月。副作用：嗜睡、體重增加2020/11/14552腎上腺腺瘤和腎上腺腺癌：手術(shù)治療切除腫瘤。腎上腺腺瘤：手術(shù)切除可獲根治，術(shù)后需長(zhǎng)期應(yīng)用激素替代治療，逐漸減量，多數(shù)病人6個(gè)月到1年內(nèi)停用替代治療。腎上腺腺癌：盡早手術(shù)治療，未根治或已轉(zhuǎn)移者，用藥物減少腎上腺皮質(zhì)激素產(chǎn)生。2020/11/14563不依賴ACTH小結(jié)節(jié)性或大結(jié)節(jié)性雙側(cè)腎上腺增生

雙側(cè)腎上腺切除，糖皮質(zhì)激素替代治療。4異位ACTH綜合征：

治療原發(fā)癌，視病情作手術(shù)、放療、化療。如不能根治，需用腎上腺皮質(zhì)激素合成阻滯藥。2020/11/1457嗜鉻細(xì)胞瘤網(wǎng)站資料\嗜鉻細(xì)胞瘤_百度百科.htm2020/11/1458嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位嗜鉻組織。分泌大量?jī)翰璺影罚饔糜谀I上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等約占高血壓病因0.6～1%2020/11/1459目前比較統(tǒng)一觀點(diǎn)是嗜鉻細(xì)胞(pheochromocytomaPHEO)特指腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，而將傳統(tǒng)概念腎上腺外或異位嗜鉻細(xì)胞瘤統(tǒng)稱為副神經(jīng)節(jié)瘤（paragangliomaPGL)2020/11/1460一、概述是腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)以及其他任何腎上腺素能系統(tǒng)嗜鉻組織產(chǎn)生過(guò)多兒茶酚胺腫瘤。占初診高血壓病人0.1%~0.5%，80％～90％為良性。發(fā)病高峰年齡為40~50歲。98%位于腹腔內(nèi)，80～85%來(lái)源于腎上腺髓質(zhì)，絕大多數(shù)單個(gè)腺瘤，右側(cè)多于左側(cè)。10%在腎上腺外（主要分布于腹膜后腹主動(dòng)脈前，左右腰椎旁間隙），10%雙側(cè)，10%惡性。2020/11/1461腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤腹主動(dòng)脈旁(約10%～15%)、腎門(mén)、腎上極、肝門(mén)區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內(nèi))胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經(jīng)叢頸部、顱內(nèi)2020/11/1462“10”原則10%為雙側(cè)或多發(fā)10%為腎上腺外稱之為PGL，最多見(jiàn)于主動(dòng)脈旁嗜鉻體10%為惡性多見(jiàn)于女性，多見(jiàn)于腎上腺外10%為家族性10%為兒童10%無(wú)血壓升高2020/11/1463篩查家族中有本病或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤者。排尿或膀胱脹尿時(shí)出現(xiàn)頭痛、出汗、心慌。癥狀，無(wú)痛性肉眼血尿伴高血壓者提示膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤可能性，應(yīng)予膀胱鏡確診。嚴(yán)重高血壓對(duì)常規(guī)藥物有抵抗。高血壓病人伴位置性低血壓者提示本病。網(wǎng)站資料\多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病_百度百科.htm2020/11/1464血壓升高特點(diǎn)常在饑餓、創(chuàng)傷、麻醉或在用力及深壓上腹部?jī)蓚?cè)及排尿引起血壓驟升達(dá)200-300mmHg／130-180mmHg，持續(xù)數(shù)秒—數(shù)分鐘—數(shù)小時(shí)—幾天。陣發(fā)性、持續(xù)性、高血壓及低血壓交替發(fā)作型

發(fā)作時(shí)伴頭痛、出汗、心悸、臉色蒼白、惡心、胸痛或腹痛2020/11/1465二、產(chǎn)生高血壓機(jī)理1、腎上腺素作用于心肌→心搏出量↑→收縮壓↑2、去甲腎上腺素使周圍血管收縮（通過(guò)α受體）→血壓↑2020/11/1466

三、臨床表現(xiàn)1、高血壓陣發(fā)性高血壓持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加重

BP200－250/100-150mmHg

常規(guī)抗高血壓藥物無(wú)效發(fā)作誘因：精神刺激、劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、大小便、壓迫或按摩腫瘤2020/11/1467臨床表現(xiàn)2頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征高血壓危象

20－40%有高血壓危象發(fā)作發(fā)作前多有誘因

BP可達(dá)300/180mmHg

可及低血壓反復(fù)交替發(fā)作2020/11/1468臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn)1、體位性低血壓和休克機(jī)制：循環(huán)血量減少腎上腺能受體降調(diào)節(jié)腫瘤分泌舒張血管神經(jīng)肽或AM

自主神經(jīng)功能受損2020/11/14692、兒茶酚胺性心肌病心肌細(xì)胞灶性壞死、變性、心肌纖維化3、代謝紊亂高代謝癥群糖代謝障礙脂代謝障礙高鈣血癥2020/11/1470臨床表現(xiàn)4、消化系統(tǒng)癥狀腸梗阻5、泌尿系統(tǒng)癥狀血尿6、神經(jīng)精神癥狀視力下降庫(kù)欣綜合征等7、腹部腫塊約15%8、靜止型嗜鉻細(xì)胞瘤8%無(wú)任何癥狀2020/11/1471四、診斷1、六個(gè)“H”2、實(shí)驗(yàn)室檢查3、定位診斷2020/11/1472六"H"①高血壓Hypertension（陣發(fā)性1/2、持續(xù)性1/2）②頭痛Headache-throbbing(90%)③多汗Hyperhidrosisorexcessivesweating(69%)④心悸Heartconsciousnessorpalpitations(73%)⑤高代謝Hypermetabolism低熱、HR(心率）↑（腎上腺外腫瘤無(wú)）→心悸⑥高血糖Hyperglycemia①+②+③+④診斷敏感性90%，特異性67-94%①+②+③+④+體位性低血壓，特異性95%2020/11/1473家族性嗜鉻細(xì)胞瘤

家族性嗜鉻細(xì)胞瘤占總數(shù)5%-10%，所以家族史很重要

VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）希佩爾-林道綜合征MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。￢onRecklinghausen’s病（遺傳性神經(jīng)纖維瘤?。?020/11/1474VonHippal-Lindau綜合征（VHLS）常染色體顯性遺傳疾病

嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者14%）視網(wǎng)膜血管瘤小腦血管母細(xì)胞瘤腎囊腫及癌胰腺囊腫以及附睪囊腺瘤。因此所有嗜鉻細(xì)胞瘤病員應(yīng)該進(jìn)行眼底檢查2020/11/1475MEN（多發(fā)性內(nèi)分泌腺?。?/p>

常染色體顯性遺傳疾病

MEN-2A包括：嗜鉻細(xì)胞瘤（占基因攜帶者40%）、甲狀腺髓樣癌、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（腺瘤或增生）MEN-2B包括：嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺髓樣癌、粘膜多發(fā)性神經(jīng)瘤和馬凡樣體型（無(wú)晶體或主動(dòng)脈異常）嗜鉻細(xì)胞瘤患者應(yīng)該血清降鈣素測(cè)定2020/11/1476VonRecklinghausen’s病

（遺傳性神經(jīng)纖維瘤?。?/p>

常染色體顯性遺傳病

患者出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤和牛奶咖啡樣斑點(diǎn)約1%神經(jīng)纖維瘤病有嗜鉻細(xì)胞瘤。2020/11/1477

1、生化診斷24h尿，或發(fā)作后2h尿，測(cè)兒茶酚胺(CA)

去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（E）甲氧基腎上腺素（MN）甲氧基去甲腎上腺素（NMN）多巴胺2020/11/14781)24小時(shí)尿3-甲基-4羥基苦杏仁酸(簡(jiǎn)稱VMA)測(cè)定:

VMA為CA終產(chǎn)物持續(xù)性高血壓及高血壓發(fā)作后增高

24h尿VMA>正常值5～44μmol/d(1～8mg/d)尿香草扁桃酸(VMA)2020/11/14792)24小時(shí)尿兒茶酚胺測(cè)定：反映CA釋放量正常值為13～42μg/24h

超過(guò)正常值2倍以上有診斷意義3)血漿NMN和MN測(cè)定(為NE中間代謝產(chǎn)物)

正常NMN：90～570pmol/L(18～102pg/ml)

正常MN：60～310pmol/L(12～61pg/ml)2020/11/1480

留尿注意事項(xiàng)1、留24小時(shí)尿，同時(shí)測(cè)定肌酐清除率2、應(yīng)在病人休息、未使用任何藥物、近期未進(jìn)行放射介入診斷和治療情況下收集尿液；3、最好在嚴(yán)格規(guī)定合理特殊食譜下進(jìn)行4、酸性環(huán)境下保存（防腐劑用鹽酸），并冷藏5、如為發(fā)作性高血壓，可分時(shí)段收集，注意對(duì)照2020/11/1481

血液檢查優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)病員比較方便，缺點(diǎn)在于假陽(yáng)性增多血漿兒茶酚胺最佳采樣為仰臥位，安靜狀態(tài)、肘前靜脈插管15分鐘以上靜息去甲腎上腺素200-400pg/mL，腎上腺素20-40pg/mL靜息血漿兒茶酚胺（去甲腎上腺素+腎上腺素）大于2000pg/mL高度提示嗜鉻細(xì)胞瘤陣發(fā)性癥狀發(fā)作期間血漿檢查具有價(jià)值，若發(fā)現(xiàn)血漿兒茶酚胺正常則極不支持嗜鉻細(xì)胞瘤診斷2020/11/14822、定位診斷CT：為首選。做CT檢查時(shí)，由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應(yīng)先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，并在掃描過(guò)程中隨時(shí)準(zhǔn)備酚妥拉明以備急需。B超：方便、易行、價(jià)低，但靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小腫瘤?？捎米鞒醪胶Y查、定位手段。131I-MIBG閃爍掃描：(131碘-間碘芐胍)該試劑為神經(jīng)原阻滯劑，其結(jié)構(gòu)及去甲腎上腺素近似，易被嗜鉻細(xì)胞瘤攝取，不能被正常嗜鉻組織攝取。所以能定位+定性，能使CT不能顯示小腫瘤、多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤、惡性轉(zhuǎn)移病灶及嗜鉻細(xì)胞增生癥顯影。此法特異而靈敏，準(zhǔn)確率在90%以上，安全、可重復(fù)檢查。2020/11/1483CT1.1～2cmPHEO一般密度均一，其值在40～50HU，均勻強(qiáng)化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低。2.對(duì)腎上腺PHEO，可檢測(cè)到0.5～1.0cm；對(duì)腎上腺外，可檢測(cè)到1.0~2.0cm。3.敏感度，多數(shù)報(bào)道對(duì)腎上腺高達(dá)85％～94％，甚至有100％報(bào)道；對(duì)未手術(shù)腎上腺外、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90％左右；對(duì)術(shù)后敏感度降為77％。大宗病例檢查結(jié)果顯示：腎上腺PHEO通過(guò)CT平掃、增強(qiáng)后診斷敏感度98％、特異度為92％。CT排除PHEO診斷特異度僅為29％～50％。2020/11/1484位置、形態(tài)、密度、大小，注意假性病變腎上腺正常CT表現(xiàn)12020/11/1485腎上腺正常CT表現(xiàn)22020/11/1486腎上腺嗜鉻瘤F33歲2年前無(wú)誘因下反復(fù)出現(xiàn)頭痛，為搏動(dòng)性頭痛，每次持續(xù)10-20分鐘，伴惡心嘔吐；1年前起伴心悸,血壓166-113mmHg2020/11/1487CT表現(xiàn)多為圓形或橢圓形實(shí)質(zhì)性腫塊，多數(shù)就診時(shí)腫瘤已很大可達(dá)3~8cm，邊緣清楚銳利，位于腎上腺區(qū)內(nèi)。其密度為等密度或略低密度，多呈不均勻，中心液化壞死區(qū)呈更低密度，CT值變化幅度較大16~70Hu。可有較厚囊壁。如有急性出血為高密度。增強(qiáng)掃描腫瘤輕度強(qiáng)化，而主動(dòng)脈、下腔靜脈、肝、腎明顯強(qiáng)化，使腫瘤呈相對(duì)低密度。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤可有淋巴結(jié)肝臟轉(zhuǎn)移。2020/11/1488嗜鉻細(xì)胞瘤平掃及增強(qiáng)2020/11/1489嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1490嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1491嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1492嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1493女，16歲，陣發(fā)高血壓右側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1494異位嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1495異位嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/1496定位診斷MRI檢查：能發(fā)現(xiàn)＞1~2cm腎上腺腫塊敏感性極高，幾達(dá)100%

不需注射造影劑根據(jù)強(qiáng)度不同可區(qū)別腎上腺皮質(zhì)腺瘤及腎上腺髓質(zhì)腫瘤2020/11/1497MRI1.T1期顯像表現(xiàn)為及肝臟、腎臟、肌肉相類似信號(hào)，較易及脂肪組織區(qū)別開(kāi)；T2顯像表現(xiàn)為高于上述組織高信號(hào)。如有出血、囊性變，其信號(hào)可能不均勻，并應(yīng)注意及腎上腺腺瘤或皮質(zhì)癌區(qū)別。2.敏感度，多數(shù)報(bào)道對(duì)腎上腺高達(dá)93％～100％；對(duì)腎上腺外、轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者高達(dá)90％左右；排除PHEO診斷特異度為50％，雖然有100％報(bào)道。3.雖然MRI檢查較CT費(fèi)用高，但因其無(wú)放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對(duì)CT增強(qiáng)劑過(guò)敏者等；對(duì)懷疑腫瘤位于心血管內(nèi)，其診斷率優(yōu)于CT。2020/11/1498腎上腺M(fèi)RI正常表現(xiàn)位置、形態(tài)、大小、信號(hào)，注意假性病變2020/11/1499腎上腺M(fèi)RI正常表現(xiàn)2020/11/14100腎上腺M(fèi)RI正常表現(xiàn)2020/11/14101影像學(xué)診斷2020/11/141022020/11/14103MRI1、T1呈低信號(hào)常不均勻，T2呈明顯高信號(hào)，中央?yún)^(qū)囊變壞死而呈更高信號(hào)，T2-FS尤為明顯（一定特征性，亮泡征）。2、增強(qiáng)強(qiáng)化明顯，早期即可見(jiàn)到腫瘤呈網(wǎng)格狀信號(hào)增高，延進(jìn)期，腫塊信號(hào)趨于均勻，但信號(hào)強(qiáng)度仍較高。有時(shí)中央囊變壞死無(wú)強(qiáng)化，周邊強(qiáng)化尤為顯著。2020/11/141042020/11/14105嗜鉻細(xì)胞瘤

男性26歲發(fā)現(xiàn)腎上腺占位T2WI壞死囊變壞死高信號(hào)2020/11/14106嗜鉻細(xì)胞瘤

男性26歲發(fā)現(xiàn)腎上腺占位T1WI增強(qiáng)2020/11/141072020/11/14108腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤(adrenalpheochromocytoma)2020/11/14109胸椎T1-加權(quán)MRI增強(qiáng)掃描右側(cè)脊柱旁嗜鉻細(xì)胞瘤,光滑，邊界清晰,密度不均。腫塊位于第7～9胸椎,形似扇形腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤2020/11/14110

MIBG閃爍顯像MIBG閃爍顯像(MetaiodobenzylguanidineScintigraphy)

131IMIBG間碘芐胍費(fèi)用低，易制作；其半衰期為8.2天，可發(fā)射高水平γ射線。其診斷PHEO敏感度為77％～90％；特異度為95％～100％。同時(shí)它具有治療惡性PHEO作用。

2020/11/14111

MIBG閃爍顯像

123IMIBG則相反，它不易制作，半衰期為僅13小時(shí)，發(fā)射低水平γ射線可被SPECT檢測(cè)，顯示圖像較131IMIBG清晰，故其敏感度為83％～100％，特異度為95％～100％。適用于檢測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性PHEO，或者是纖維化腫瘤、不常見(jiàn)位置腫瘤以及解剖紊亂部位腫瘤。其診斷應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于131IMIBG。2020/11/14112

PET正電子發(fā)射斷層攝影正電子發(fā)射斷層攝影（PositronEmissionTomography，PET）

1.[18F]FDG(氟脫氧葡萄糖)PET

利用轉(zhuǎn)移性腫瘤糖代謝升高特點(diǎn)，以標(biāo)記葡萄糖作為示蹤劑如18F-fluorodeoxyglucose(FDG)PET顯像可以發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性PHEO，但因所有代謝旺盛細(xì)胞都能攝取FDG，故FDGPET顯像特異性不強(qiáng)。雖然惡性PHEO可能更多攝取FDG，但采用半定量分析方法并不能區(qū)分良、惡性PHEO。

FDGPET較MIBG顯像更易發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，其顯像密度低于MIBG顯像。2020/11/14113PET正電子發(fā)射斷層攝影

2.[11C]-hydroxyephedrine(對(duì)羥麻黃堿)PET和[11C]-epinephrine(腎上腺素)PET

半衰期短，制作費(fèi)用高，對(duì)MIBG攝取影響藥物亦可對(duì)二者攝取產(chǎn)生影響。

3.[18F]-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）([18F]-DOPA)PET[18F]-DOPA是多巴胺（dopamine，DA）前體,正常腎上腺組織不攝取，有人利用[18F]-DOPAPET技術(shù)檢測(cè)14例良性腎上腺PHEO，結(jié)果均顯像；3例腎上腺外PHEO有1例顯像，該例經(jīng)MRI證實(shí)，但131IMIBG顯像為陰性。2020/11/14114PET正電子發(fā)射斷層攝影

4.6-[18F]-fluorodopamine（氟多巴胺）([18F]DA)PETDA是合成CA所必需，以DA類似物[18F]DA作為示蹤劑進(jìn)行PET檢查，發(fā)現(xiàn)[18F]DA很好地可定位于腎上腺內(nèi)、腎上腺外，包括轉(zhuǎn)移瘤。在一組28例PHEO中，[18F]DAPET顯像均為陽(yáng)性，其中部分患者M(jìn)IBG顯像卻陰性。

[18F]DAPET是目前定位診斷PHEO最準(zhǔn)確檢測(cè)方法，僅NIH有該試劑。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NationalInstitutesofHealth，NIH)2020/11/141152020/11/14116

生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像（SomatostatinReceptorScintigraphy，SRS）研究表明，73％PHEO細(xì)胞表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體。Octreotide（奧曲肽）是穩(wěn)定生長(zhǎng)抑素類似物，它對(duì)生長(zhǎng)抑素受體2、5、3亞型親和力強(qiáng)，對(duì)1、4亞型無(wú)親和力。臨床上用[123I]-Tyr3-octreotide和[111In]-DTPA-octreotide

標(biāo)記Octreotide進(jìn)行生長(zhǎng)抑素受體閃爍顯像和SPECT檢測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)SRS對(duì)PHEO原發(fā)灶定位診斷沒(méi)有幫助，但對(duì)惡性/轉(zhuǎn)移性PHEO定位診斷率優(yōu)于123IMIBG顯像（87％vs57％）。2020/11/14117嗜鉻細(xì)胞瘤診斷及鑒別診斷功能診斷1、病史及體征（1）陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓，伴頭痛、心悸、多汗、面色蒼白、腹痛、緊張及高代謝癥群（2）患急進(jìn)性或惡性高血壓青少年患者（3）原因不明休克，高、低血壓反復(fù)交替發(fā)作，體位改變或大小便時(shí)誘發(fā)血壓明顯增高2020/11/14118（4）手術(shù)、麻醉、妊娠、分娩過(guò)程中出現(xiàn)血壓驟升或休克，按壓雙腎區(qū)及腹部包塊而致血壓驟升者（5）常規(guī)抗高血壓藥物治療血壓下降不滿意或僅用?－阻滯劑治療反使病情加重者（6）有嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤(MEN)家族史或伴有甲狀腺髓樣癌、神經(jīng)纖維瘤、粘膜神經(jīng)瘤等高血壓患者2020/11/141191、高血壓原發(fā)性高血壓腎性高血壓腎血管性高血壓其他內(nèi)分泌性高血壓2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3、精神病4、更年期綜合癥5、冠心病6、糖尿病鑒別診斷2020/11/14120四、治療內(nèi)科治療：適于控制癥狀、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)不耐、不能摘除腫瘤、惡性嗜鉻細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)者。

2020/11/14121苯芐胺：α1、α2阻滯劑、半衰期長(zhǎng)

10mgBid→20mgBid→100mg/d

哌唑嗪：α1阻滯劑、半衰期短

0.5mg→6~10mg/d

硝苯吡定：CA釋放依賴于Ca流入瘤細(xì)胞

β受體阻滯劑：適于有心動(dòng)過(guò)速和心律不齊者。用此藥前必須先用α阻滯劑→BP↓

心得安10mg~40mg/d

卡托普利：少數(shù)有效，及血管緊張素介導(dǎo)交感神經(jīng)末梢CA釋放有關(guān)。適用于：嗜鉻細(xì)胞瘤并發(fā)左心衰，可單獨(dú)用或及α受體阻滯劑交替使用。2020/11/14122

發(fā)作期處理給O2立其丁(酚妥拉明)1~5mgiv立其丁20~40mg+5%G.S500mlivgtt

或硝普鈉0.1+5%G.S250~500mlivgtt.監(jiān)測(cè)BP心律失常者：心動(dòng)過(guò)速或頻發(fā)早搏：α阻滯劑基礎(chǔ)上加用β阻滯劑室性心律失常：利多卡因低血壓：立其丁ivgtt+補(bǔ)液擴(kuò)容，必要時(shí)輸血。對(duì)癥：心衰、高血壓腦病、腦血管意外、肺部感染等2020/11/14123術(shù)前準(zhǔn)備--控制血壓α-受體阻滯劑：2014版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》控制高血壓推薦長(zhǎng)效非選擇性α-受體阻滯劑------酚芐明初始計(jì)量10mg，qd或bid，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，每2-3天遞增10-20mg；發(fā)作癥狀控制、血壓正常或略低、體位性低血壓或鼻塞出現(xiàn)等提示藥物劑量恰當(dāng)服藥期間飲食中增加含鹽液體攝入，以減少體位性低血壓發(fā)生，并有助于擴(kuò)容2020/11/14124術(shù)前準(zhǔn)備--控制血壓鈣離子通道阻滯劑：鈣拮抗劑能夠阻斷NE介導(dǎo)鈣離子內(nèi)流入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，達(dá)到控制血壓和心律失常目。它還能防止CA相關(guān)冠狀動(dòng)脈痙攣，有利于改善心功能。單獨(dú)使用不能改善PHEO/PGL所帶來(lái)所有血液動(dòng)力學(xué)改變，因此僅在一下3種情況下聯(lián)合或替代α-受體阻滯劑1）單用α-受體阻滯劑血壓控制不滿意2）α-受體阻滯劑嚴(yán)重副作用病人不能耐受3）血壓正?；騼H間歇升高，替代α-受體阻滯劑，以免后者引起低血壓或體位性低血壓高血壓危象處理：推薦使用硝普鈉、酚妥拉明或尼卡地平靜脈泵入。2020/11/14125術(shù)前準(zhǔn)備—控制心律失常對(duì)于CA或α-受體阻滯劑介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速（>100-120次/分）或室上性心律失常等需要加用β-受體阻滯劑，使心率控制在<90次/分。β-受體阻滯劑必須在α-受體阻滯劑使用2-3日后服用，因?yàn)閱斡忙?受體阻滯劑可阻斷腎上腺素興奮β2受體擴(kuò)張血管作用而可能誘發(fā)高血壓危象、心肌梗死、肺水腫等致命并發(fā)癥。推薦使用選擇性β1-受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾等2020/11/14126術(shù)前藥物準(zhǔn)備時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)推薦7-10天，發(fā)作頻繁者需要4-6周。1）血壓穩(wěn)定在120/80mmHg左右，心率<80-90次/分；2）無(wú)陣發(fā)性高血壓、心悸、多汗等現(xiàn)象3）體重增加，紅細(xì)胞壓積<45%；4）輕度鼻塞，四肢末端發(fā)涼感消失或有溫暖感，甲床紅潤(rùn)等表明微循環(huán)灌注良好2020/11/14127術(shù)中術(shù)后注意事項(xiàng)要有經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生和麻醉師主持術(shù)中根據(jù)血壓變化以及心律失常相應(yīng)處理

(1)及時(shí)補(bǔ)充血容量(血漿或全血)(2)必要時(shí)靜脈滴注適量NE術(shù)后一月左右,血壓以及CA可能不正常,注意觀察2020/11/14128腹腔鏡手術(shù)充分術(shù)前準(zhǔn)備、合適病例選擇、熟練操作技術(shù)是腹腔鏡下腎上腺PHEO切除術(shù)重要安全保障，腎上腺外PHEO、腫瘤大小、妊娠等都不是絕對(duì)禁忌癥，其絕對(duì)禁忌癥是有明確證據(jù)（如局部侵犯、轉(zhuǎn)移）惡性PHEO。國(guó)內(nèi)張旭等大量開(kāi)展后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)，腫瘤最大約12cm，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放病例，手術(shù)平均時(shí)間約45min，平均出血量約50ml，無(wú)明顯圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡病例。2020/11/14129

手術(shù)切除范圍

1.腎上腺全切除＋自體移植：現(xiàn)已不常用，因自體移植總體效果令人失望，多主張術(shù)后使用ACTH促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)功能恢復(fù)。2.腎上腺次全切除術(shù)：對(duì)雙側(cè)腎上腺病變者常用保留腎上腺皮質(zhì)功能腎上腺次全切除術(shù)；對(duì)遺傳型PHEO而言，殘留腎上腺組織10年內(nèi)有20％～60％復(fù)發(fā)率，目前多采用一側(cè)全切除、對(duì)側(cè)次全切除術(shù)；對(duì)單發(fā)散在腫瘤而言，采取次全切除術(shù)也可能存在良性或惡性復(fù)發(fā)可能。相對(duì)而言，殘留1/3腎上腺組織、并盡可能保留1條靜脈有助于保留腎上腺皮質(zhì)功能。2020/11/14130特殊類型PHEO手術(shù)治療1.復(fù)發(fā)PHEO：多數(shù)主張腎上腺全切除術(shù)；對(duì)遺傳型，有人仍采取次全切除。

2.腎上腺外PHEO：兒童占35％，35％～50％為惡性，主張腫瘤全切除。

3.惡性PHEO：不論腎上腺內(nèi)或外，對(duì)可切除病例主張全切除腎上腺或腫瘤，并清除淋巴結(jié)；無(wú)法切除者爭(zhēng)取姑息切除亦緩解癥狀，并可結(jié)合131I－MIBG核素治療、化療等。2020/11/14131特殊類型PHEO手術(shù)治療4.妊娠期PHEO：罕見(jiàn)，因胎盤(pán)富含轉(zhuǎn)甲基酶，胎兒受到CA影響小；但因母體受子宮收縮、胎動(dòng)、擠壓等影響，易發(fā)生肺水腫、心急梗塞、腦出血，母親和胎兒死亡率為12％和1％。妊娠6個(gè)月內(nèi)可手術(shù)治療，9個(gè)月后先藥物控制，建議剖宮產(chǎn)，分娩后再手術(shù)治療。

5.PHEO合并心臟?。猴L(fēng)險(xiǎn)大，治療方法不一；如需心臟手術(shù)，部分學(xué)者認(rèn)為先行心臟手術(shù)，部分認(rèn)為可先處理PHEO；個(gè)別認(rèn)為可同時(shí)手術(shù)。2020/11/14132惡性嗜鉻細(xì)胞瘤一、前言惡性PHEO診斷只有在沒(méi)有胚胎殘存交感腎上腺素能副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞部位如肝、肺、脾、腦、骨、淋巴結(jié)等發(fā)生腫瘤生長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移時(shí)才能確定。惡性PHEO總發(fā)病率在2.4%~26%，其中腎上腺約發(fā)病率約10％～15％，腎上腺外約在30％～40％。低齡、女性、腫瘤大于5cm、腎上腺外等是常見(jiàn)危險(xiǎn)因素。腫瘤大小和術(shù)后局部進(jìn)展是重要惡性預(yù)測(cè)指標(biāo)。最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為骨（50％）、肝（50％）、肺（30％）。良性PHEO5年生存率高達(dá)95％，復(fù)發(fā)率小于10％；而惡性PHEO5年生存率則在36％～50％之間，約50％患者在4～5年內(nèi)死于肝、肺、腦轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)和骨轉(zhuǎn)移患者可無(wú)痛生存較長(zhǎng)時(shí)間。2020/11/14133惡性嗜鉻細(xì)胞瘤二、診斷－病理

僅根據(jù)病理切片上組織形態(tài)來(lái)判定PHEO良惡性是比較困難。往往在鏡下呈惡性改變腫瘤，在臨床卻表現(xiàn)為良性病程；相反，有瘤細(xì)胞呈良性形態(tài)，但在術(shù)后1～15年內(nèi)復(fù)發(fā)。在良惡性腫瘤細(xì)胞中都可以看到重嗜鉻性顆粒、奇特核分裂象、血管內(nèi)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、包膜浸潤(rùn)現(xiàn)象。瘤細(xì)胞形態(tài)異常可能是內(nèi)分泌功能行為一種表現(xiàn)，不能作為良惡性診斷依據(jù)。2020/11/14134惡性嗜鉻細(xì)胞瘤二、診斷－病理

Linnoiia等綜合大量良惡性PHEO病理特點(diǎn)，提出如下特點(diǎn)是判定惡性指征：①粗大不規(guī)則結(jié)節(jié)狀生長(zhǎng)，②明顯壞死，③細(xì)胞內(nèi)玻璃樣物質(zhì)缺如，④免疫組化上各種神經(jīng)肽表達(dá)減少（良性者大多有5種以上表達(dá)）。另外有無(wú)周圍組織浸潤(rùn)、脈管瘤栓、被膜浸潤(rùn)以及細(xì)胞異型性和分裂活性等5個(gè)指標(biāo)也是綜合分析參考指標(biāo)。前4個(gè)指標(biāo)占3個(gè)以上或后5個(gè)指標(biāo)占4個(gè)以上者型應(yīng)高度懷疑惡性。有明顯其他器官浸潤(rùn)、確切脈管瘤栓以及轉(zhuǎn)移是惡性確診指標(biāo)。

Thompson等提出了一項(xiàng)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤量化評(píng)分系統(tǒng)(PASS)。應(yīng)用PASS對(duì)100例腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者進(jìn)行隨訪和統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)PASS≥4分50例患者中33例臨床確診為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤,另外17例組織學(xué)上均有惡性傾向但臨床未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶,而PASS<4分者均為良性嗜鉻細(xì)胞瘤。2020/11/14135惡性嗜鉻細(xì)胞瘤二、診斷－臨床1.生化診斷：同前。2.影像診斷：同前

1).解剖顯像：CT、MRI2).功能顯像:MIBG閃爍顯像、PET、SRS。2020/11/14136惡性嗜鉻細(xì)胞瘤三、治療

1.手術(shù)治療：不論腎上腺內(nèi)或外，對(duì)可切除病例主張根治性全切除腎上腺或腫瘤；無(wú)法切除者爭(zhēng)取姑息切除亦緩解癥狀。術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中和術(shù)后處理同良性。

2.131I-MIBG間碘芐胍核素治療前提是已知大多數(shù)腫瘤對(duì)131I-MIBG攝取良好。一組大宗病例研究發(fā)現(xiàn)，約55.9％患者可觀察到客觀效果，22.4％完全或部分緩解；另一組分別為45％和30％，其中5例在58個(gè)月內(nèi)完全緩解。還有一組報(bào)道8例完全緩解。每6～12個(gè)月治療1次。2020/11/14137惡性嗜鉻細(xì)胞瘤三、治療

3.SRS核素治療：對(duì)131I-MIBG間碘芐胍攝取不良者，可利用腫瘤表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體sst3特點(diǎn)，采用octreotide

奧曲肽作為示蹤劑，目前該法正在實(shí)驗(yàn)中。

4.化學(xué)治療：目前沒(méi)有很好方案。常用方案為Cyclophosphamide（環(huán)磷酰胺）、vincristine（長(zhǎng)春新堿）和dacarbazine（達(dá)卡巴嗪）,有報(bào)道14例中2例完全緩解，6例中1例部分緩解，有1例發(fā)生進(jìn)展。有認(rèn)為聯(lián)合131I-MIBG核素治療效果更好。

5.其他：甲基酪氨酸可降低CA合成2020/11/14138原發(fā)性醛固酮增多癥2020/11/14139一、定義是由于腎上腺皮質(zhì)發(fā)生病變從而分泌過(guò)多醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀、低腎素活性（plasmareninactivity,PRA)和堿中毒為主要特征綜合征。1953年由Conn首次描述本病，故亦稱Conn綜合征。其發(fā)病年齡高峰為30~50歲,女性多于男性。網(wǎng)站資料\原發(fā)性醛固酮增多癥_百度百科.htm2020/11/14140原發(fā)性醛固酮增多癥(primaryaldosteronism,PA,)

是一種繼發(fā)性高血壓,在高血壓人群中患病率為0.5%~20%。但是,隨著篩選方法進(jìn)步,原醛已成為繼發(fā)性高血壓中最常見(jiàn)疾病。該病發(fā)病年齡高峰為30~50歲,國(guó)外報(bào)道最小年齡3歲。2020/11/14141以前報(bào)告原醛癥在輕到中度高血壓病人中患病率小于1%，而且將低血鉀作為診斷條件；但目前報(bào)告原醛癥在高血壓人群中患病率大于10%；最近研究還顯示僅有9%～37%病人有低血鉀，因此，低血鉀可能只存在于較嚴(yán)重病例中；只有50%腺瘤和17%增生病人血鉀小于3.5毫摩爾/升；低血鉀作為診斷原醛癥敏感性、特異性和診斷陽(yáng)性率均很低。2020/11/14142高血壓特點(diǎn)臨床上可控制或可治愈一種繼發(fā)性高血壓,又稱為內(nèi)分泌性高血壓或腎上腺性高血壓。最早出現(xiàn)癥狀，幾乎見(jiàn)于每一病例不同階段中等度血壓增高，以舒張壓升高較明顯呈良性進(jìn)展對(duì)降壓藥療效差。2020/11/14143二、病因1、腎上腺醛固酮瘤：占60%~85%。多為單側(cè)性、直徑＜3cm、平均1.8cm。2、特發(fā)性醛固酮增多癥（IHA）：占30%。雙側(cè)球狀帶增生.

3、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生：＜1%。單或雙側(cè)增生4、糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：＜1%。是一種常染色體顯性病。特點(diǎn)：糖皮質(zhì)激素可抑制醛固酮過(guò)量分泌生化特點(diǎn)：18-羥及18-氧皮質(zhì)醇明顯增多2020/11/14144二、病因5、醛固酮癌：＜1%。明顯高醛固酮、嚴(yán)重低血鉀、堿中毒。6、分泌醛固酮異位腫瘤:少見(jiàn)，腎臟、腎上腺殘余組織或卵巢。2020/11/14145三、原醛產(chǎn)生高血壓機(jī)理（1）醛固酮增多，使腎遠(yuǎn)曲小管Na+-K+-ATP酶激活，水鈉重吸收，鉀丟失，導(dǎo)致鈉水潴留，血容量增加、血管壁內(nèi)及血循環(huán)鈉↑→高血壓。（2）細(xì)胞外鈉向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，血管壁鈉濃度增高，對(duì)加壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)。醛固酮加強(qiáng)血管對(duì)去甲腎上腺素反應(yīng)→高血壓。（3）由于鈉回收增多，促使動(dòng)脈平滑肌內(nèi)水潴留，導(dǎo)致血管壁腫脹、管腔狹窄、外周阻力增加，使血壓升高。2020/11/14146四、提示原醛線索1、高血壓患者有以下情況：①用一般降壓藥效果不甚顯著。②有乏力、甚至肢體麻痹?？蔀樽园l(fā)性或小劑量利尿劑或胃腸道功能失調(diào)所誘發(fā)③多尿、尤其是夜尿增多。④手足搐搦、麻木。⑤ECG檢查發(fā)現(xiàn)低血鉀圖形⑥血鉀偏低2、極少數(shù)患者無(wú)高血壓、因低血鉀表現(xiàn)引起注意2020/11/14147五、電解質(zhì)及酸堿平衡檢查1、連續(xù)數(shù)次測(cè)血及24小時(shí)尿鉀、鈉.可發(fā)現(xiàn)：①血鉀＜3.6mmol/L,低血鉀可為持續(xù)性或間歇性②血鈉多在正常高限或偏高＞140mmol/L③24h尿鈉及攝入量相近,說(shuō)明對(duì)醛固酮潴鈉作用呈“脫逸”現(xiàn)象.④血鉀＜3mmol/L、24h尿鉀＞25mmol/日，尤其是30mmol/日.表示有低血鉀條件下高尿鉀.2、血CO2CP高于正常、HCO3

＞27mmol/L3、尿PH呈中性或堿性。2020/11/14148六、醛固酮增多癥診斷1、臨床表現(xiàn)：高血壓、低血鉀、高尿鉀、高血醛固酮、低腎素及低血管緊張素血癥。2、高血壓：最早出現(xiàn)，中等度血壓增高。3、低血鉀綜合征：肌無(wú)力及周期性麻痹為最常見(jiàn)癥狀，常勞累后出現(xiàn)。此外有肢端麻木、手足搐搦。

4、心腎表現(xiàn)：多尿、夜尿增多、繼發(fā)口渴和尿路感染。心電圖低鉀圖形，如Q-T延長(zhǎng)，T波低平、倒置，T、U波融合，可有室上速等心律失常。2020/11/14149輔助檢查

（1）血鉀：一般在2–3mmol/L，常呈持續(xù)性，但約有半數(shù)患者血鉀在正常范圍。（2）尿鉀：尿鉀排泄量增高（＞20mmol/24h），尤在低血鉀時(shí)，尿鉀仍在25mmol/24h以上。（3）血、尿醛固酮：血、尿醛固酮水平增高是本病特征性表現(xiàn)?；颊咂帐?，在沒(méi)有服用或停用醛固酮受體阻滯劑大于1周情況下，早晨空腹臥位取血，然后起床立位2h后再取血。血漿醛固酮（臥位）>10ng/dl和/或（立位）>15ng/dl。尿醛固酮排泄≥12μg/24h。2020/11/14150傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，只有在高血壓患者出現(xiàn)自發(fā)性低血鉀時(shí)才考慮原醛癥，但是低血鉀僅僅是原醛癥晚期臨床表現(xiàn)如果以其作為原醛癥篩查必要條件將會(huì)使大部分患者漏診，因而對(duì)原醛癥篩查范圍應(yīng)擴(kuò)大到整個(gè)高血壓人群。2020/11/14151鑒別診斷Liddle綜合征常染色體顯性遺傳—基因缺陷為遠(yuǎn)端腎小管上皮鈉通道基因突變，鈉重吸收增加

高血壓，低血鉀低PRA（腎素活性）、ALDO（醛固酮）螺內(nèi)酯無(wú)效氨苯喋啶有效

網(wǎng)站資料\Liddle綜合征_百度百科.htm2020/11/14152鑒別診斷繼發(fā)性醛固酮增多癥-伴高血壓低血鉀

---繼發(fā)腎素增高所致分泌腎素腫瘤（腎小球旁細(xì)胞腫瘤、腎外腫瘤：Wilms瘤、卵巢腫瘤）高血壓病惡性型腎動(dòng)脈狹窄、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、一側(cè)腎萎縮2020/11/14153鑒別診斷Batter綜合癥

低血鉀，高醛固酮，高腎素，血壓正常常見(jiàn)于兒童期，散發(fā)或家族性多為常染色體隱性遺傳。病因是Henle袢上升支粗段及遠(yuǎn)端腎小管NaCl轉(zhuǎn)運(yùn)紊亂，鉀、鈉、氯高排，刺激腎素釋放并伴球旁細(xì)胞增生.醛固酮水平增高，糾正醛固酮過(guò)多癥并不能改善鉀丟失及其他伴醛固酮增多癥疾病所不同在于沒(méi)有高血壓(原發(fā)性醛固酮增多癥有高血壓)和水腫(繼發(fā)性醛固酮增多癥有水腫網(wǎng)站資料\Batter綜合癥_百度百科.htm2020/11/14154Henle袢髓袢，又稱腎單位袢（nephronloop）2020/11/141552、巰甲丙脯酸試驗(yàn)：25mg

基礎(chǔ)服藥后2hAldo/PRAAldo（ng/L）Aldo/PRA原發(fā)性高血壓＜200＜15原醛癥＞400＞15＞50血漿醛固酮(aldosterone，Ald)血漿腎素活性(PRA)血漿醛固酮水平(PAC)及腎素活性(PRA)比值（plasmaaldosteroneconcentration，PAC）／血漿腎素（plasmarenninactivity，PRA）血漿醛固酮/血漿腎素活性比值(aldosterone-reninratio,ARR)2020/11/141563、低鈉刺激試驗(yàn)：①低鹽3天（鹽10mEq/d×3天）②第4天：速尿20-40mgiv+立位4h③抽血測(cè)PRA（腎素活性）

如：PRA↑--NPRA〈30ng/h/ml—提示原醛2020/11/141574、安體舒通試驗(yàn)：①原理：安體舒通可拮抗Aldo對(duì)腎小管作用，能起到潴鉀、排鈉和降低血壓作用。②方法：在普食條件下一周，每日測(cè)基礎(chǔ)血壓，于最后3天每天采血測(cè)K、Na、CO2CP及記錄24h尿量、尿K、Na、

PH，然后仍在上述飲食條件下，每天口服安體舒通

400mg、分3~4次服、再歷時(shí)2周、每日測(cè)血壓，并于每周最后3天重復(fù)上述實(shí)驗(yàn)室檢查。③結(jié)果：由Aldo分泌過(guò)多引起者：3~4天尿鉀↓→血鉀↑。血壓亦往往有不同程度↓（需2周以上）。由腎臟疾病引起者：尿鉀、血鉀、血壓無(wú)明顯改變④臨床意義：a、協(xié)助診斷

b、預(yù)測(cè)醛固酮瘤術(shù)后療效

c、作術(shù)前準(zhǔn)備2020/11/141585、ACTH興奮試驗(yàn)和地塞米松抑制試驗(yàn)：原醛病人發(fā)病年齡小、臨床高血壓、低血鉀癥狀較輕、腎上腺B超及CT檢查正常，而體位試驗(yàn)時(shí)血漿Aldo水平無(wú)明顯↑，應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素可抑制性Aldo增多癥?？尚腥缦略囼?yàn)：

ACTH興奮試驗(yàn)：本病患者在ACTH靜點(diǎn)后Aldo↑↑

地塞米松抑制試驗(yàn)：2mg/日、數(shù)日后直立血Aldo降至正常水平（＜5ng/dl）、高血壓和低血鉀在服藥10天內(nèi)得到改善、甚至恢復(fù)正常。2020/11/141596、腎上腺影像檢查：A、同位素碘化膽固醇腎上腺掃描：（131碘-19碘化膽固醇掃描顯像）一側(cè)腎上腺放射性濃集---有腺瘤兩側(cè)均有放射性濃集---雙側(cè)增生B、B超：無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)放射性、價(jià)格不貴?？勺魇缀Y定性、定位檢查方法，對(duì)直徑＞1cm腺瘤有可能顯示。C、CT：能檢出直徑＜8mm腫瘤，但偶有直徑＞1cm