第三章牙體牙髓病學(xué)(CariologyandEndodontology)口腔內(nèi)科教研室定義:牙體牙髓病學(xué)是指發(fā)生在牙齒硬組織和牙髓組織及由于牙髓感染導(dǎo)致的牙根周圍疾病，包括齲病、非齲性疾病、牙髓組織疾病、牙根周圍疾病等。

第一節(jié)牙體牙髓病學(xué)學(xué)科的演變與簡介一、口腔醫(yī)學(xué)學(xué)科劃分與牙體牙髓病學(xué)科的演變1.口腔醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)平級的一級學(xué)科，下分基礎(chǔ)口腔醫(yī)學(xué)和臨床口腔醫(yī)學(xué)。

牙體牙髓病學(xué)、牙周病學(xué)等獨(dú)立成為與口腔修復(fù)學(xué)、口腔頜面外科學(xué)、口腔正畸學(xué)等學(xué)科平行的口腔醫(yī)學(xué)二級學(xué)科。2.牙體牙髓病學(xué)的內(nèi)容研究人體咀嚼器官的主要組成部分——牙齒（牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓）疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生原因、發(fā)展過程、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預(yù)防的一門學(xué)科。二、人類認(rèn)識和治療牙體牙髓病的發(fā)展過程（一）中國古代牙體牙髓疾病診治的有關(guān)記錄河南安陽縣出土的商朝武丁時(shí)代甲骨文，描述公元前400年《黃帝內(nèi)經(jīng)》，治療《史記》，《食療本草》，病因公元前500年,《五十二秘方》，充填術(shù)公元659年，我國唐代的銀膏補(bǔ)牙公元1220年《李杲十書》，牙痛的鑒別診斷《中國口腔發(fā)展史》（鄭麟蕃等，1998）一書列舉了從春秋戰(zhàn)國到清代以來關(guān)于牙病認(rèn)識和治療的記錄，內(nèi)容非常豐富，可參閱。（二）近代牙體牙髓病學(xué)的發(fā)展法國富夏爾（1678-1761）正式掛牌牙科，被譽(yù)為”近世牙科之父“。著有外科牙科學(xué)兩卷，強(qiáng)烈反對齲齒是蟲吃牙，認(rèn)為是體液的問題1890年，德國米勒提出”化學(xué)細(xì)菌學(xué)說“。依據(jù)人工實(shí)驗(yàn)齲的實(shí)驗(yàn)（唾液+面包+離體牙）提出了齲齒的破壞機(jī)理，奠定了齲病病因?qū)W說的基礎(chǔ)。1960年，Keyes提出齲病病因的三環(huán)學(xué)說。19世紀(jì)末的G.V.black窩洞分類，銀汞合金充填20世紀(jì)中葉，黑暗的“病灶學(xué)說”統(tǒng)治時(shí)期。20世紀(jì)70年代，粘結(jié)修復(fù)技術(shù)?，F(xiàn)在，充填與修復(fù)材料向仿生材料的研究正在迅速發(fā)展。1937年Murphy應(yīng)用銀汞合金充填牙科升降椅牙科手機(jī)和鉆針Grossman教授1976年將西方牙髓治療史以50年為一個時(shí)期分為四個階段第一階段（1776-1826），是一個以解決疼痛癥狀為主的粗狂治療期。第二階段（1826-1876），已經(jīng)有了牙髓治療以保存患牙的雛形。第三階段（1876-1926），本是牙髓治療的發(fā)展期，因?yàn)楫?dāng)時(shí)的病灶感染學(xué)說的流行，拔牙成了主流的治療方法。第四階段（1926-1976），牙髓病學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期。第二節(jié)常見牙體牙髓?。ㄒ唬x?。ǘ┓驱x性牙體硬組織疾病（三）牙髓炎（四）根尖周炎（一）齲病齲病是牙齒在多種因素的共同作用下，其硬組織出現(xiàn)無機(jī)礦物質(zhì)脫礦，有機(jī)物被分解的一種慢性進(jìn)行性疾病?；箭x病的牙齒稱為齲齒。［病因］齲病的病因目前已比較清楚，一般認(rèn)為是在細(xì)菌，食物，宿主和時(shí)間4種因素相互作用下造成的。1.病因:四聯(lián)因素學(xué)說2.分類2.1按發(fā)病情況和進(jìn)展速度：急性齲，慢性齲，繼發(fā)齲2.2按損害的解剖部位：窩溝齲，平滑面齲，根面齲，隱匿齲2.3按病變深度

淺齲，中齲，深齲3.好發(fā)部位

3.1好發(fā)牙面：咬合面>鄰面>頰面3.2好發(fā)牙位齲病好發(fā)于磨牙，特別是下頜第一.二磨牙，其次是上頜第一.二磨牙，再次是上頜切牙，雙尖牙。

4.1色的改變白堊色呈黃褐色、棕褐色黑褐色4.2形的改變崩潰缺損齲洞4.3質(zhì)的改變牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)硬度軟化齲病(dentalcaries)4.臨床特點(diǎn)牙齒的色，形，質(zhì)三方面的改變5.1淺齲1)局限于牙釉質(zhì)或牙骨質(zhì)2)初期白堊色斑黃褐色的齲斑3)點(diǎn)隙、窩溝內(nèi)黑褐色素沉集4)牙面探之有粗糙感，齲洞形成，可嵌頓探針。5)病人無任何自覺癥狀。5.臨床表現(xiàn)5.2中齲1)齲壞在牙本質(zhì)淺層。2)形成齲洞，有軟化牙本質(zhì)與食物殘?jiān)?)無自覺癥狀，刺激較為敏感，去除后消失。5.3深齲1)齲洞在牙本質(zhì)深層近髓組織2)冷、熱、酸、甜刺激疼痛加劇食物嵌入齲洞疼痛加劇3)探針探入齲洞中有酸痛感，4)無自發(fā)性痛。(dentalcaries)5)X線平片上呈現(xiàn)黑色透射影。7.診斷根據(jù)齲的色，形，質(zhì)改變的特征，仔細(xì)觀察牙齒的顏色改變，用探針仔細(xì)探查好發(fā)牙齒的好發(fā)部位，大多可確診。6)治療非手術(shù)治療：藥物治療，再礦化治療，窩溝封閉手術(shù)治療（主要針對深齲）：墊底充填，安撫治療，間接蓋髓7)預(yù)防增強(qiáng)宿主的抗齲能力（全身，局部）消滅致齲細(xì)菌和控制菌斑（保持口腔衛(wèi)生）限制食糖和使用糖的代替品（木糖醇）（二）非齲性牙體硬組織疾病1.臨床表現(xiàn)牙發(fā)育異常：牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)的缺陷。牙的慢性損傷牙的急性損傷1）牙釉質(zhì)發(fā)育不良2）牙慢性損傷3）牙急性損傷2.防治要點(diǎn)1）牙發(fā)育異常：以預(yù)防為主2）牙的慢性損傷：改善刷牙方法預(yù)防3）牙的急性損傷：采取預(yù)防措施防止運(yùn)動時(shí)的牙外傷。（三）牙髓炎1定義牙髓炎是牙髓組織以血管擴(kuò)張，充血為主要病理變化，對細(xì)菌感染或其他物理，化學(xué)刺激而產(chǎn)生的一種特殊防御性炎癥。2.病因感染齲病發(fā)展到牙本質(zhì)時(shí)，細(xì)菌及其代謝物通過各種途徑進(jìn)入牙髓腔，造成牙髓組織炎癥。物理刺激包括溫度，電流，創(chuàng)傷等因素?；瘜W(xué)刺激齲瀕治療時(shí)強(qiáng)力的消毒藥物，如酚，酒精，硝酸銀等，當(dāng)使用不當(dāng)時(shí)，可刺激牙髓發(fā)生病變。3.臨床表現(xiàn)

1)可復(fù)性牙髓炎：一過性疼痛2）急性牙髓炎：

自發(fā)性陣發(fā)性痛

放散性痛不能定位冷、熱刺激加劇疼痛

夜間疼痛加劇3）慢性牙髓炎：長期冷熱刺激痛，隱痛、鈍痛、定時(shí)痛。3.臨床診斷的思路關(guān)鍵點(diǎn)：1）找到病因，2）確定牙位三部曲：1）了解主訴癥狀，獲得初步印象。2)排查病因，尋找可疑患牙。3）溫度測試，明確患牙。4.轉(zhuǎn)歸

恢復(fù)正常牙髓壞死根尖周炎死髓牙5.防治原則1）可復(fù)性牙髓炎，去除病因，保護(hù)牙髓，修復(fù)牙體缺損。2）急、慢性牙髓炎，需摘除牙髓，根管治療。3）根管治療后，擇期進(jìn)行牙冠修復(fù)，恢復(fù)患牙功能，防止劈裂。四、根尖周炎1定義指局限于牙根尖的牙骨質(zhì)、根尖周圍牙周膜和牙槽骨等尖周組織的疾病，多有牙髓病的感染通過根管擴(kuò)散而來。2病因感染化學(xué)刺激創(chuàng)傷1.臨床表現(xiàn)1）急性根尖周炎：自發(fā)性或持續(xù)性疼痛，牙齒有伸長感，各種壓力與叩擊均可引起疼痛。患者能定位患牙。

包括急性漿液性根尖周炎和急性化膿性根尖周炎。急性化膿性根尖周炎的三個階段2）慢性根尖周炎：根尖周肉芽腫，根尖周膿腫，根尖周囊腫根尖周致密性骨炎2.診斷要點(diǎn)必能查出引致牙髓炎癥、壞死的牙體損傷性疾病牙髓失去活力依據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷慢性根尖周炎的診斷依據(jù)是患牙根尖X線片所顯示的根尖部骨質(zhì)透射影。4治療原則

急性期治療以去除病因，建立引流，消炎和止痛為主。局部可開放牙髓腔使根尖周圍的炎癥滲出通過牙齒根管引流。炎癥消失后根管治療三牙體牙髓病學(xué)與其他學(xué)科的關(guān)系1與化學(xué)和物理的聯(lián)系2與解剖學(xué)和組織學(xué)和病理學(xué)的聯(lián)系3與微生物學(xué)，免疫學(xué)的聯(lián)系4與細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)的聯(lián)系5與生理學(xué)和生物化學(xué)的聯(lián)系6與藥理學(xué)的聯(lián)系7與流行病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)的聯(lián)系9與社會學(xué)，心理學(xué)的聯(lián)系10與臨床醫(yī)學(xué)各學(xué)科的聯(lián)系四牙體牙髓病學(xué)的發(fā)展方向1牙體牙髓病學(xué)尚待研究的問題2治療技術(shù)中存在的問題3觀念上的誤區(qū)4研究方向第四章牙周病學(xué)牙周病學(xué)的概念和發(fā)展簡史什么是牙周病牙周病的病因和危險(xiǎn)因素牙周病與全身健康的關(guān)系牙周病的預(yù)防牙周病的研究前沿一牙周病學(xué)的概念和發(fā)展簡史距今6000年前，新石器時(shí)代，牙糟骨的破壞公元752年，《外臺必要》，口腔不潔是病因唐代的嚼柳枝和公元959年的植毛牙刷，預(yù)防戰(zhàn)國，《黃帝內(nèi)經(jīng)》,器械刮除牙石1728年，《外科牙科學(xué)》，潔治術(shù)，牙齦切除術(shù)1890年，W.D.Miller,化學(xué)細(xì)菌學(xué)說1947年，美國牙醫(yī)學(xué)會認(rèn)證牙周病學(xué)的?？菩?0世紀(jì)70年后，牙周病學(xué)發(fā)展迅速遼代墓葬中出土的植毛牙刷骨柄二什么是牙周病1定義牙周病學(xué)是研究牙周組織的結(jié)構(gòu)，生理和病理變化，診斷，治療和預(yù)防的臨床學(xué)科，包括牙齦病和牙周炎一、牙周病的病因（一）牙菌斑的概念

牙菌斑是大量細(xì)菌及細(xì)菌間物質(zhì)組成的有一定結(jié)構(gòu)的微生物系統(tǒng)，位于齦緣附近的牙面、牙齒鄰面或齦緣以下的齦溝或牙周袋中。

使用菌斑染色劑后顯示牙面上菌斑堆積多（牙面上變紅色的部位）

牙菌斑生物膜——牙周病的始動因子口腔中不能被水沖去或漱掉的細(xì)菌性團(tuán)塊，是由基質(zhì)包裹的相互黏附，或黏附于牙面、牙間或修復(fù)體表面的軟而未礦化的細(xì)菌性群體?；|(zhì)細(xì)菌群體水性通道獲得性膜牙面牙菌斑生物膜結(jié)構(gòu)示意圖倉鼠牙周炎的感染與傳播因素患自發(fā)牙周炎的金黃倉鼠無牙周炎的白化倉鼠合籠喂養(yǎng)有自發(fā)的牙周炎出現(xiàn)牙周炎接種菌斑出現(xiàn)牙周炎抗生素＋接種菌斑未出現(xiàn)牙周炎抗生素牙周炎減輕無牙周炎后代(幼仔)有牙周炎接種菌斑→牙周炎未種菌斑→無病抗生素喂新生鼠牙周炎減輕無?。ǘ┭谰咧虏〉臋C(jī)制

1）細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物通過上皮進(jìn)入牙齦溝或牙齦組織內(nèi)

2）細(xì)菌的毒性產(chǎn)物直接刺激和破壞牙周組織。

3）細(xì)菌及其產(chǎn)物可以抑制和削弱機(jī)體的防御能力。（四）控制牙菌斑的方法

1）刷牙：Bass刷牙法

2）牙線、牙簽或牙間隙刷

3）刮除舌背殘存的細(xì)菌

4）藥物牙膏或漱口水。二、牙周病的局部促進(jìn)因素

其他病因和危險(xiǎn)因素

1、吸煙

2、遺傳因素牙石附著部位（左）齦上牙石及煙斑（右上）齦下牙石（右下箭頭所指）1.牙石突起深入到根分叉內(nèi)（左，箭頭所指）頸部釉突分型：I、II、III類（右）2.牙解剖因素畸形舌側(cè)溝（路瑞芳醫(yī)師提供）前牙排列擁擠（喬靜醫(yī)師提供）3.牙位置異常、擁擠和錯頜畸形鄰面充填體懸突4.其他促進(jìn)因素全冠修復(fù)體邊緣位于齦下固定矯治器助長菌斑堆積，引起牙齦炎（和璐醫(yī)師提供）橡皮圈滑入齦溝形成深牙周袋和重度骨吸收a.患牙松動，術(shù)前固定b.重度骨吸收c.手術(shù)取出的橡皮圈（周爽英醫(yī)師提供）食物嵌塞左圖垂直性食物嵌塞，右圖水平性食物嵌塞與口呼吸有關(guān)的牙齦炎癥及增生刷牙引起的齦損傷（和璐醫(yī)師提供）系統(tǒng)治療的程序第一階段基礎(chǔ)治療★第二階段手術(shù)治療第三階段正畸、修復(fù)治療第四階段牙周支持治療★每一名患者必經(jīng)的治療★潔治前潔治后光敏樹脂粘合夾板男，42歲，32-42松動II度，樹脂夾板固定4年。齦外展隙保留，以便于用牙間隙刷清潔鄰面的菌斑

(和璐醫(yī)師提供）三牙周病和全身疾病的關(guān)系1內(nèi)分泌的影響2糖尿病3藥物引起的牙齦增生4血液病5艾滋病牙齦炎病因菌斑是牙周病的始動因子局部因素：牙石，牙的解剖因素，牙合創(chuàng)傷，食物嵌塞，不良習(xí)慣，牙面著色等全身因素：遺傳，性激素，吸煙，全身性疾病3癥狀牙齦出血；牙齦紅腫；口臭；牙齦退縮；牙齒之間開始出現(xiàn)縫隙；一個或多個牙齒開始松動或者咬合無力、疼痛；不明原因的疼痛、發(fā)癢或其他不適。

正常牙齦：粉紅色；菲薄、點(diǎn)彩；致密堅(jiān)韌。炎癥牙齦：鮮紅或暗紅色；牙齦松軟肥大；松軟脆弱，缺乏彈性。牙齦纖維性增生：牙齦堅(jiān)韌肥大，因