壓瘡國(guó)際新分期方法及處理壓瘡？壓瘡危險(xiǎn)因素壓瘡國(guó)際分級(jí)及處理123內(nèi)容壓瘡的概念

身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破壞及壞死，破潰后形成壓迫性潰瘍或壓瘡(PressureSore)。

壓瘡的概念壓瘡褥瘡壓瘡的概念

壓瘡是皮膚或潛在組織由于壓力或者復(fù)合剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的損傷，常發(fā)生在組織由于骨隆突處的局限性損傷。

美國(guó)國(guó)家壓瘡專家顧問(wèn)委員會(huì)2007壓瘡高發(fā)人群

在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見，特別是癱瘓者。

流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：

青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;壓瘡概述壓瘡發(fā)生率標(biāo)志著護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣國(guó)外因發(fā)生壓瘡提出起訴并要求賠償?shù)陌咐黾訃?guó)內(nèi)將壓瘡發(fā)生率作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)壓瘡對(duì)患者、護(hù)士、醫(yī)院的影響

以預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡發(fā)生為目的的質(zhì)量管理是護(hù)理研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。壓瘡臨床現(xiàn)狀壓瘡—發(fā)生率(國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì))住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護(hù)理量增加50%壓瘡臨床現(xiàn)狀美國(guó)：住院病人3-6%，一般醫(yī)院2.5-11.6%，?？聘＠?3.0-27.5%，護(hù)理之家3-24%日本：住院病人5-8%加拿大：45所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的14000例患者的調(diào)查結(jié)果顯示平均26.2%，急性病病人25.1%，康復(fù)中心29.9%，綜合醫(yī)院15.1%中國(guó)：……壓瘡臨床現(xiàn)狀

發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到20％～32％；70歲或70歲以上年齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為10％。壓瘡臨床現(xiàn)狀①對(duì)評(píng)估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過(guò)時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄螇函徳谂R床的重要性

衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)壓瘡對(duì)醫(yī)院、護(hù)士、病人的影響衡量醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審：壓瘡發(fā)生率為零，但注明特殊情況例外2008年患者安全目標(biāo):目標(biāo)八防范與減少患者壓瘡發(fā)生【目的】通過(guò)防范與減少壓瘡發(fā)生的具體措施落實(shí)，防范與減少護(hù)理并發(fā)癥【主要措施】1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序2.認(rèn)真實(shí)施有效的防范制度與措施3.有壓瘡治療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

壓瘡對(duì)醫(yī)院、護(hù)士、病人的影響醫(yī)院：產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療質(zhì)量受到質(zhì)疑，名譽(yù)損失護(hù)士：工作量增加，心理負(fù)擔(dān)加重患者：加重病情，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)可繼發(fā)感染引起敗血癥而威脅生命。心理痛苦壓瘡研究現(xiàn)狀項(xiàng)目國(guó)外國(guó)內(nèi)壓瘡發(fā)生部分是可以預(yù)防的，但非全部不完全可以預(yù)防的評(píng)估工具應(yīng)用使用危險(xiǎn)因素評(píng)估表預(yù)測(cè)、規(guī)范臨床經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)，缺乏量化的指標(biāo)預(yù)防措施有效，減少外力不良損害，保護(hù)和提高組織耐受力經(jīng)驗(yàn)，無(wú)權(quán)威型的指導(dǎo)原則壓瘡創(chuàng)面護(hù)理皮膚、創(chuàng)面評(píng)估，預(yù)防與管理尚無(wú)系統(tǒng)評(píng)估、創(chuàng)面護(hù)理壓瘡管理全方位、全程教育與管理憑經(jīng)驗(yàn)、直覺、慣例及未經(jīng)論證的理論17護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)

護(hù)理評(píng)估易感人群的評(píng)估壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估患者無(wú)壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施壓瘡的預(yù)防易患人群的評(píng)估老年人肥胖者水腫病人疼痛病人發(fā)熱病人石膏固定病人大小便失禁病人神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人使用鎮(zhèn)靜劑的病人身體衰弱、營(yíng)養(yǎng)不佳者壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表壓瘡評(píng)估量表

關(guān)于人體對(duì)壓瘡的防御機(jī)制和易感性的病理生理目前尚不完全清楚，因此，不可能明確哪些患者必定會(huì)發(fā)生或不發(fā)生壓瘡，但是，通過(guò)分析患者相關(guān)的資料，結(jié)合護(hù)士的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)綜合考慮，可以發(fā)現(xiàn)某些傾向，這有助于臨床評(píng)估一個(gè)患者發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)水平評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)/3-7天/當(dāng)情況有變化時(shí)壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表WaterlowScale：沃特洛評(píng)估表BradenScale：布雷登評(píng)估表NortonScale：諾頓評(píng)估表AndersonScale：安德森評(píng)估表JacksonScale：杰克遜評(píng)估表CubbinScale：卡賓評(píng)估表Norton評(píng)分表（1962）<14分，則有發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)<12分，則處于壓瘡發(fā)生的高危險(xiǎn)性簡(jiǎn)單快速，易于使用。適用于老年人Braden評(píng)分法分值越少，發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高；15-18分：低危；13-14分：中危；小于等于10-12分：高危；小于9分時(shí)，極度危險(xiǎn)項(xiàng)目1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕持續(xù)潮濕潮濕偶而潮濕很少潮濕活動(dòng)力限制臥床可以坐輪椅偶而行走經(jīng)常行走移動(dòng)力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)非常差可能不足充足非常好摩擦/剪切力已存在問(wèn)題潛在問(wèn)題沒有明顯問(wèn)題經(jīng)過(guò)信度及效度測(cè)試，其敏感性及特異性較為平衡，適用于內(nèi)外科及老年病人。23Braden評(píng)分表4-23分表示潛在壓瘡危險(xiǎn)，≤16分表示病人處于危險(xiǎn)中24Braden評(píng)分表

參考工具

25Braden評(píng)分表參考工具

有危險(xiǎn)（15-18）*

經(jīng)常翻身最大限度的活動(dòng)如果是臥床或依靠輪椅，要使用床面或椅面減壓設(shè)備中度危險(xiǎn)（13-14）*使用翻身計(jì)劃表使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢(shì)使用床面或椅面減壓設(shè)備最大限度的活動(dòng)高度危險(xiǎn)（10-12）保證翻身頻率增加小幅度的移位使用楔形海綿墊，保證30o側(cè)臥姿勢(shì)最大限度的活動(dòng)極高度危險(xiǎn)（9或以下）*采取以上所有措施使用體表壓力緩釋設(shè)備，當(dāng)患者有不可控制的疼痛時(shí)，或者翻身導(dǎo)致劇痛加重時(shí)，或有其他額外出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素26保護(hù)足跟潮濕管理營(yíng)養(yǎng)管理摩擦力和剪切力管理27282930Waterlow’s（1988）壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表體形皮膚類型性別和年齡其他危險(xiǎn)組織營(yíng)養(yǎng)不良中等0超過(guò)中等1肥胖2低于中等3健康0TissuePaper1干燥1水腫1潮濕1顏色差2裂開/紅斑3男1女214—49150—64265—74375—80481+5惡液質(zhì)8心衰5外周血管病5貧血2吸煙1控便能力運(yùn)動(dòng)能力食欲營(yíng)養(yǎng)缺乏完全控制0偶失禁1尿/大便失禁2大小便失禁3完全0煩躁不安1冷漠的2限制的3遲鈍4固定5中等0差1鼻飼2流質(zhì)2禁食3厭食3糖尿病/截癱4～6大手術(shù)/創(chuàng)傷腰以下/脊椎5手術(shù)時(shí)間>2小時(shí)5藥物治療類固醇、細(xì)胞毒性藥大劑量抗生素4評(píng)估值：10+分——危險(xiǎn)，15+分——高度危險(xiǎn)，20+分——非常危險(xiǎn)壓瘡的國(guó)際分期和處理壓瘡分為6期：可疑深部組織損傷

Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期階段33可疑深部組織損傷期：

局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血皰。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰?？梢缮畈拷M織損傷局部在之前較周圍組織可能會(huì)有疼痛、濕軟、變硬，溫度較高或較低。特征臨床表現(xiàn)紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡護(hù)理及時(shí)去除病因（壓力或剪切力）做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范按摩只會(huì)加重，避免受壓！Stage136

局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。Ⅰ期淤血紅潤(rùn)期皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過(guò)三十分鐘不消退。若以指壓紅斑印移開時(shí)，紅斑印不會(huì)消退。護(hù)理為可逆性，及時(shí)去除病因做好評(píng)估，制定有效防護(hù)規(guī)范按摩無(wú)效，只會(huì)加重病情！Stage2

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真皮層部分缺損，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或瘀腫（瘀腫顯示可疑深部軟組織損傷）。也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水皰。Stage-2