危重病醫(yī)學(xué)概論及危重病人監(jiān)護(hù)和治療汪志忠危重病醫(yī)學(xué)和ICU產(chǎn)生的必要性和背景危重病人救治的專業(yè)化是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)高尖端醫(yī)療設(shè)備的集中使用符合醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的要求危重病醫(yī)學(xué)和ICU建立是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要危重病醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程1863年FlorenceNightingale1927年第一間新生兒監(jiān)護(hù)中心（Chicago)50年代早期肺科監(jiān)護(hù)室60年代專業(yè)監(jiān)護(hù)人員需求,CCU的建立70年代各類監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)相繼成立80年代中國(guó)監(jiān)護(hù)開(kāi)始發(fā)展（協(xié)和醫(yī)院）1989年ICU列為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)危重病醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的區(qū)別危重病醫(yī)學(xué)更為關(guān)注病人在危重狀態(tài)時(shí)的病情特點(diǎn)和所面臨的共同威脅以及由此導(dǎo)致的功能損害，如器官衰竭、內(nèi)環(huán)境紊亂、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、院內(nèi)感染等是危重狀態(tài)的治療而不是系統(tǒng)治療實(shí)施廣泛的生理檢測(cè)和一直干預(yù)，從診斷到治療過(guò)程逐步“量化”從而更加及時(shí)和準(zhǔn)確危重病醫(yī)學(xué)理論的爭(zhēng)議危重病人的氧供依賴性氧耗，提高氧供并不改善預(yù)后。維持血紅蛋白在理想水平有利于病人的恢復(fù)嗎？漂浮導(dǎo)管在危重病人中的應(yīng)用的評(píng)價(jià)。營(yíng)養(yǎng)支持能改變病人的預(yù)后？糖皮質(zhì)激素應(yīng)用問(wèn)題。我國(guó)及我省危重病醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀及問(wèn)題領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。收治率低、監(jiān)護(hù)、治療水平低。缺乏一支從事危重病醫(yī)學(xué)的專業(yè)化隊(duì)伍。ICU的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)問(wèn)題體溫1呼吸系統(tǒng)2循環(huán)系統(tǒng)3神經(jīng)系統(tǒng)4其他功能5體溫監(jiān)測(cè)測(cè)溫部位：口腔、腋窩、直腸、鼻咽、食管、鼓膜、血液測(cè)溫方法：玻璃管型汞溫度計(jì)、電子測(cè)溫儀發(fā)熱程度低熱37.5℃至38℃、高熱38℃至41℃、超高熱超過(guò)41℃熱型：稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、波狀熱體溫監(jiān)測(cè)高熱處理降低環(huán)境溫度物理和藥物降溫降溫裝置病因處理體溫監(jiān)測(cè)中心溫度降至35℃～32℃為輕度低溫，又稱淺低溫；32℃～28℃為中度低溫；低于28℃為深度低溫；體溫降低的監(jiān)測(cè)體溫低于36℃稱為體溫降低體溫過(guò)低可引起室顫或心跳停搏，后果嚴(yán)重。低體溫的誘因低體溫環(huán)境溫度過(guò)低手術(shù)因素麻醉影響病人情況麻醉藥效能延長(zhǎng)出血時(shí)間延長(zhǎng)誘發(fā)心律失常蘇醒后寒顫和代謝率增加降低機(jī)體抗感染能力對(duì)機(jī)體的不良影響12453適宜的環(huán)境溫度保溫措施1，體表加熱2，體內(nèi)保溫---輸血或輸液應(yīng)事先加溫，腹腔沖洗液加溫預(yù)防和處理低溫的治療作用低溫減低氧耗量和降低組織代謝提高組織對(duì)缺氧的耐受性減輕重要臟器缺血缺氧性損害低溫是心，腦保護(hù)的重要措施呼吸監(jiān)測(cè)--肺功能監(jiān)測(cè)靜態(tài)肺容量1動(dòng)態(tài)肺容量2小氣道功能監(jiān)測(cè)3死腔率4動(dòng)脈血二氧化碳分壓5呼氣末二氧化碳分壓6一，通氣功能監(jiān)測(cè)一，靜態(tài)肺容量肺總量肺活量深吸氣量補(bǔ)吸氣量vT功能殘氣量補(bǔ)呼氣量殘氣量殘氣量平靜呼吸基線最大呼氣基線靜態(tài)肺容量①潮氣量，正常值為8-12ml/kg;②補(bǔ)吸氣量，正常男性為2100ml,女性為1400ml;③殘氣量，正常為1.5-2L;④深吸氣量，正常男性為2.6L,女性為2L;⑤功能殘氣量，正常男性為2300ml,女性為1600ml;⑥肺活量，正常男性為3.5L,女性為2.4L;⑦肺總量，正常男性為5.0L,女性為3.5L;不同肺疾患時(shí)肺容量變化肺容量限制性疾患阻塞性疾患神經(jīng)肌肉疾患肺活量(VC)↓N或↓↓功能殘氣量(FRC)↓↑N殘氣量(RV)↓↑↑或N肺總量(TLC)↓N或↓↓或NRV/TLC↓↑不等↓：減低；↑：增高；N：正常動(dòng)態(tài)肺容量分鐘通氣量，正常值為6-8L/min;分鐘肺泡通氣量，正常值為4.2L/min;用力肺活量，正常FEV1為2.83L，F(xiàn)EV2為3.30L，

FEV3為3.41L;最大通氣量，正常男為104L/min，女性為

82.5L/min;小氣道功能監(jiān)測(cè)閉合容積(VC)和閉合容量(CC);CV系指從肺總量位一次呼氣過(guò)程中肺低垂部位小氣道開(kāi)始閉合時(shí)所能繼續(xù)呼出的氣量；CC指CV與RV之和，即肺底垂部位小氣道開(kāi)始閉合時(shí)的總肺容量；測(cè)量方法為一口氣氮測(cè)定法或氦氣測(cè)定法，正常CV/VC%為（12.7±0.5）%；死腔率①概念，是生理死腔量占潮氣量的百分比；

②監(jiān)測(cè)方法，用呼吸功能監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)定;③臨床意義，正常值為0.2-0.35，反映通氣的效率，用于評(píng)價(jià)死腔對(duì)患者通氣功能的影響，尋找死腔增加的原因;PaCO2是主要反映肺通氣功能的常用指標(biāo)，臨床常用于評(píng)價(jià)患者通氣量的足夠與否，指導(dǎo)機(jī)械通氣；動(dòng)脈血?dú)舛趸挤謮汉魵饽┒趸挤謮?①概念，監(jiān)測(cè)包括呼氣末二氧化碳分壓和呼氣二氧化碳波形及其趨勢(shì)圖；

②監(jiān)測(cè)方法，最常用的有紅外線旁氣流和主氣流測(cè)定法;③臨床意義，反映肺通氣功能狀態(tài)和計(jì)算二氧化碳的產(chǎn)生量;呼吸監(jiān)測(cè)--肺功能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓與氧合指數(shù)1脈搏血氧飽和度2肺泡-動(dòng)脈氧分壓差3肺內(nèi)分流量和分流率4二，換氣功能監(jiān)測(cè)XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX一般性觀察呼吸頻率呼吸的幅度，節(jié)律和呼吸周期比率胸腹式呼吸活動(dòng)的觀察呼吸肌功能監(jiān)測(cè)最大吸氣壓和最大呼氣壓最大跨隔壓呼吸運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)氣道阻力肺順應(yīng)性壓力-容量環(huán)指導(dǎo)呼吸機(jī)的使用和撤離指導(dǎo)通氣模式的選擇評(píng)價(jià)機(jī)械通氣對(duì)肺功能的影響呼吸監(jiān)測(cè)在治療中的應(yīng)用指導(dǎo)機(jī)械通氣的實(shí)施1評(píng)價(jià)呼吸治療的效果2機(jī)械通氣的基本原理

吸氣

呼氣自主呼吸氧氣和二氧化碳在組織間與外界環(huán)境交換CO2CO2O2

呼吸O2

O2

容量變化

氣流壓力改變自主吸氣

壓力變化

容量改變氣流機(jī)械通氣自主呼吸機(jī)械通氣吸氣壓力時(shí)間肺泡內(nèi)壓力變化使用呼吸機(jī)為呼吸功能不全的患者實(shí)施人工通氣治療

-------稱之為機(jī)械通氣概述血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分為:有創(chuàng)傷性無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)心排血量監(jiān)測(cè)經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證1234567危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及大出血的手術(shù)體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)需行低溫和控制性降壓的手術(shù)嚴(yán)重低血壓休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)獾葴y(cè)量的病人需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)定義中心靜脈壓是指腔靜脈與右心房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。中心靜脈壓有四部分構(gòu)成：①右心室充盈壓②靜脈內(nèi)壁壓，即靜脈內(nèi)容量④靜脈毛細(xì)血管壓中心靜脈壓監(jiān)測(cè)CVP的正常值是：5-10cmH2O③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷，休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人;各類大手術(shù)，尤其是心、腦血管和腹部的大手術(shù);需長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人;需接受大量，快速輸血補(bǔ)液的病人。①右頸內(nèi)靜脈②鎖骨上，下靜脈③頸外靜脈④股靜脈測(cè)量途徑注意事項(xiàng)正確判斷導(dǎo)管沒(méi)有誤入動(dòng)脈或軟組織；嚴(yán)格無(wú)菌操作；注意病人體位于穿刺局部解剖間的關(guān)系；確保測(cè)壓管道系統(tǒng)無(wú)凝血，空氣；

注意進(jìn)針的角度和深度，防止誤傳肺臟引起氣胸。CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/血容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心藥、糾酸、高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低血容量不足/心功能不全舒張血管中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系1，感染2，出血與血腫3，氣胸4，其他并發(fā)癥與防治

氣栓，血栓，心包壓塞和神經(jīng)損傷在肺動(dòng)脈主干測(cè)得的壓力稱為肺動(dòng)脈壓（pulmonaryarterialpressure,PAP)

漂浮導(dǎo)管在肺小動(dòng)脈的嵌入部位所測(cè)得的壓力稱為肺小動(dòng)脈嵌壓（pulmonaryatrterialwedgepressure,PAWP)

PAWP和PAP是反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷的指標(biāo)正常值：肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）15-20mmHg，肺動(dòng)脈舒張壓（PADP）6-12mmHg,肺動(dòng)脈平均壓（PAMP）9-17mmHg,肺小動(dòng)脈楔壓（PAWP）5-12mmHg.

肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)ABCD適應(yīng)證1低血容量性休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)23456危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療的效果區(qū)別心源性和非心源性肺水腫急性心肌梗死ARDS患者的診治穿刺方法肺動(dòng)脈導(dǎo)管主要是從深靜脈進(jìn)入，首選途徑是右頸內(nèi)靜脈根據(jù)波形特征和壓力大小判斷肺動(dòng)脈導(dǎo)管的位置RAPRVPPAPPAWP心律失常氣囊破裂肺動(dòng)脈破裂和出血并發(fā)癥與防治低血容量的判斷心泵功能的判斷指標(biāo)有：BP，CVP，PAWP以上三個(gè)指標(biāo)低于正常水平，都應(yīng)考慮到低血容量的問(wèn)題心泵功能主要取決于心臟的前負(fù)荷，后負(fù)荷和心肌收縮性前負(fù)荷指標(biāo)：左室舒張末容積，左室舒張末壓力，PAWP，CVP后負(fù)荷指標(biāo)：體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力心肌收縮力指標(biāo)：心臟指數(shù)，每搏指數(shù)，每搏功，左心室每搏指數(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)循環(huán)功能的判斷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦功能的監(jiān)測(cè)主要有腦功能監(jiān)測(cè)腦血流和腦代謝監(jiān)測(cè)腦電監(jiān)測(cè)方法腰部腦脊液壓測(cè)定硬腦膜外ICP測(cè)定硬腦膜下ICP測(cè)定腦室內(nèi)置管測(cè)定ICP腦實(shí)質(zhì)內(nèi)ICP監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的判斷正常值新生兒為：0.1-0.14KPa兒童為0.4-1.0KPa5歲以上則接近成人的正常值：0.7-1.8KPa可疑顱內(nèi)壓增高：1.8-2.0KPa確定顱內(nèi)壓增高：>2.0KPa可疑低顱壓：0.5-0.7KPa確定低顱壓：<0.5KPa腦血流（CBF）和腦代謝監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)方法：①腦血流量測(cè)定目前仍采用放射性的清除率作為腦血流測(cè)定的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”②腦血流速度（CBFV）測(cè)定采用經(jīng)顱多普勒，通過(guò)測(cè)定大腦中動(dòng)脈直徑和流速變化來(lái)評(píng)價(jià)腦血流，用于術(shù)中監(jiān)測(cè)以及診斷腦死亡③腦局部血流監(jiān)測(cè)用激光多普勒克測(cè)定腦局部血流，其臨床應(yīng)用價(jià)值有待進(jìn)一步探討腦代謝的監(jiān)測(cè)1，腦氧代謝率（CMRO2）測(cè)定向頸內(nèi)靜脈球部和動(dòng)脈置管，同步抽血測(cè)定兩者的血?dú)?，?jì)算CMRO2=CBFΧ（CaO2-CjvO2)2,局部腦血氧飽和度測(cè)定采用近紅外線分光鏡，無(wú)創(chuàng)測(cè)定經(jīng)選擇的局部腦組織的氧飽和度，它代表局部腦組織中的動(dòng)脈，靜脈及毛細(xì)血管三種成分的信號(hào)3，腦糖代謝率測(cè)定從頸內(nèi)靜脈球部和動(dòng)脈同步抽血測(cè)定血糖，可計(jì)算出腦代謝率用腦電圖儀在著皮表面引導(dǎo)記錄到的腦部生物電活動(dòng)的波形圖如果直接在大腦皮層表面記錄的皮層自發(fā)電位活動(dòng)，稱為皮層腦電圖。

腦電圖對(duì)腦部疾病有一定的診斷價(jià)值，但受到多種條件的限制，故多數(shù)情況下不能作為診斷的唯一依據(jù)，而需要結(jié)合患者的癥狀、體征、其他實(shí)驗(yàn)檢查或輔助檢查來(lái)綜合分析。腦電監(jiān)測(cè)癲癇：腦電圖對(duì)癲癇診斷價(jià)值最大，可以幫助確定診斷和分型，判斷預(yù)后和分析療效；普通檢查難以確定的輕微損傷腦電圖可能發(fā)現(xiàn)異常；

對(duì)診斷腦腫瘤或損傷有一定幫助；

判斷腦部是否有器質(zhì)性病變，特別對(duì)判斷是精神病還是腦炎等其他疾病造成的精神癥狀很有價(jià)值；

用于生物反饋治療。

檢查目的一．鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療是ICU病人基本治療的一部分自身嚴(yán)重疾病的影響；環(huán)境因素；隱匿性疼痛；ICU的重癥病人處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中常見(jiàn)原因包括:對(duì)未來(lái)命運(yùn)的憂慮；ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南（初稿）消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除病人對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶；二．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：二．ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義在于：減輕或消除病人焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止病人無(wú)意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)病人生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。；三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別多數(shù)為擇期手術(shù)，即使是急診病人，一般也要求主要生命體征趨于穩(wěn)定；因此手術(shù)麻醉病人在短時(shí)間內(nèi)所達(dá)到的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度要大大超過(guò)ICU病人，且多合并應(yīng)用肌松藥物；

接受麻醉的病人三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別一方面其需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于麻醉時(shí)間；另一方面其深度又要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能，甚至需要定時(shí)喚醒以評(píng)估其神智、感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能；

ICU病人三．ICU中重癥病人的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與手術(shù)中麻醉的區(qū)別同時(shí)由于多器官功能障礙且往往合并多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響；因此ICU病人具有鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時(shí)調(diào)整藥物種類與劑量等諸多特點(diǎn)，與手術(shù)麻醉不同；

ICU病人四．鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在ICU綜合治療中的地位重癥病人救治的目的在于保護(hù)支持多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；通過(guò)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)；