1醫(yī)院獲得性肺炎的診斷與防治2基本概念醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)：入院48小時以后發(fā)生的肺部炎癥呼吸機相關性肺炎(VAP)：氣管插管后48—72小時發(fā)生的肺部炎癥醫(yī)療護理相關性肺炎(HCAP)：發(fā)生在以下條件下的肺炎：感染的90天內(nèi)急病住院≥2天住在老年護理院或康復機構中感染前30天內(nèi)接受過靜脈抗菌藥物治療、化療或傷口護理在醫(yī)院或門診定期接受血液透析HAP是美國第二大常見的院內(nèi)感染。資料顯示，HAP的發(fā)生率為5~10例/1,000住院患者對機械通氣患者而言，發(fā)生率可增加6~20倍。2006年資料報道VAP的發(fā)生率為5～67%，病死率為24～50%HAP在中國總發(fā)病率約1%～3%,病死率為20%～50%HAP的流行病學數(shù)據(jù)

AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,SanjaySaint.Nosocomialpneumonia:Stateofthescience.AmJInfectControl2006;34:84-93MarinH.Kollef,LeeE.Morrow,MichaelS.Niederman,etal.Chest2006;129;1210-1218

陳穩(wěn)成,向旭東,陳平,醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染細菌菌株分布特點及藥物敏感性分析，2000,25(6):567-569下呼吸道感染占醫(yī)院獲得性感染的比例MarinHKollef.AppropriateEmpiricAntimicrobialTherapyofNosocomialPneumonia:TheRoleoftheCarbapenems.RespiratoryCare,2004,49(12):1530-1541鄧至,胡必杰,高曉東等,上海地區(qū)143所醫(yī)院2000～2002年醫(yī)院下呼吸道感染發(fā)病率與相關因素分析.上海醫(yī)學,2003,26(12):876-879美國上海國內(nèi)外數(shù)據(jù)均表明，肺炎和其他下呼吸道感染約占整個醫(yī)院獲得性感染的1/35HAP的流行病學不僅增加患者的身心痛苦，也造成社會巨大的經(jīng)濟負擔；美國每例HAP住院延長7

9天，多花費4萬美元；每年為此花費12

20億美元；上海延長31天，每例多花費萬余元HAP發(fā)生的危險因素在高危因素構成中抗菌藥物使用最多見，其次為機械通氣和入住ICU胡必杰,魏麗,張秀珍,醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病時間對病原構成影響的回顧性隊列研究.中華結核和呼吸雜志,2005,28(2):112-116發(fā)生率（%）MDR感染的危險因素AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416本次感染前的90天內(nèi)接受過抗生素治療本次住院5天或5天以上所在社區(qū)或醫(yī)院病房耐藥菌發(fā)生率高有HCAP的危險因素：本次感染前的90天內(nèi)住院時間≥2天居住在護理院或康復機構家庭輸液治療（包括抗生素）30天內(nèi)有長期透析家庭傷口護理家庭成員攜帶有多重耐藥菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治療2005年ATS/IDSA有關HAP/VAP的分期早發(fā)性HAP/VAP晚發(fā)性HAP/VAP住院4d內(nèi)發(fā)生的肺炎住院5d或5d以后發(fā)生的肺炎通常由敏感菌引起；近期用過抗生素或住過醫(yī)療機構的早發(fā)性HAP患者有被MDR病原菌定植和感染的風險致病菌常是多藥耐藥菌

(MDR)總體預后好病死率高AmericanThoracicSocietyDocuments.GuidelinesfortheManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine:2005,171(4):388-416我國HAP標準（1）新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病癥狀加重，并出現(xiàn)咳膿痰，伴或不伴胸痛；（2）發(fā)熱；（3）肺實變體征或/和濕羅音；（4）白細胞>10×109/L，或<4×109/L，伴或不伴核左移；（5）胸片示片狀浸潤影或間質(zhì)改變，伴或不伴胸腔積液；（6）起病時間、地點符合院內(nèi)感染。以上14項任一項加第5、6項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、ARDS等疾病者，可臨床診斷HAP中華醫(yī)學會呼吸分會1999年制定10HAP/HCAP/VAP重癥患者救治領域的難點之一臨床預防早期診斷病原學診斷臨床抗菌藥物治療11HAP/VAP/HACP的病原學診斷臨床分離菌主要為需氧革蘭陰性菌以及革蘭陽性球菌，其中，銅綠假單胞菌、金葡菌以及腸道桿菌占主導地位DavidRPark..RespiratoryCare,2005,50(6):742-765HAP/VAP臨床分離菌特點13病原學診斷的基本要求所有患者均需采集下呼吸道標本進行培養(yǎng)在抗菌藥物治療前進行不能延誤治療

“半定量”或“定量”培養(yǎng)提高診斷的特異性下呼吸道標本可以通過支氣管鏡和非支氣管鏡的方法獲得14HAP/VAP/HCAP的病原診斷支氣管鏡：支氣管分泌物、肺灌洗、保護性毛刷、保護性肺灌洗

標本30分鐘內(nèi)送檢或冷藏保存定量培養(yǎng)PSB>103cfu/mlBALF>104cfu/mlPSB涂片敏感性20-100%特異性95-100%15男性，53歲，因左肺鱗癌于一年前行左上葉切除術。為行化療住院治療。化療后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、黃痰，出現(xiàn)呼吸衰竭行氣管插管機械通氣治療。2004.12.82004.12.42004.11.202004.11.72004.11.102004.11.11162005.1.12004.12.4試驗性抗結核治療2004.12.6支氣管鏡吸取膿性分泌物找抗酸桿菌陽性17HAP/HCAP/VAP病原學診斷困難

細菌耐藥普遍存在

即使明確病原學可能也為時過晚

經(jīng)驗性治療為不可避免的臨床選擇18HeylandDK,etal.AmJRespirCritCareMed.1999;159:1249.VAP歸因病死率內(nèi)科患者

早發(fā)性

遲發(fā)性

臨床診斷

支氣管鏡

治療恰當

治療不當抗生素治療不當，病死率大幅度升高百分率19恰當?shù)目咕幬镏委熓菦Q定預后的重要因素與不充分治療（不恰當治療+起始恰當治療延誤）相比：接受充分治療的患者死亡率明顯下降（29.2%vs63.5%，P<

0.01）起始充分治療明顯降低死亡率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.P<

0.01P<

0.01P<

0.05死亡率(%)起始充分治療(n=24)不恰當治療(n=16)起始恰當治療延誤(n=36)不恰當治療＋起始恰當治療延誤(n=52)29.2%75.0%63.5%58.3%粗死亡率歸因死亡率NievesSopena,MiquelSabria`,andtheNeunos2000StudyGroup.CHEST2005;127:213-219.P

=0.003P

=0.02死亡率(%)22.4%75.0%15.1%50.0%注：歸因死亡:定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。起始充分治療明顯降低死亡率22治療的四項原則及時充分的治療細菌學數(shù)據(jù)存在著醫(yī)院與醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)不同

病房、同一病房不同時間的差異充分利用這些信息來選擇恰當?shù)目咕幬锉苊膺^度使用抗菌藥物正確的診斷、根據(jù)培養(yǎng)結果調(diào)整治療、盡可能縮短抗菌藥物的使用時間針對高危因素采取預防措施23抗菌藥物的選擇近期使用過抗菌藥物的患者選擇其它種類的抗菌藥物(LevelIII)初始經(jīng)驗性治療

建立抗菌藥物選擇的方案

應與當?shù)氐目咕幬锬退幥闆r相適應

應定期更新抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)庫(LevelII)HAP常見致病菌早發(fā)性HAP可能的病原體：肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

MSSA

抗生素敏感的腸道G－桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌

腸桿菌屬

變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌

*抗生素的選擇須根據(jù)當?shù)氐牧餍胁W資料。遲發(fā)性HAP可能的病原體：銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)*不動桿菌屬*

MRSA嗜肺軍團菌2010年14家醫(yī)院9225株大腸埃希菌耐藥率（%）2010CHINET2010年14家醫(yī)院5529株克雷伯菌屬耐藥率（%）2010CHINET

2010年14家醫(yī)院1961株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）2010CHINET

2010年14家醫(yī)院5080株銅綠假單胞菌耐藥率（%）2010CHINET

2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬耐藥率（%）2010CHINET

大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感率最高，>99%；對β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的敏感率為27-87%N=33844株5.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的敏感率最高，達98%；對β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的敏感率<80%N=22071株5.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌檢出率高檢出率產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和克雷伯菌屬的檢出率分別為65.5%和45.9%數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌5.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌對碳青霉烯類的敏感率最高，>99%；對β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的敏感率為8-85%N=13558株5.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的敏感率最高，>98.4%；對β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑的敏感率<70%N=5607株5.呂媛等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):340-347數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：腸桿菌科細菌耐藥監(jiān)測結果，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌銅綠假單胞菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的敏感率在70%左右，位居前列N=23525株6.李耘等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):348-351數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的敏感率敏感率(%)鮑曼不動桿菌對常用抗生素的敏感率都不足60%，對碳青霉烯類的敏感率在優(yōu)于頭孢哌酮/舒巴坦N=19801株6.李耘等.中國臨床藥理學雜志.2011;27(5):348-351數(shù)據(jù)來自Mohnarin2009年度報告：非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測，致病菌來自全國114家醫(yī)院臨床非重復致病菌常見MDR病原體的治療推薦應用抗生素聯(lián)合治療方案

－－－推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；－－－單藥治療耐藥發(fā)生率較高。盡管聯(lián)合用藥并不必定能夠防止耐藥的發(fā)生，但確實更有可能避免治療不恰當或治療無效。

－－－聯(lián)合氨基糖甙類抗生素與?內(nèi)酰胺類抗生素治療銅綠假單胞菌性肺炎，應考慮短程（5天）應用氨基糖甙類。銅綠假單胞菌（2005年ATS指南）特殊耐藥病原體的推薦抗生素治療銅綠假單胞菌推薦碳青霉烯類或哌拉西林/他唑巴坦加上氨基糖苷類或氟喹諾酮類(環(huán)丙沙星)；選擇氟喹諾酮類聯(lián)用時，優(yōu)先選擇環(huán)丙沙星和諾氟沙星，但須結合當?shù)氐募毦退幥闆r綜合考慮；在抗菌效果欠佳時，部分亞洲的醫(yī)師選擇使用多粘菌素B和多粘菌素E，可能再加上環(huán)丙沙星；常見MDR病原體的治療應避免單獨使用第三代頭孢菌素。第四代頭孢菌素頭孢吡肟治療ESBL(+)腸桿菌感染仍有爭議，對于之前曾接受第三代頭孢菌素治療的患者而言，頭孢吡肟的安全性仍未明確。最有效的藥物為碳青霉烯類抗生素。ESBL(+)腸桿菌（2005年ATS指南）常見MDR病原體的治療最有效的藥物包括舒巴坦、碳青霉烯類、多粘菌素E等。舒巴坦對不動桿菌具有直接的抗菌活性。米諾環(huán)素/替加環(huán)素+舒普深。不動桿菌屬（2005年ATS指南）41醫(yī)院獲得性肺炎抗菌藥物經(jīng)驗性治療懷疑HAP、VAP或HCAP（所有病情嚴重程度）晚期發(fā)生（≥5天）或存在多藥耐藥病原危險因素否是窄譜抗菌藥物治療針對多藥耐藥病原的廣譜抗菌藥物治療42無多藥耐藥病原的已知危險因素、早發(fā)、任何病情嚴重程度可能病原

推薦使用的抗菌藥物SreptococcuspneumoniaeceftriaxoneHaemophilusinfluenzaeorMethicillin-sensitiveStaphylococcusaureuslevofloxacin,moxifloxzcin,orciprofloxacinAntibiotic-sensitiveentericgram-negativebacilliorEscherichiacoliampicillin/sulbactamKlebsiellapneumoniaeorEnterobacterspeciesertapenemProteusspeciesSeratiamarcescens43遲發(fā)、存在多藥耐藥病原的危險因素、任何病情嚴重程度可能的病原

聯(lián)合藥物治療多藥耐藥病原

抗假單胞菌的頭孢菌素Pseudomonasaeruginosa（cefepime,ceftazidime)Klebsiellapneumoniae(ESBL陽性)orAcinetobacterspecies抗假單胞菌的碳青霉烯類or