透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

呼吸機(jī)的參數(shù)調(diào)節(jié)

ICU

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

一、吸氧濃度

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

通常在機(jī)械通氣初期給予病人60-100％的氧，以保證組織得到適當(dāng)?shù)难鹾?。然后逐漸下調(diào)吸氧濃度，選擇PaO2≥60mmHg時(shí)的最低FiO2，使SaO2達(dá)到90％以上

如FiO２在0.6以上才能維持SaO290％，應(yīng)考慮使用

PEEP

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

注意事項(xiàng)：使用FIO2=100％,應(yīng)1小時(shí)使用FIO2〉60%,應(yīng)小于24小時(shí),

如果太長則易引起氧中毒。

使用FIO2<50%比較安全

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

二.潮氣量

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

普通患者:潮氣量一般為8-12ml/kg對ARDS患者提倡小潮氣量（6-8ml/kg），快頻率高PEEP的方法每分通氣量在6～10L/min每分鐘通氣量

＝呼吸頻率*

潮氣量

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

采用小潮氣量的疾?。喝绶我殉錃膺^度，應(yīng)使用較小的VＴ，如嚴(yán)重的支氣管痙攣，以及肺順應(yīng)性顯著減少的疾病。ARDS時(shí)，較大VＴ可使吸入氣體分布不均，在順應(yīng)性好的肺區(qū)，氣體分布較多，導(dǎo)致無明顯病變的肺泡過度擴(kuò)張，產(chǎn)生生理死腔的增加以及并發(fā)氣壓傷。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

潮氣量大小的設(shè)定應(yīng)考慮以下因素：胸肺順應(yīng)性、氣道阻力、呼吸機(jī)管道的可壓縮容積、氧合狀態(tài)、通氣功能和發(fā)生氣壓傷的危險(xiǎn)性。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

TV過低，會(huì)出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣TV過高，會(huì)出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

三.呼吸頻率

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

呼吸頻率的設(shè)置，應(yīng)接近生理呼吸頻率即12－20次/分。低呼吸頻率指呼吸頻率為12－15次/分

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

COPD患者，使用較慢的頻率，有更充分的時(shí)間來呼出氣體。避免肺內(nèi)氣體閉陷、產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓。減少呼吸功及氣壓傷。

ARDS患者肺順應(yīng)性較差，可使用較快的頻率，及較小的潮氣量，以防止氣道壓增加而產(chǎn)生的氣壓傷

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

呼吸頻率過快，可能會(huì)出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會(huì)出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

四.吸呼比（I：E）

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

吸呼比一般選擇1：1.5－2.0

有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：2--4進(jìn)行機(jī)械通氣，

因較長的呼氣時(shí)間可使呼氣更完全，

并減少氣體陷閉。有限制性通氣功能障礙，多選擇1：1－1.5，必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1－2：1。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

1.存在自主呼吸的病人，一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶2～1∶1.52.對于控制通氣的患者，一般吸氣時(shí)間較長、吸呼比較高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時(shí)間，應(yīng)注意監(jiān)測患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

五.吸氣流速（Flow）

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

吸氣流速：釋出

VＴ的速度(L/分)。

吸氣流速40～60L/min流量，可滿足吸氣要求

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

較高流速率（>60L/分）可縮短吸氣時(shí)間，可使呼氣時(shí)間延長，降低吸：呼比值（I：E），適用于

COPD患者的通氣治療，

避免空氣陷閉。但增加流速率也會(huì)產(chǎn)生副作用，

即增加吸氣壓力（PIP），并影響氣體分布。較低的吸氣流速率（20－50L/分）可使吸氣時(shí)間延長，

并改善氣體分布，降低

PIP。如肺部順應(yīng)性的降低，或需要應(yīng)用較高的

RR以及較小的

VＴ等情況(ARDS)時(shí)。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

容量控制/輔助通氣時(shí):如患者無自主呼吸，則吸氣流率應(yīng)低于40升/分鐘；如患者有自主呼吸，則理想的吸氣流率應(yīng)恰好滿足病人吸氣峰流的需要。根據(jù)病人吸氣力量的大小和分鐘通氣量，一般將吸氣流率調(diào)至40～100升/分鐘。由于吸氣流率的大小將直接影響患者的呼吸功和人機(jī)配合，應(yīng)引起臨床醫(yī)師重視。壓力控制通氣時(shí):吸氣峰值流率是由預(yù)設(shè)壓力水平和病人吸氣力量共同決定的，當(dāng)然，最大吸氣流率受呼吸機(jī)性能的限制。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

六.氣流模式

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

常見的氣流模式有減速氣流、加速氣流、方波氣流和正弦波氣流。氣流模式的選擇只適用于容量控制通氣模式。不同的氣流模式對患者通氣和換氣功能及呼吸功的影響均是類似的。壓力控制通氣時(shí)，呼吸機(jī)均提供減速氣流，使氣道壓力迅速達(dá)到設(shè)定的壓力水平。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

應(yīng)用減速波進(jìn)行通氣治療對某些疾病可改善氣體分布，如彌漫性肺部疾病等，肺泡需要充盈的吸氣時(shí)間并不相同。

吸氣流量較高時(shí)，可導(dǎo)致

PIP的增加，

此時(shí)調(diào)節(jié)流速波形，

如將方形波轉(zhuǎn)換成正弦波形，則能降低

PIP呼吸機(jī)吸氣流率的設(shè)置

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

七.觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

呼吸機(jī)吸氣觸發(fā)有兩種壓力觸發(fā):通常為1-3cmH2O，觸發(fā)靈敏度一般2cmH2O左右流量觸發(fā):通常為3-6L/min，靈敏度一般設(shè)置在4升/分

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于遲鈍，則需較大力量觸發(fā)呼吸機(jī)，可增加呼吸肌群工作強(qiáng)度。觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力和流量改變即可引起自動(dòng)觸發(fā)，反而令患者不適

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

觸發(fā)靈敏度應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整

與壓力觸發(fā)相比，采用流量觸發(fā)能夠進(jìn)一步降低患者的呼吸功，使患者更為舒適

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

靈敏度設(shè)置舉例：吸氣靈敏度2cmH２O，(－2cmH２O)。如

PEEP為5cmH２O，

則管道內(nèi)壓力降之3cmH２O時(shí)，

即可觸發(fā)吸氣流量。如無

PEEP，則管道內(nèi)壓力降到

－2cmH２O，

即可產(chǎn)生吸氣流量。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

八.壓力支持

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

壓力支持水平一般設(shè)置在10－20cmH2O。

根據(jù)患者情況，逐漸調(diào)整壓力水平，當(dāng)減至5－6cmH2O時(shí)，即最小壓力支持水平,為克服氣道阻力的壓力,可以考慮停用壓力支持

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

九.PEEP的調(diào)節(jié)

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

呼氣末壓力為呼氣即將結(jié)束時(shí)的壓力，等于大氣壓或呼氣末正壓。當(dāng)吸氣延長、呼氣縮短時(shí)，呼氣末肺泡內(nèi)壓仍為正壓，即產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末壓力，此時(shí)，呼氣末的氣道壓力和肺泡壓力不同。因此，吸氣末氣道壓力高于肺泡內(nèi)壓力，與氣道對氣流的阻力有關(guān)，而在呼氣末，如氣道壓力低于肺泡內(nèi)壓力，則與內(nèi)源性呼氣末正壓有關(guān)。。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

1.當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP2.每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-5cmH2O3.每次調(diào)整要間隔1小時(shí)

，直到獲得最佳PEEP4.臨床常用的PEEP為5-10cmH2O，很少超過15cmH2O

5.PEEP一般5-8cmH2OARDS病人8-15cmH2O

6.撤除

：每次遞減2.5～5.0cmH2O，每次間隔1～6小時(shí)突然撒離

PEEP可發(fā)生低氧血癥，與氣道閉合有關(guān)

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

壓力容積環(huán)的開展，使呼氣末正壓選擇有據(jù)可依。一般認(rèn)為，在急性肺損傷早期，呼氣末正壓水平應(yīng)略高于肺壓力容積環(huán)低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)的壓力水平。對于胸部或上腹部手術(shù)患者，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)采用3～5cmH20的呼氣末正壓，有助于防止術(shù)后肺不張和低氧血癥

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

相對禁忌癥：①單側(cè)肺部疾病時(shí)應(yīng)用

PEEP，可使健側(cè)肺泡過度膨脹。而使病變肺增加死腔和血流灌注受損，并使通氣不良的肺組織增加肺內(nèi)分流。②COPD功能殘氣量增加與氣體陷閉，PEEP增加胸腔內(nèi)壓力，且有潛在肺部氣壓傷和心輸出量下降的危險(xiǎn)性。絕對禁忌癥：氣胸，氣管胸膜漏和顱內(nèi)壓升高等

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

十.壓力監(jiān)測

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

1.氣道峰壓

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

容量控制通氣時(shí)，峰值壓力的高低取決于肺順應(yīng)性、氣道阻力、潮氣量、峰值流率和氣流模式。肺順應(yīng)性和氣道阻力類似的情況下，峰值流率越高，峰值壓力越高。一般來說，其它參數(shù)相同的情況下，采用加速氣流時(shí)的峰值壓力比其它氣流模式高。壓力控制通氣時(shí)，氣道峰值壓力水平與預(yù)設(shè)壓力水平接近。但是，由于壓力控制為減速氣流，吸氣早期為達(dá)到預(yù)設(shè)壓力水平；呼吸機(jī)提供的氣體流率很高，氣道壓力可能略高于預(yù)設(shè)水平1～3cmH20。

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

PIP最好限制在40cmH2O以內(nèi)吸氣壓力

輕度15~20cmH2O

中度20~25cmH2O

重度25~30cmH2O

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

2.平臺(tái)壓或吸氣末靜態(tài)壓

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

在吸氣末（當(dāng)設(shè)定的潮氣量輸送完成后）呼氣前，不再供給氣流，氣道壓從峰壓有所下降，形成一個(gè)平臺(tái)壓與呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性有關(guān)，順應(yīng)性越差，平臺(tái)壓越高,能反映最大肺泡壓，應(yīng)盡量使Pel小于35cmH2O，以減少氣壓傷

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

3.平均氣道壓

透析中的并發(fā)癥

透析中的并發(fā)癥

平均壓力為整個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力，可間接反映平均肺泡壓力。由于呼氣阻力多高于吸氣阻力，平均氣道壓力往往低于肺泡平