精神分裂癥的診治

王勝指定教材《中國精神疾病防治指南》實用□中華醫(yī)學會精神病學分會，江開達/馬弘主編

□北京大學出版社，2010，第一版《ICD-10精神與行為障礙分類—臨床描述與診斷標準》

□范肖東等譯，人民衛(wèi)生出版社內(nèi)容與要求掌握：

□精神分裂癥的臨床表現(xiàn)

□ICD-10診斷標準

□藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程

□最常用藥物的治療范圍、不良反應的識別和處理熟悉：

□疾病的整體特點

□特殊臨床情況的處理

主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)精神分裂癥可以出現(xiàn)大多數(shù)精神癥狀常見癥狀可涉及“知、情、意”三方面

□幻覺，尤其是幻聽

□妄想

□言語和行為紊亂

□陰性癥狀一、幻覺定義：沒有客觀刺激卻出現(xiàn)知覺體驗

□如：周圍沒用人，但聽到有人說話的聲音特點：

□患者感知起來像真的一樣

□意識清醒，不是做夢

□一般不止出現(xiàn)一次

□可以涉及所有感覺器官：視、聽、嗅、味、觸覺、本體感受器1、幻聽幻聽是精神分裂癥最常見的幻覺幻聽分為言語性的和非言語性的言語性幻聽對精神分裂癥的診斷意義大

□命令性幻聽：常有危險性□評論性幻聽：一個或幾個聲音議論患者□思維鳴響：幻聽的內(nèi)容是患者正在想或看、或準備說的內(nèi)容如何檢查幻聽是否曾聽到別人聽不到的聲音？□或：周圍沒有人時，是否能聽到有人說話的聲音？聲音從哪里來？□如果周圍有人，離多遠？□是親耳聽見還是從別人的表情、舉止看出來的？□問過別人嗎？他們怎么回答你的？□如果聲音來自腦海或其他部位，必須詢問如何聽到的？不用耳朵可以聽到嗎？當時是清醒的嗎？能確定不是做夢？明確幻聽的具體內(nèi)容以下問題均要求患者說明具體內(nèi)容或舉例聲音具體都說什么內(nèi)容？

□如答“不清楚”，則問“是說好話還是壞話？”聲音是否讓你去做什么事情？聲音是否評價你正在做或者正在想的事情？一個還是幾個聲音？

□幾個聲音之間互相討論或者爭論嗎？聲音是否像跟著你一樣進行評論？有沒有聲音直接把你的思想說出來？或者你想什么聲音就說什么？明確嚴重程度與持續(xù)時間你和聲音對話嗎？聲音每天都有嗎？

□多久一次？一次多長時間？最早是什么時候出現(xiàn)的？到現(xiàn)在多久了？最近幾天還有嗎？

□今天有嗎？昨天呢？聲音影響你的生活嗎？你覺得這是怎么回事？2、幻視問1：是否看到別人看不到的東西？問2：當時是醒著的嗎？問3：請具體描述

□精神分裂癥的幻視不如幻聽常見，而且片段，很少單獨出現(xiàn)問4：這些東西是眼睛看到的還是在腦海里？3、幻嗅問1：是否聞到別人聞不到的怪味？□幻嗅多為難聞的氣味□如果是日常生活中常有的氣味，則要注意澄清問2：你覺得這是怎么回事？□確定是否存在繼發(fā)的妄想性解釋—被害妄想突出而持久的幻嗅要考慮器質(zhì)性病變□顳葉損害或顳葉癲癇的首發(fā)癥狀4、幻觸問1：皮膚或者身體有過奇怪的感覺嗎？□常見：刺痛感、通電感、蟲爬感□特殊：生殖器內(nèi)粘膜的性交感和高潮感問2：你覺得這是怎么回事？□有時幻觸很難和真實感覺區(qū)別，所以要詢問患者怎樣看待這種異常感覺的，以辨明患者是否存在繼發(fā)的被害妄想、物理影響妄想等二、妄想定義：病理性信念，病態(tài)的推理和判斷特征：病態(tài)的堅信、涉及自我、個人獨有精神分裂癥最常見的妄想有□關(guān)系妄想、被害妄想、夸大妄想等精神分裂癥較為特征的妄想有□原發(fā)性妄想、荒謬怪異的妄想□被控制妄想、物理影響妄想、被洞悉妄想□替身妄想、非血統(tǒng)妄想、特殊意義的妄想等1、關(guān)系妄想、被害妄想以下內(nèi)容都要求患者描述具體內(nèi)容或給出例子問1：周圍人對你怎么樣？問2：覺得有人在故意針對你嗎？問3：覺得別人在故意議論你或特別注意你嗎？問4：這些人有無更進一步的企圖，比如跟蹤你？甚至迫害你？問5：范圍有多大？換了環(huán)境也有嗎？問6：是你的猜測還是確有其事？你是怎么發(fā)現(xiàn)的？問7：是否從其他途徑也能發(fā)現(xiàn)這種現(xiàn)象□比如報紙、書籍、電臺、電視等問8：遇到那種情況你怎么辦？□你采取方法對付了嗎？報過警嗎？有反擊嗎？問9：你因此而心情不好嗎？□有過自殺的念頭或者行為嗎？2、原發(fā)的，或荒謬、怪異的妄想注意：這些妄想由于其荒謬、怪異以及內(nèi)容的千奇百怪，一般無法預先設(shè)定提問，而是在患者主動講述后，再進行深入澄清□包括性質(zhì)、頻度、強度、持續(xù)時間等可以參考的起始提問：□你有一些非常特別的想法或者感覺嗎？3、被動體驗相關(guān)的妄想注意：被動體驗要和關(guān)系妄想、被害妄想造成的人身自由被監(jiān)視與控制感進行鑒別問1：是否感到自己的思想、動作等被外力控制？舉個例子？□如動作、思維，心跳、呼吸、腸道蠕動等被控制的體驗問2：是否覺得自己的思想不說出來外人都知道？舉個例子？□一定要問：你是怎么覺得或者發(fā)現(xiàn)這一點的？4、替身妄想、非血統(tǒng)妄想注意替身妄想有兩種表現(xiàn)形式□認為某個親人被替換了（不在乎被誰替換的）□認為周圍很多人都是某個人的化身如果患者認定自己親生父母另有某個具體的人（或者是名人），屬于非血統(tǒng)妄想□如發(fā)現(xiàn)患者在交談中經(jīng)常說諸如“養(yǎng)父母”、“那兩個人”之類的話（或態(tài)度上明顯反常，要注意澄清事實，因為常隱含著非血統(tǒng)妄想三、言語行為紊亂這是一些需要仔細觀察并驗證的癥狀思維松弛的確定□一段開放式提問引導的自發(fā)言語以驗證□一段對話（最好也是開放式提問）來驗證ICD-10列出的此類癥狀包括□思維松弛、破裂，語詞新作，興奮、奇怪姿勢或動作、蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等四、陰性癥狀這組癥狀主要通過病史以及檢查時的觀察包括：□情感平淡/淡漠□言語和思維的貧乏□意志減退/缺乏注意和情緒低落有關(guān)的思維遲緩和意志減退鑒別常見臨床分型偏執(zhí)型：幻覺、妄想為主青春型：不協(xié)調(diào)精神運動性興奮緊張型：緊張綜合征單純型：陰性癥狀為主未分化型：沒有占主導地位的癥狀群精神分裂癥后抑郁精神分裂癥后抑郁ICD-10定義確診精神分裂癥1年以上，目前基本緩解目前仍存在某些精神分裂癥癥狀□陰性的，或者陽性的目前符合抑郁發(fā)作的癥狀學標準□但不能排除精神分裂癥CrowⅠ型和Ⅱ型■陽性癥狀為主■陰性癥狀為主■神經(jīng)阻滯劑反應好■神經(jīng)阻滯劑反應差■預后可能可逆■預后不可逆■認知、智能缺損少■認知、智能損害明顯■D2受體增多■中樞神經(jīng)元發(fā)育障礙或缺失ICD-10診斷標準ICD-10診斷標準癥狀學標準（符合a-d組中的一個，或e-h中的兩個以上）病程標準□符合癥狀學標準的癥狀持續(xù)時間在1個月以上嚴重程度標準：無排除標準：排除器質(zhì)性和精神活性物質(zhì)所致精神障礙□和分裂情感以及心境障礙鑒別癥狀學標準a-d組明確存在下述a-d項中的任何一項（如不夠明確，則至少需兩項）

a.思維鳴響、思維被插入或被抽走、思維被廣播b.涉及軀體或四肢運動，或特殊思維、行為或感覺被影響、被控制的被動妄想：妄想性知覺c.對病人行為作跟蹤性評論，或彼此對病人加以討論的幻聽，或聲音來自身體某個部位的幻聽d.與文化不相稱且根本不可能的其他持續(xù)性妄想（如自己可以控制氣候，可與外星人交流等）癥狀學標準e-h組明確存在第e-h項中的至少兩項

e.任何感官的幻覺（伴有非情感內(nèi)容的不固定妄想或伴有持久的超價觀念，或連續(xù)數(shù)周以上每日都出現(xiàn)）f.思維松弛、破裂，或語詞新作g.緊張癥行為，如興奮、擺姿勢、蠟樣屈曲、違拗、緘默、木僵等h.陰性癥狀如顯著的情感淡漠、言語貧乏、情感反應遲鈍或不適切，導致社交退縮與社會功能低下（排除抑郁或抗精神病藥所致）特別癥狀組ii組癥狀只用于診斷單純型，且要求持續(xù)存在2年以上

□個人行為的某些方面發(fā)生顯著而持久的總體性質(zhì)改變，表現(xiàn)為喪失興趣、缺乏目的、懶散、自我專注、社會退縮等鑒別診斷心境（情感）障礙

□伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作或重度抑郁發(fā)作神經(jīng)癥□精神分裂癥早期癥狀多見強迫、疑病、焦慮等藥物治療藥物治療的原則規(guī)范化治療流程最常用藥物的使用治療目標急性期治療4-6周：緩解主要癥狀；預防自殺和危險行為；最大限度降低藥物副作用；為功能康復做準備鞏固期治療3-6個月：防止癥狀反復；進一步提高療效；控制和預防分裂癥后抑郁和強迫；預防自殺；控制和預防長期用藥的不良反應；促進康復維持期治療2-5年：預防復發(fā)或病情惡化；提高維持治療依從性；恢復社會功能；幫助處理社會心理或軀體的應激用藥的基本原則單一：尤其對首發(fā)者盡量避免開始就合并用藥足量：盡量達到單藥的治療劑量足時：單藥療效觀察6-8周□急性期治療達到預期療效后，維持長期藥物治療個體化：依據(jù)個體對藥物的適應情況調(diào)整用藥劑量用藥方法急性期加藥□低劑量開始、緩慢加量（一般一周內(nèi)加至治療量，依據(jù)個體化原則決定加量的快慢）在最佳療效和最小副作用之間找到平衡維持期減量□緩慢，一般比加量的速度慢，尤其是氯氮平□盡量少減、遲減，或者不減規(guī)范化治療流程的決策思路1、審視治療關(guān)系是否建立2、臨床風險評估（暴力、自殺、軀體）3、規(guī)范化治療上的分類□首發(fā)還是惡化、合作還是不合作、陽性癥狀為主還是陰性癥狀為主4、藥物的可獲得性和長期應用性評估5、非首發(fā)者應仔細梳理、評價既往治療6、與患者和家屬協(xié)商治療方案幻覺妄想狀態(tài)不合作患者合作患者注射典型抗精神病藥物非神典病型藥抗物精＋注二類射氮藥苯卓物口服非典型（經(jīng)濟狀況許可）或典型抗精神病藥物如果有效，口服相應藥物繼續(xù)治療有效繼續(xù)無效維持治療換另一種非典型或典型藥物，如果仍無效，換用第三種非典型或典型藥物；可謹慎使用氯氮平或電抽搐治療無效有效繼續(xù)典型或非典型抗精神病藥合并增效劑典型或非典型抗精神病藥合并使用氯氮平無效，ECT治療說明一般不合作患者肌肉注射1-2周□氯丙嗪+等量異丙嗪，150-200mg/日□氟哌啶醇10-20mg/日興奮、躁動患者□緩慢靜脈點滴氯丙嗪+等量異丙嗪，50-100mg/日興奮、激越典型抗精神病藥物口服非典型抗精神病藥物+注射苯二氮卓類藥物同幻覺妄想狀態(tài)合作病人有效，繼續(xù)無效無效氯氮平；或合并情感穩(wěn)定劑和丙戊酸鈉無效ECT有效，繼續(xù)緊張癥狀群靜脈注射舒必利有效，繼續(xù)治療無效口服舒必利口服非典型抗精神病藥無效ECT陰性癥狀口服非典型抗精神病藥，或者謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療無效口服另一種非典型抗精神病藥物，或者換用氯氮平有效，繼續(xù)無效氯氮平+其他非典型抗精神病藥陽性癥狀伴抑郁非典型或典型抗精神病藥或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)無效換用另一種典型或非典型抗精神病藥無效合并使用抗抑郁劑有效，繼續(xù)無效ECT陽性癥狀伴躁狂非典型或典型抗精神病藥，或謹慎使用氯氮平有效，繼續(xù)治療無效合并心境穩(wěn)定劑換用另一種典型或非典型抗精神病藥有效，繼續(xù)治療無效，考慮ECT難治性精神分裂癥非典型抗精神病藥非典型（或典型）抗精神病藥+增效劑ECT藥物選擇的說明興奮躁動：氯丙嗪、氟哌啶醇、奧氮平伴有軀體疾病如心血管疾?。悍哙ご缄幮园Y狀突出：激活作用較強的如舒必利難治性：首選氯氮平依從性差：長效注射劑非典型抗精神病藥物：適用于絕大多數(shù)患者常有藥物劑量藥物名稱給藥途徑起始劑量（mg/日）常用治療劑量范圍（mg/日）氯丙嗪針劑注射25-50150-250氟哌啶醇針劑注射5-1010-20氯丙嗪口服25-50200-600氟哌啶醇口服2-410-20奮乃靜口服4-620-60舒必利針劑注射100-200800-1000舒必利口服100-200600-1400氯氮平口服25-50200-600利培酮口服1-24-6奧氮平口服5-1010-20喹硫平口服50-100400-750齊拉西酮口服40-8080-160阿立哌唑口服10-1510-30五氟利多口服30-60mg/w葵氟奮乃靜注射液注射12.5-50mg/2-3w葵氟哌啶醇注射液注射50-200mg/4w

療效觀察的3個環(huán)節(jié)

療效依從性不良反應換藥的原則和指征（尤其是首發(fā)）單一，足量，足療程治療后無效，或效果不滿意有效，但是不能耐受相關(guān)的副作用（肥胖，停經(jīng)，溢乳，性功能障礙，特質(zhì)性反應，代謝綜合征或其他等等）換藥的方法驟停原藥換藥法□繼續(xù)原藥治療違背指南意見，或有可能導致危及生命或不可逆的不良反應□一般主張在住院條件下執(zhí)行此類換藥漸停原藥同時漸換新藥原藥合并新藥至新藥增加到治療劑量再緩慢漸停原藥藥物不良反應的識別和處理錐體外系副作用（EPS）的處理1類帕金森癥（運動不能、震顫、肌強直）的處理步驟□1、苯海索（安坦）2-12mg/日□2、異丙嗪（非那根）25-75mg/日□3、減少劑量□4、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理2靜坐不能（嚴重的運動性不安，難以安靜地坐、躺）的處理步驟

□1、β受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）10-30mg/日，癥狀緩解即減、停。不宜長期使用

□2、減少藥物劑量

□3、嘗試使用抗焦慮藥物（有效則可能是藥物引起的焦慮、激越）

□4、換藥錐體外系副作用（EPS）的處理3急性肌張力障礙（用藥初期突發(fā)的肌肉扭轉(zhuǎn)、痙攣等）

□即刻肌肉注射東莨菪堿0.3mg□加用苯海索（常規(guī)劑量）錐體外系副作用（EPS）的處理4遲發(fā)性運動障礙（TD）

□一般發(fā)生在長期、大量用藥

□典型表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥，嚴重者表現(xiàn)軀體向一側(cè)強直彎曲，或一側(cè)肩后旋傾斜

□1、停用抗膽堿能藥物

□2、異丙嗪50-150mg/日口服，或點滴

□3、嚴重者臨時用小劑量氟哌啶醇

□4、減、停、換藥（氯氮平、奧氮平、喹硫平）排尿困難抗膽堿能作用抑制膀胱括約肌的舒張毒扁豆堿1-2mg或新斯的明0.5-1mg可暫時緩解癥狀必要時減、停、換藥過度鎮(zhèn)靜的處理鎮(zhèn)靜副作用強度一般循序為傳統(tǒng)低效價，氯氮平，奧氮平，喹硫平，傳統(tǒng)高效價，利培酮，阿立哌唑，齊拉西酮一般用藥初期或增加劑量時明顯，但隨著時間減弱一般無需特殊處理，可睡前服用，必要時減、停、換從事特殊職業(yè)者的特殊建議體位性低血壓的處理常見于低效價傳統(tǒng)抗精神病藥物，以及氯氮平等患者教育：改變體位宜緩和，緩慢一般無需特殊處理如發(fā)生暈厥，應迅速平臥，頭低位，監(jiān)測血壓，必要時予輸液，或苯腎上腺素10mg肌肉注射或去甲腎上腺素0.5-2mg靜脈點滴流涎的處理常見于傳統(tǒng)低效價抗精神病藥物□以氯氮平為典型代表一般無需特殊處理，必要時可給予可樂定（0.1mg透皮貼劑，每周一次），對睡眠中流涎有一定的作用。側(cè)臥位，防止誤吸如果過分突出，減、停、換藥措施催乳素升高的處理定期監(jiān)測，并結(jié)合下述信息決定繼續(xù)治療方案□利培酮可能是唯一一種可持續(xù)升高泌乳素的非典型抗精神病藥物，但臨床意義并不明確□對于雌激素水平低的女性患者，高泌乳素血癥可能會加速骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展□懷孕，閉經(jīng)的青春少女以及絕經(jīng)后雌激素水平低且未采用替代治療的患者不宜使用增加泌乳素水平的藥物如引起明顯的臨床變化（男子乳房女性化或泌乳）或者患者有對此不耐受的體驗，可以考慮減、停、換藥的措施體重增加及糖脂代謝異常的處理不僅僅是建議，而是要與患者形成一個切實可行有效的運動和飲食管理計劃□一般說，控制飲食比增加運動更有效監(jiān)測血糖、血脂水平以及體重指數(shù)，進行相應的健康管理咨詢減、停、換藥措施嚴重副作用惡性綜合征

□抗精神病藥物均可發(fā)生，以傳統(tǒng)抗精神病藥物多見粒細胞減少和缺乏—氯氮平癲癇—氯氮平、氯丙嗪惡性綜合征的識別與處理主要表現(xiàn)：高熱、意識障礙、肌強直、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂（大汗、流涎、心動過速、尿潴留等