2023年IDSAMRSA診治指南第1頁Enterococcusfaecium(屎腸球菌)Staphylococcusaureus(金黃色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鮑氏不動(dòng)桿菌)Pseudomonasaeruginosa(銅綠假單胞菌)Enterobacterspecies(腸桿菌)全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為造成患者發(fā)病及死亡主要原因“ESKAPE”耐藥菌感染發(fā)病率高“ESKAPE”耐藥菌感染病死率高“ESKAPE”耐藥菌感染顯著增加患者負(fù)擔(dān)在美國，IDSA與美國國會(huì)、FDA、國家健康協(xié)會(huì)、CDC及其他組織對(duì)“ESKAPE”耐藥問題給予了極大關(guān)注目前治療“ESKAPE”耐藥菌感染藥品在療效、安全性等方面仍存在眾多顧慮；另外，新藥上市速率亦在顯著減慢，我們可應(yīng)用新型抗菌藥品在逐漸減少第2頁G+菌是院內(nèi)感染最主要致病菌之一；伴隨廣譜抗菌藥品大量應(yīng)用，G+菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重MRSA已成為院內(nèi)肺炎最主要致病菌之一MRSA感染危害嚴(yán)重，患者病死率高早期診斷、早期治療，是提升患者生存率有效伎倆因此，IDSA于2023年制定了MRSA感染診治指南，以期更加好指導(dǎo)臨床合理用藥第3頁MRSA是引發(fā)院內(nèi)和小區(qū)取得性感染主要原因之一美國感染性疾病學(xué)會(huì)(IDSA)刊登了MRSA感染治療指南IDSA標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南委員會(huì)(SPGC)組織成人及小朋友感染性疾病專家制定MRSA感染臨床治療指南該指南主要目標(biāo)是為治療臨床常見成人或小朋友MRSA感染性疾病提供提議CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.第4頁推薦和證據(jù)級(jí)別分類/級(jí)別定義推薦強(qiáng)度A支持證據(jù)充足B支持證據(jù)一般C支持證據(jù)較少證據(jù)級(jí)別Ⅰ證據(jù)起源：≥1項(xiàng)嚴(yán)格隨機(jī)、對(duì)照研究Ⅱ證據(jù)起源：≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好非隨機(jī)臨床研究；多中心隊(duì)列或病例對(duì)照分析研究；多重時(shí)間序列研究；或值得關(guān)注非對(duì)照試驗(yàn)成果Ⅲ證據(jù)起源：權(quán)威機(jī)構(gòu)意見；臨床經(jīng)驗(yàn)；描述性研究；專家委員會(huì)報(bào)告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.第5頁6指南正文藥品評(píng)述MRSA感染患者治療推薦I.在CA-MRSA時(shí)代，SSTIs治療II.復(fù)發(fā)性MRSASSTIs處理III.MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎治療IV.MRSA肺炎治療V.MRSA引發(fā)骨和關(guān)節(jié)感染治療VI.CNSMRSA感染治療VII.輔助療法在MRSA感染治療中地位VIII.萬古霉素劑量和監(jiān)測(cè)推薦IX.萬古霉素藥敏成果如何來指導(dǎo)臨床治療X.連續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗處理XI.新生兒MRSA感染處理第6頁藥品評(píng)述第7頁8克林霉素經(jīng)FDA同意用于金黃色葡萄球菌感染，但無明確MRSA感染治療適應(yīng)癥在體外對(duì)CA-MRSA敏感率高于HA-MRSA，各地域間有差異第8頁9達(dá)托霉素脂肽類抗生素，主要通過鈣依賴性結(jié)合途徑干擾細(xì)胞膜功能，從而以濃度依賴性方式發(fā)揮殺菌活性FDA同意用于成人金黃色葡萄球菌菌血癥、右側(cè)感染性心內(nèi)膜炎和cSSTI治療其活性易被肺表面活性劑抑制，不能用于非血源性肺炎也許與萬古霉素存在交叉耐藥通過腎臟排泄，注意監(jiān)測(cè)CPK，腎功能不全及應(yīng)用他汀類患者中應(yīng)用更應(yīng)注意監(jiān)測(cè)

第9頁10利奈唑胺人工合成噁唑烷酮類抗生素耐藥罕見，僅有一次LRSA爆發(fā)流行報(bào)道有良好組織穿透性和肝腎安全性第10頁11奎奴普丁-達(dá)福普汀2種鏈陽菌素抗生素復(fù)合制劑，可抑制蛋白質(zhì)合成經(jīng)FDA同意用于治療成人和16歲以上小朋友cSSTI對(duì)于侵襲性MRSA感染，可作為萬古霉素治療失敗成人和小朋友患者挽救治療。該藥毒性限制了其使用，包括關(guān)節(jié)痛、肌痛、惡心和輸液有關(guān)反應(yīng)。第11頁12利福平對(duì)金黃色葡萄球菌具有殺菌活性，可達(dá)成較高細(xì)胞內(nèi)濃度，并且可穿透生物膜。由于利福平可迅速發(fā)生耐藥，故不宜單獨(dú)用，但可與其他有效抗生素聯(lián)合治療部分患者。目前缺乏有足夠效力對(duì)照臨床研究第12頁13Telavancin（特拉萬星）一種靜脈給藥脂糖肽類抗生素，通過與肽聚糖鏈前體結(jié)合抑制細(xì)胞壁合成，使細(xì)胞膜去極化。對(duì)MRSA、VISA和VRSA具有殺菌活性。經(jīng)FDA同意用于成人cSSTI治療由于2項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，腎毒性在接收特拉萬星治療患者中較萬古霉素治療患者更常見，因此需要監(jiān)測(cè)肌酐水平，并根據(jù)肌酐清除率調(diào)整給藥劑量，但不需要監(jiān)測(cè)血藥濃度。第13頁14四環(huán)素類多西環(huán)素經(jīng)FDA同意用于治療金黃色葡萄球菌引發(fā)SSTI，但并非針對(duì)MRSA感染。替加環(huán)素是一種甘氨酰環(huán)素，一種四環(huán)素類衍生物，經(jīng)FDA同意用于治療成人cSSTIs和腹腔內(nèi)感染。分布容積大，可達(dá)成較高組織濃度，而血藥濃度較低（<1μg/ml）?；谶@一原因及其對(duì)MRSA抑菌活性，在治療菌血癥患者時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎由于替加環(huán)素III/IV期臨床試驗(yàn)顯示全因死亡率增加，因此近來FDA公布警告對(duì)于嚴(yán)重感染患者需考慮替代藥品第14頁15TMP-SMXTMP-SMX未取得FDA同意用于任何葡萄球菌感染治療。由于95%~100%CA-MRSA菌株對(duì)TMP-SMX具有體外敏感性，因此該藥成為門診SSTI患者主要治療藥品。某些研究顯示TMP-SMX可用于治療骨和關(guān)節(jié)感染，主要是MSSA某些個(gè)案報(bào)道和1項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)顯示TMP-SMX可有效治療侵襲性葡萄球菌感染，如菌血癥和心內(nèi)膜炎?？捎行е委熜∨笥鸦撔許STI，但它在小朋友侵襲性CA-MRSA感染治療中作用尚未得到評(píng)定第15頁16萬古霉素萬古霉素是靜脈治療MRSA感染主要藥品。由于對(duì)其遲緩殺菌作用擔(dān)憂、耐藥菌株出現(xiàn)以及敏感菌株中也許出現(xiàn)“MIC漂移”現(xiàn)象，該藥有效性被質(zhì)疑。萬古霉素體外殺死葡萄球菌速度較β-內(nèi)酰胺類抗生素慢，尤其在高濃度菌株中，并且在MSSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎治療中顯著劣于β-內(nèi)酰胺類抗生素。組織滲入性變化較大，與炎癥程度有關(guān)。尤其是萬古霉素滲入入骨、肺上皮細(xì)胞襯液和CSF能力有限第16頁MRSA感染治療推薦第17頁18在CA-MRSA時(shí)代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）治療——成人

對(duì)于需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋CA-MRSASSTI門診患者，可選擇口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基異噁唑（TMP-SMX）（A-II），四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素或美滿霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同步覆蓋β-溶血性鏈球菌和CA-MRSA，則有下列選擇：克林霉素單用（A-II）或TMP-SMX或四環(huán)素類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林）（A-II）或單獨(dú)使用利奈唑胺（A-II）。

第18頁19在CA-MRSA時(shí)代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）治療——成人對(duì)于復(fù)雜性SSTI住院患者除了外科清創(chuàng)和廣譜抗生素治療之外，在未取得培養(yǎng)成果之前，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA。藥品選擇如下：IV萬古霉素（A-I），PO或IV利奈唑胺600mg，每天兩次（A-I），達(dá)托霉素4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mgIV或PO每日3次（A-III）。對(duì)于非化膿性蜂窩織炎住院患者，可考慮使用β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢唑啉），如無臨床反應(yīng)，則調(diào)整為對(duì)MRSA有活性抗生素（A-II）。療程提議為7~14天，但應(yīng)根據(jù)患者臨床反應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。第19頁20在CA-MRSA時(shí)代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）治療——小朋友對(duì)于cSSTI住院小朋友患者，推薦萬古霉素（A-II）。假如患者病情穩(wěn)定，且沒有伴發(fā)菌血癥或血管內(nèi)感染，若克林霉素耐藥率較低（如<10%），可經(jīng)驗(yàn)性使用克林霉素10-13mg/kg/次，IVq6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株則可調(diào)整為口服治療（A-II）。也可選用利奈唑胺，≥12歲，600mgPO/IVq12h；<12歲，10mg/kg/次PO/IVq8h（A-II）。第20頁21MRSA肺炎——成人32.嚴(yán)重小區(qū)取得性肺炎患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有壞死、浸潤性空洞或膿胸，提議在取得痰培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)成果之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA（A-III）。33.對(duì)于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)有關(guān)性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，靜滴萬古霉素（A-II）或利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次（A-II）或克林霉素600mgPO/IV每日三次（B-III），假如菌株對(duì)其敏感，根據(jù)感染程度，提議治療療程為7~21天。34.伴發(fā)膿胸MRSA肺炎患者，對(duì)于MRSA抗生素治療一般需結(jié)合引流（A-III）。第21頁22MRSA肺炎——小朋友35.對(duì)于小朋友，推薦靜滴萬古霉素（A-II）。假如患兒病情穩(wěn)定，無進(jìn)行性菌血癥或血管內(nèi)感染，經(jīng)驗(yàn)性治療可選用克林霉素10-13mg/kg/次IVq6–8h（40mg/kg/day）,如克林霉素耐藥率低（如<10%）。假如為克林霉素敏感菌株，可換用克林霉素口服治療。也可選用利奈唑胺，≥12歲，利奈唑胺600mgPO/IV每日兩次；<12歲，利奈唑胺10mg/kg/次q8h。第22頁23MRSA肺炎——證據(jù)總結(jié)在治療MRSA肺炎時(shí)，萬古霉素有較高失敗率兩個(gè)大型研究回憶性亞組分析表白，對(duì)于MRSA肺炎，利奈唑胺較萬古霉素有更加好臨床治愈率和生存率目前，利奈唑胺是否優(yōu)于其他藥品，仍不明確，有關(guān)研究正在進(jìn)行——此研究就是1001研究第23頁24MRSA骨及關(guān)節(jié)感染——成人38.可靜脈使用抗生素包括靜脈用萬古霉素（B-II）及達(dá)托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有靜脈和口服兩種劑型，包括：TMP-SMZ4mg/kg/次，bid聯(lián)合利福平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II），以及克林霉素600mgq8h（B-III）。39.有專家提議在使用以上推薦抗生素時(shí)應(yīng)聯(lián)合利福平600mgqd或者300-450mgpobid（B-III）。對(duì)于同步伴發(fā)菌血癥患者應(yīng)當(dāng)加用利福平直至菌血癥清除。

第24頁25MRSA骨及關(guān)節(jié)感染——小朋友47.對(duì)于小朋友急性血行MRSA骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎，推薦使用靜脈萬古霉素（A-II）。假如患者穩(wěn)定并且除外進(jìn)行性菌血癥或血管內(nèi)感染，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用克林霉素靜脈10~13mg/kg/次，q6-8h（總劑量40mg/kg/d），若克林霉素耐藥率較低（如<10%）。假如菌株敏感，可將靜脈用藥改為口服序貫（A-II）。確切治療療程應(yīng)當(dāng)視個(gè)體情況而調(diào)整，一般來說對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎療程最少要3~4周左右，而骨髓炎最少要4~6周。48.除了萬古霉素和克林霉素，其他選擇包括：達(dá)托霉素6mg/kg/天IVqd（C-III）或者利奈唑胺600mgPO/IV一日兩次（≥12歲小朋友），<12歲小朋友劑量為10mg/kg/次，Q8h（C-III）。第25頁26CNSMRSA感染——成人腦膜炎49.推薦靜脈注射萬古霉素2周（B-II）。某些專家推薦聯(lián)合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。50.其他可選藥品包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。腦膿腫，硬膜下積膿，硬脊膜外膿腫53.靜脈注射萬古霉素4~6周（B-II）。某些專家推薦聯(lián)合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。54.其他可選藥品包括：利奈唑胺

600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。第26頁27CNSMRSA感染——成人海綿狀感染性血栓或硬腦膜靜脈竇感染性性血栓55.如有也許，應(yīng)進(jìn)行感染或膿腫相鄰部位切開引流（A-II）?？鼓委熓谴嬖跔?zhēng)議。56.靜脈注射萬古霉素4~6周（B-II）。部分專家推薦聯(lián)合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。57.其他可選藥品包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。第27頁28CNSMRSA感染——小朋友58.靜脈注射萬古霉素（A-II）。第28頁IDSA

MRSA診治指南推薦意見(1)疾病推薦治療方案推薦等級(jí)SSTI膿腫、癤、癰切開、引流A-II化膿性蜂窩織炎克林霉素TMP-SMX多西環(huán)素米諾環(huán)素利奈唑胺A-II非化膿性蜂窩織炎β內(nèi)酰胺類(如：頭孢菌素和雙氯西林)克林霉素β內(nèi)酰胺類和/或TMP-SMX或四環(huán)素利奈唑胺A-II復(fù)雜性皮膚軟組織感染萬古霉素利奈唑胺達(dá)托霉素替拉泛星克林霉素A-I/A-IIA-I/A-IIA-I/NDA-I/NDA-III/A-IICatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.第29頁IDSA

MRSA診治指南推薦意見(2)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級(jí)肺炎萬古霉素利奈唑胺克林霉素A-IIA-IIB-III/A-II疾病推薦治療方案推薦等級(jí)菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎菌血癥萬古霉素達(dá)托霉素A-IIA-I/C-III感染性心內(nèi)膜炎，原瓣膜與菌血癥推薦一致感染性心內(nèi)膜炎，假瓣膜萬古霉素+慶大霉素+利福平B-III連續(xù)菌血癥當(dāng)萬古霉素治療失敗后，尚無有效治療方案第30頁IDSA

MRSA診治指南推薦意見(3)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級(jí)骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎萬古霉素達(dá)托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMX及利福平B-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND膿毒性關(guān)節(jié)炎萬古霉素達(dá)托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMXB-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND第31頁IDSA

MRSA診治指南推薦意見(4)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.疾病推薦治療方案推薦等級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎萬古霉素利奈唑胺B-IIB-II腦膿腫