概念：休克是一個創(chuàng)傷、失血、感染等原因引發(fā)以組織灌流、氧合衰竭細(xì)胞功效障礙為主要臨床綜合癥。休克病人的麻醉處置專家講座第1頁分類：低血容量性休克心源性休克血液分布性休克（包含：感染性、神經(jīng)源性、過敏性、內(nèi)分泌性等）阻塞性休克休克病人的麻醉處置專家講座第2頁休克病人處理標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)對病情綜合分析判斷；分清致病原因?qū)C(jī)體影響；休克處理要本著輕重緩急標(biāo)準(zhǔn)。休克病人的麻醉處置專家講座第3頁普通緊急處理保持病人平靜，有猛烈疼痛和煩躁不安病人，應(yīng)考慮鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜，以免加重病人血流動力學(xué)不穩(wěn)定和集體耗氧量（嗎啡2-4mg；或度冷丁25-50mg遲緩靜脈滴入）；病人取平臥位，防止無須要搬運(yùn)，下肢抬高15°-20°，以利于靜脈回流；依據(jù)不一樣季節(jié)注意分別采取保溫或降溫辦法，高熱病人普通采取物理降溫，但藥品降溫需慎重；休克病人的麻醉處置專家講座第4頁采取高流量方法充分供氧（鼻導(dǎo)管或面罩等），在無呼吸或呼吸衰竭病人，應(yīng)考慮做氣管插管控制呼吸，確保血氧飽和度在90%以上；機(jī)械通氣時(shí)防止過高通氣壓力，盡可能將氧濃度（FiO2)控制在0.60以下，降低肺氧中毒及對循環(huán)不利影響等。休克病人的麻醉處置專家講座第5頁病因?qū)W緊急處理低血容量性休克指血管內(nèi)有效血容量降低，包含血液中有形成份、血漿和自由水丟失。如：常見出血—靜脈回流降低；嘔吐腹瀉—體液大量丟失；腹膜炎滲出—有效循環(huán)量降低。休克病人的麻醉處置專家講座第6頁早期以快速恢復(fù)有效循環(huán)量為主，依據(jù)失水和失血不一樣情況，快速補(bǔ)充液體和血液。活動性出血仍未控制時(shí)，如肝脾破裂出血，應(yīng)在抗休克同時(shí)，爭取盡早手術(shù)止血。休克病人的麻醉處置專家講座第7頁感染性休克感染性休克特點(diǎn)是病情復(fù)雜，全身細(xì)胞及組織器官受累；早期主要臨床表現(xiàn)為低血壓、心動過速，以及感染伴發(fā)體溫改變等；后期常發(fā)展為多器官功效障礙綜合征。休克病人的麻醉處置專家講座第8頁努力尋找感染病灶，去除感染源，主動控制感染；在抗休克處理感染病灶同時(shí)，應(yīng)早期使用有效抗生素；如為高熱患者，依據(jù)情況使用激素等。休克病人的麻醉處置專家講座第9頁心源性休克主要因?yàn)楦鞣N嚴(yán)重心臟疾患引發(fā)急性心泵功效衰竭，造成左心室不能泵出有效足夠血量以維持正常血液循環(huán)。如心肌梗塞心肌壞死超出40%時(shí)就難以維持循環(huán)功效等。休克病人的麻醉處置專家講座第10頁處理：臨床處理包含維持理想前負(fù)荷，使用正性肌力藥和血管活性藥；應(yīng)用嗎啡、度冷丁等藥品緩解病人劇痛，減輕休克癥狀；擴(kuò)張冠狀血管，增加冠脈血流量和減輕心臟負(fù)荷；必要時(shí)可使用球囊反搏輔助循環(huán)。休克病人的麻醉處置專家講座第11頁創(chuàng)傷性休克常伴有劇痛；應(yīng)用嗎啡或度冷丁進(jìn)行止痛；主動補(bǔ)充血容量；手術(shù)清創(chuàng)止血等。休克病人的麻醉處置專家講座第12頁過敏性休克腎上腺素能有效快速舒張痙攣氣管作用，馬上皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5mg；靜脈注射氫化可松200-300mg；應(yīng)用抗組胺藥品異丙嗪25-50mg等。休克病人的麻醉處置專家講座第13頁液體復(fù)蘇休克發(fā)病中心步驟是有效循環(huán)量降低，而液體復(fù)蘇是休克治療最基本辦法（心源性休克除外）；所以休克病人一開始都應(yīng)該快速補(bǔ)液或輸血，恢復(fù)病人有效循環(huán)容量。休克病人的麻醉處置專家講座第14頁休克時(shí)CVP值與補(bǔ)液速度關(guān)系補(bǔ)液前（CVP）補(bǔ)液量（ml/10min）8cmH2O2008-12cmH2O10014cmH2O50休克病人的麻醉處置專家講座第15頁液體類型選擇全血（壓積紅細(xì)胞）；晶體液（乳酸林格氏液）；膠體液（血漿和白蛋白）：右旋糖酐羥乙基淀粉佳樂施白蛋白新鮮冰凍血漿等。休克病人的麻醉處置專家講座第16頁休克治療時(shí)液體選擇應(yīng)依據(jù)休克嚴(yán)重程度、血容量丟失多少、血液成份丟失情況，以及各種液體藥理作用特點(diǎn)綜合考慮輸入液體類型。失血性——全血、壓積或膠體；炎癥或組織創(chuàng)傷——先晶體，再膠體；腹瀉嘔吐——含電解質(zhì)晶體。休克病人的麻醉處置專家講座第17頁正性肌力藥和血管活性藥應(yīng)用強(qiáng)心藥品：洋地黃類、氨力農(nóng)；擬交感藥品：多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素、去甲腎上腺素等；血管擴(kuò)張藥：硝普鈉、硝酸甘油。

休克病人的麻醉處置專家講座第18頁酸中毒糾正最根本在于改進(jìn)微循環(huán)灌注。5%碳酸氫鈉；腎衰者慎用；依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整用量。休克病人的麻醉處置專家講座第19頁失血性休克處理判斷：1級：失血量占血容量15%，機(jī)體代償，臨床表現(xiàn)為輕微生理改變；2級：失血量占血容量30%，出現(xiàn)顯著休克表現(xiàn)，心率中等度增快，脈壓下降，尿量降低，體位性低血壓，輕度CNS改變等；休克病人的麻醉處置專家講座第20頁3級：失血量占血容量40%，臨床表現(xiàn)為顯著心動過速、低血壓、毛細(xì)血管充盈度延緩，尿量降低，意識含糊；4級：失血量大于40%以上，復(fù)蘇困難，臨床表現(xiàn)為顯著休克，心動過速，低血容量或心臟驟停，無尿，皮膚灰冷等。休克病人的麻醉處置專家講座第21頁恢復(fù)血液帶氧能力在失血性休克病人血紅蛋白不是唯一輸血指標(biāo)！病人年輕、休克快速糾正、血流動力學(xué)穩(wěn)定則能夠耐受到20%-25%紅細(xì)胞壓積，血紅蛋白>70g/L時(shí)可不輸血；當(dāng)血紅蛋白<70g/L必須輸血。休克病人的麻醉處置專家講座第22頁感染性休克處理感染性休克是由感染、膿毒血癥引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。特征：在全身炎癥基礎(chǔ)上，盡管血容量已補(bǔ)足，但動脈收縮壓仍連續(xù)低于90mmHg。多見于燒傷、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎、腹膜炎等。感染性休克連續(xù)時(shí)間是發(fā)生多器官衰竭主要危險(xiǎn)原因。休克病人的麻醉處置專家講座第23頁控制感染抗生素應(yīng)用；去除感染病灶；液體補(bǔ)充；血管活性藥品應(yīng)用；皮質(zhì)類固醇應(yīng)用；阿片受體拮抗劑應(yīng)用；免疫學(xué)治療等。休克病人的麻醉處置專家講座第24頁麻醉前準(zhǔn)備與用藥麻醉前準(zhǔn)備：依照病情輕重緩急進(jìn)行個性化處理?？焖倭私饣静∏?，出血部位、預(yù)計(jì)失血量、有沒有飽胃情況、有沒有血?dú)庑氐扰c麻醉相關(guān)其它合并情況；難以控制大出血麻醉處理標(biāo)準(zhǔn)是盡可能短時(shí)間內(nèi)使血容量恢復(fù)或靠近正常，盡可能降低麻醉對循環(huán)不利影響。休克病人的麻醉處置專家講座第25頁如難以經(jīng)輸血糾正時(shí)則不應(yīng)過分強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)馬上手術(shù)，同時(shí)開放上肢大血管（使用14-16號套管針）；備足血源；建立靜脈通路時(shí)應(yīng)避開病人損傷部位；中心靜脈穿刺（CVP）；非搶救手術(shù)時(shí)麻醉醫(yī)師應(yīng)了解病人基本情況，做出對應(yīng)處理，爭取初步糾正休克狀態(tài)及做好對應(yīng)搶救準(zhǔn)備后再開始麻醉。休克病人的麻醉處置專家講座第26頁麻醉前用藥麻醉前用藥則取決于休克程度！循環(huán)穩(wěn)定與常人基本相同；巴比妥類、苯二氮桌類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥可造成循環(huán)抑制；合并心肺功效不全病人可產(chǎn)生循環(huán)波動及呼吸抑制，加重低氧血癥；休克病人的麻醉處置專家講座第27頁休克病人通常降低術(shù)前藥用量；麻醉前用藥盡可能經(jīng)過靜脈路徑，因?yàn)樵诘凸嘧顟B(tài)下肌肉或皮下注射藥品吸收速度受到一定影響；腦外傷和顱內(nèi)壓增高病人不用可能引發(fā)呼吸抑制藥品等。休克病人的麻醉處置專家講座第28頁麻醉藥品與麻醉方法選擇保持呼吸道通暢，充分供氧，確保有效通氣量；盡可能選取對及循環(huán)系統(tǒng)抑制較輕，但又能滿足手術(shù)要求麻醉；鑒于休克病人對鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉藥品耐受性較差，酌情降低藥品用量；休克病人的麻醉處置專家講座第29頁早期休克病人在抗休克前提下，慎用椎管內(nèi)麻醉，若用必須遵照小量、分次、擴(kuò)容和充分供氧標(biāo)準(zhǔn)；休克復(fù)雜情況首選全身麻醉；休克飽胃患者必要時(shí)須清醒氣管插管；誘導(dǎo)時(shí)不宜使用硫噴妥鈉，用異丙酚時(shí)注意擴(kuò)容；休克病人的麻醉處置專家講座第30頁“分離麻醉”中氯胺酮是誘導(dǎo)較為理想藥品，能夠首選；休克病人麻醉維持不宜使用氧化亞氮，不然易致體腔和腸腔氣體充盈，不利于術(shù)野顯露，并能夠起氣體栓塞；普通采取短效麻醉藥及肌松藥；注意考慮病人肝腎功效情況等。休克病人的麻醉處置專家講座第31頁普通說來，有休克或意識障礙急腹癥病人可能不需要或只需淺麻醉即可完成手術(shù)，但必須充分供氧和通氣；必要時(shí)給與小劑量麻醉藥品以解除術(shù)中可能知曉和疼痛；任何麻醉藥品及麻醉方法都有其不足，應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況進(jìn)行取舍；休克病人的麻醉處置專家講座第32頁選擇時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院詳細(xì)條件及工作環(huán)境；并考慮麻醉醫(yī)師臨床技術(shù)熟練程度，選擇自己最熟悉麻醉方法；麻醉時(shí)“寧淺勿深”，也可考慮安定鎮(zhèn)痛術(shù)和靜脈麻醉等；腹腔實(shí)質(zhì)性出血病人可進(jìn)行自體血回輸，降低輸庫存血并發(fā)癥。休克病人的麻醉處置專家講座第33頁局部麻醉和神經(jīng)阻滯操作簡便，對全身生理功效影響小，適合用于高危休克病人，或表淺外傷清創(chuàng)縫合及肢體手術(shù)等；對病情垂危休克病人應(yīng)在最簡便麻醉方法下行最簡單解除病因手術(shù)；肢體手術(shù)普通慣用神經(jīng)阻滯麻醉，單次用藥量較大，注意發(fā)生局麻藥中毒，要嚴(yán)格控制單位時(shí)間內(nèi)用藥劑量。休克病人的麻醉處置專家講座第34頁循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或范圍較大、時(shí)間較長手術(shù)，不要勉強(qiáng)在局麻下完成手術(shù)，防止術(shù)中病情加重而處理不便；采取降低麻醉藥用量，減輕麻醉藥對機(jī)體功效影響，有利于確保休克病人麻醉期間循環(huán)及呼吸管理，也有利于術(shù)后恢復(fù)。休克病人的麻醉處置專家講座第35頁椎管內(nèi)麻醉情況很好病人能夠選取硬膜外麻醉；病情較重易引發(fā)血流動力學(xué)改變，注意小劑量、分次、擴(kuò)容等；休克未糾正前禁用椎管內(nèi)麻醉！不然產(chǎn)生交感神經(jīng)阻滯造成血管擴(kuò)張——回心血量降低——心排量降低——外周血管阻力降低——血壓下降；休克病人的麻醉處置專家講座第36頁高胸位阻滯時(shí)，心臟交感神經(jīng)同時(shí)被阻滯，在外周血管擴(kuò)張時(shí)則不能進(jìn)行代償，出現(xiàn)顯著心動過速，血壓下降；處于代償階段休克病人，其動脈血壓在很大程度上依賴于血管收縮，椎管內(nèi)麻醉阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張可造成嚴(yán)重低血壓，準(zhǔn)備不充分則可出現(xiàn)災(zāi)難性后果。休克病人的麻醉處置專家講座第37頁飽胃患者腹部以下手術(shù)，如循環(huán)功效尚好能夠考慮硬膜外麻醉或全麻，以降低胃內(nèi)容物返流誤吸危險(xiǎn)；用藥標(biāo)準(zhǔn)：小量屢次試探性用藥，每次用量不超出正慣用量1/2，注藥后親密注意觀察循環(huán)反應(yīng)；出現(xiàn)血壓下降或改變體位時(shí)血壓下降提醒血容量不足，應(yīng)繼續(xù)輸液或使用麻黃堿支持血壓；休克病人的麻醉處置專家講座第38頁嚴(yán)格控制麻醉平面于滿足手術(shù)需要最低水平；如異位妊娠破裂出血，病變部位明確，手術(shù)時(shí)間短，循環(huán)穩(wěn)定時(shí)能夠先放置硬膜外導(dǎo)管再全麻，待出血控制后，低血容量狀態(tài)得以基本糾正后分次注藥，術(shù)中觀察血壓心率改變，術(shù)后也可進(jìn)行PCEA；休克合并凝血功效障礙，或有感染敗血癥病人不選取椎管內(nèi)麻醉！休克病人的麻醉處置專家講座第39頁全身麻醉對手術(shù)復(fù)雜、病情嚴(yán)重病人最好選取全身麻醉；飽胃患者需進(jìn)行清醒插管，誘導(dǎo)時(shí)可使用小劑量安定或咪唑安定等；全身麻醉用藥較為復(fù)雜，麻醉藥品對循環(huán)和代謝有一定程度影響，麻醉恢復(fù)期管理較為復(fù)雜。休克病人的麻醉處置專家講座第40頁吸入麻醉幾乎全部當(dāng)代吸入麻醉藥品都有循環(huán)抑制作用，影響程度與吸入濃度相關(guān)；休克病人常見動脈低氧血癥，其作用路徑包含抑制心肌收縮力、改變外周血管張力和影響自主神經(jīng)活動等；氟烷和恩氟烷心肌抑制顯著，尤其是降低心排量和心肌收縮力，同時(shí)不出當(dāng)代償性心率加緊，更易致低血壓；休克病人的麻醉處置專家講座第41頁異氟烷、地氟烷和七氟烷降低血壓主要是外周血管擴(kuò)張結(jié)果；氧化亞氮心肌抑制作用較輕，但麻醉作用較弱，常與其它藥品配伍應(yīng)用；最好選取芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼等或低濃度吸入麻醉藥如七氟烷、異氟烷等；休克病人的麻醉處置專家講座第42頁在多數(shù)急腹癥休克病人不宜選取氧化亞氮，因?yàn)椋菏褂醚趸瘉喌山档臀胙鯘舛?，影響氧攝取；可使體腔和腸腔氣體充盈，不利于手術(shù)野顯露，并可能引發(fā)氣體栓塞；休克病人的麻醉處置專家講座第43頁吸入麻醉藥造成低血壓，普通經(jīng)過降低吸入濃度、加緊輸液速度、慎重地使用增強(qiáng)心肌收縮力藥品或血管收縮藥快速得到緩解；休克病人對麻醉藥耐受能力降低，尤其在低血容量狀態(tài)下，皮膚和胃腸道血管收縮，心臟及腦部血流占心排量比分增加，少于正常量麻醉藥即可使病人進(jìn)入麻醉狀態(tài)；休克病人麻醉時(shí)傾向于小劑量聯(lián)合應(yīng)用，力爭麻醉到達(dá)作用相加而循環(huán)抑制作用則減輕，如慣用靜-吸麻醉“三明治”法等。休克病人的麻醉處置專家講座第44頁靜脈麻醉酌情選取對循環(huán)和生理影響較小麻醉藥品；如：安定、咪唑安定、芬太尼、氯胺酮、r-HO等；休克病人的麻醉處置專家講座第45頁靜脈麻醉注意點(diǎn)氯胺酮用藥后產(chǎn)生血壓升高和心率加緊特點(diǎn)是其在休克病人麻醉中占有主要地位；并能刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)及維持血管床容量，在輕度低血容量休克應(yīng)用時(shí)血壓保持相對穩(wěn)定；但在重癥休克病人，則主要表現(xiàn)為心肌抑制，反而加劇循環(huán)衰竭；休克病人的麻醉處置專家講座第46頁所以氯胺酮臨床上常與肌松藥和小劑量安定類藥品配伍使用，后者可降低氯胺酮副作用。依靠咪酯對循環(huán)影響較小，不降低心肌收縮力，也不阻斷交感反應(yīng)，適合用于低血容量和循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定休克病人；因?yàn)橐揽窟漉ソ档湍X代謝和腦血流，普通多用于顱腦損傷病人；休克病人的麻醉處置專家講座第47頁與其它靜脈麻醉藥一樣，依靠咪酯無鎮(zhèn)痛作用，需與麻醉性鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用才能防止心血管反應(yīng)；硫噴妥鈉對心血管功效抑制顯著，在血容量顯著不足、電解質(zhì)紊亂、低血壓和重度休克病人不宜選?。划惐雍幸欢ǔ潭妊h(huán)和呼吸抑制作用，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)酌情減量并注意擴(kuò)容；休克病人的麻醉處置專家講座第48頁苯二氮桌類藥品含有減輕焦慮和產(chǎn)生遺忘作用，常與鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用于休克病人麻醉誘導(dǎo)；地西泮單次用量在0.3mg/kg以下，對循環(huán)功效影響輕微，與氧化亞氮適用可提供鎮(zhèn)痛作用并強(qiáng)化鎮(zhèn)靜；咪達(dá)唑侖使用后血壓下降、心率增快、血流動力學(xué)影響與硫噴妥鈉相當(dāng)；休克病人的麻醉處置專家講座第49頁麻醉性鎮(zhèn)痛藥中芬太尼對循環(huán)影響最小，不抑制心肌功效，也無組胺釋放作用，多用于鎮(zhèn)痛、氣管插管中預(yù)防心血管應(yīng)激反應(yīng)和休克麻醉等；芬太尼缺點(diǎn)是術(shù)中鎮(zhèn)靜程度不足，不能完全阻斷對手術(shù)刺激交感反應(yīng)，術(shù)后常需要機(jī)械通氣。休克病人的麻醉處置專家講座第50頁休克病人靜脈麻醉用藥基本標(biāo)準(zhǔn)：因休克病人靜脈麻醉藥耐量降低，關(guān)鍵是不論選擇何種藥品均應(yīng)本著“小量、屢次、親密觀察”使用標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)病人反應(yīng)決定用藥總量；提倡：“用藥宜簡，用量宜少”。休克病人的麻醉處置專家講座第51頁肌肉松弛藥休克病人在全麻期間應(yīng)用肌松藥可使手術(shù)在較淺麻醉下進(jìn)行；琥珀膽堿（司可林）依然是當(dāng)前顯效最快、循環(huán)影響最輕全麻誘導(dǎo)藥品；但重復(fù)使用或與氟烷聯(lián)適用藥可造成心律失常，在大范圍軟組織損傷、嚴(yán)重?zé)齻徒匕c病人可因高血鉀造成心搏驟停！休克病人的麻醉處置專家講座第52頁維庫溴胺循