創(chuàng)傷

急診科第1頁

美國(guó)著名外科專家Watt說過：“假如死亡和交稅是人生逃脫不了兩件事，那么第三件事就是創(chuàng)傷了”。創(chuàng)傷已被各國(guó)公以為“發(fā)達(dá)社會(huì)疾病”或“當(dāng)代文明孿生弟兄”。第2頁

專家們預(yù)測(cè)21世紀(jì)創(chuàng)傷人數(shù)將數(shù)倍于既往，創(chuàng)傷死亡率僅次于心血管病、呼吸道疾病、腫瘤，居第四位，為40歲下列首位死因，創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)地位因此顯得更為主要。我國(guó)著名急診醫(yī)學(xué)專家王一鏜專家就曾指出：忽視嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急救治，無疑是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者犯罪。

第3頁創(chuàng)傷發(fā)生率不停升高，死傷人數(shù)逐年增加，WHO預(yù)測(cè)2023年全球創(chuàng)傷死亡人數(shù)為234萬;我國(guó)每年創(chuàng)傷死者20余萬，傷者數(shù)百萬;當(dāng)代創(chuàng)傷多為高能量創(chuàng)傷，多發(fā)傷發(fā)生率高.第4頁同濟(jì)醫(yī)院創(chuàng)傷外科患者收治現(xiàn)狀每年收治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者1000余例，年增加約15％其中以嚴(yán)重多發(fā)傷和復(fù)合傷為主第5頁一.簡(jiǎn)史公元前3523年，埃及醫(yī)生：截肢和傷口包扎公元前523年，醫(yī)學(xué)之父—古希臘醫(yī)生Hippocrates就開始提出了創(chuàng)傷處理標(biāo)準(zhǔn)公元前223年，華佗用方藥、針灸、手術(shù)治療創(chuàng)傷19世紀(jì)，J.Larrey醫(yī)生隨拿破侖轉(zhuǎn)戰(zhàn)各地，創(chuàng)建了急救外科及傷患迅速轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)當(dāng)代創(chuàng)傷學(xué)已發(fā)展為綜合性完整學(xué)科第6頁

二.定義：廣義創(chuàng)傷：指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等各種原因所造成機(jī)體損傷狹義創(chuàng)傷：指機(jī)械性損傷因子作用于機(jī)體所造成組織構(gòu)造完整性破壞或功能障礙。第7頁三、創(chuàng)傷分類

按創(chuàng)傷致傷因子分類：物理性：機(jī)械力（創(chuàng)傷）高溫（燒傷）低溫（凍傷）化學(xué)性：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿（化學(xué)性燒傷）生物性：蟲、蛇、犬等咬傷

第8頁按受傷部位和組織器官分類

部位：顱腦傷、胸部傷、腹部傷、肢體傷……器官：軟組織損傷、骨折、內(nèi)臟破裂……

第9頁按有沒有傷口分類

閉合性：傷后皮膚、粘膜完整開放性：傷后皮膚、粘膜破損第10頁

閉合性：傷后皮膚、粘膜完整

挫傷（Contusion）：鈍力或重物打擊所致皮下軟組織損傷扭傷（Sprain）：關(guān)節(jié)附近韌帶因關(guān)節(jié)所受外力作用超出其正?；顒?dòng)范圍擠壓傷（Crushinjury）：重物擠壓肢體致肌肉組織壞死損傷爆震傷（Blastinjury）：主要指沖擊波通過超聲動(dòng)壓作用對(duì)人體損傷第11頁擦傷（Abrasion）：皮膚淺層破損挫裂傷（Laceration）：鈍器→皮膚裂開→創(chuàng)緣不整切割傷（Incisedwounds）：銳器→皮膚切開→創(chuàng)緣整潔其他：刺傷、咬傷、火器傷等

開放性：傷后皮膚、粘膜破損第12頁按傷情輕重分類（創(chuàng)傷評(píng)分）AIS(AbbreviatedInjuryScale)HTI(HospitalTraumaIndex)

PIH(Prehospitalindex)

TI(TraumaIndex)

輕傷、中等傷、重傷、特重傷等

第13頁AIS—ISS評(píng)分

早期由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、汽車安全委員會(huì)制定簡(jiǎn)略損傷標(biāo)準(zhǔn)（Abbreviatedinjurycale,AIS），本用于車禍，主要是根據(jù)醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重度作主觀判斷。第14頁AIS—ISS評(píng)分頭、頸部面部胸部（包括胸椎）腹部、盆腔四肢、骨盆體表第15頁AIS—ISS評(píng)分輕度：1中度：2較重：3嚴(yán)重：4危重：5最危重：6（存活也許性極?。┑?6頁多發(fā)傷（MultipleInjuries）同一機(jī)械原因同步或相繼兩處或兩處以上解剖部位或臟器損傷最少有一處損傷可危及生命如腹部損傷(脾破裂)+胸外傷(肋骨骨折\血?dú)庑?。四、幾個(gè)容易混同概念第17頁復(fù)合傷(Combibedinjuries)：兩個(gè)或兩個(gè)以上致傷因子造成機(jī)體損傷。如高空作業(yè)電工觸電后墜落致傷多處傷：同一組織器官多種部位損害。如：皮膚多處裂傷、股骨多處骨折等。胸腹聯(lián)合傷：胸部傷+腹部傷+膈肌損傷第18頁第19頁第20頁第21頁第22頁第23頁致傷因子構(gòu)造破壞和細(xì)胞失活局部炎癥反應(yīng)炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子全身反應(yīng)體溫神經(jīng)內(nèi)分泌代謝免疫功能并發(fā)癥感染和休克五.創(chuàng)傷病理第24頁六.創(chuàng)傷修復(fù)

組織修復(fù)局部炎癥反應(yīng)階段：纖維蛋白充填（3-5天）細(xì)胞增殖分化和肉芽組織生成階段：成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和新生血管組織塑形階段。機(jī)體絕大多數(shù)組織損傷后均為疤痕修復(fù)，只有骨組織和血管內(nèi)皮為原細(xì)胞修復(fù)達(dá)完全愈合，神經(jīng)細(xì)胞、關(guān)節(jié)軟骨一般不再生

創(chuàng)傷愈合一期愈合：組織修復(fù)以本來組織為主二期愈合：組織修復(fù)以纖維組織修復(fù)為主第25頁七.

創(chuàng)傷并發(fā)癥

休克窒息感染腦疝凝血功能障礙大血管神經(jīng)損傷脂肪栓塞綜合征應(yīng)急性潰瘍腎功衰或MODS等第26頁八.創(chuàng)傷診斷（本節(jié)內(nèi)容進(jìn)病房加強(qiáng)）問詢病史致傷原因、傷后癥狀、受傷過程、治療通過、既往史體格檢查應(yīng)具有全局觀念，注意多發(fā)傷、復(fù)合傷定義和診斷，注意氣道阻塞、大出血和休克等，注意那些不呻吟患者病情往往更重輔助檢查試驗(yàn)室檢查；穿刺和導(dǎo)管檢查；影像學(xué)檢查，如：X線、B超、CT、MRI為常用檢查工具，應(yīng)選擇使用創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)第27頁九.創(chuàng)傷急救

（一）現(xiàn)場(chǎng)急救復(fù)蘇保持氣道通暢，迅速遠(yuǎn)離危險(xiǎn)環(huán)境包扎傷口止血：指壓法、加壓包扎法、填塞法和止血帶法高壓氣胸立即穿刺減壓迅速建立大靜脈通道必要時(shí)行靜脈切開內(nèi)臟脫出不應(yīng)還納應(yīng)包扎肢體骨折應(yīng)臨時(shí)固定脊柱骨折應(yīng)注意搬運(yùn)急救措施第28頁創(chuàng)傷患者死亡三個(gè)高峰數(shù)分鐘內(nèi)立即致死—難以救治1-3小時(shí)內(nèi)死亡：休克—迅速有效救治也許挽救生命

2-4周死亡：膿毒癥—早期迅速有效救治可減少其發(fā)生率早期迅速有效救治

是減少創(chuàng)傷患者死亡關(guān)鍵!!!第29頁

若患者能在創(chuàng)傷發(fā)生后1小時(shí)內(nèi)得到有效救治，將極大地減少死亡率和致殘率—黃金1小時(shí)!!!第30頁

嚴(yán)重創(chuàng)傷是創(chuàng)傷救治難點(diǎn)和重點(diǎn)，而嚴(yán)重創(chuàng)傷多數(shù)為多發(fā)傷，因此，加強(qiáng)多發(fā)傷救治工作對(duì)提升創(chuàng)傷救治水平具有主要意義。第31頁(二）院內(nèi)深入救治傷情判斷呼吸支持循環(huán)支持鎮(zhèn)定止痛和心里治療防治感染密切觀測(cè)支持治療閉合性創(chuàng)傷治療開放性創(chuàng)傷處理康復(fù)治療第32頁在院內(nèi)救治中，多數(shù)醫(yī)院仍采取多專科會(huì)診救治模式。救治時(shí)間長(zhǎng)，缺乏整體性，易漏診和延誤診斷。當(dāng)代外科學(xué)發(fā)展，分科越來越細(xì)，?？漆t(yī)師難以對(duì)多發(fā)傷救治進(jìn)行綜合權(quán)衡，缺乏綜合救治能力。神經(jīng)外科心胸外科腹部外科骨外科第33頁患者曾XX，男，49歲。因“高處墜落致傷全身多處約二十小時(shí)”急診入院。在本地醫(yī)院診斷：1.顱腦損傷（Ⅱ級(jí)）、SAH；2.胸部損傷，雙側(cè)少許胸腔積液；3.腹部閉合性損傷？因病情危重，患者轉(zhuǎn)來我院治療。家屬抱怨:在XX醫(yī)院治療了一天，病人越來越重，可是在本地醫(yī)院腦外科、胸外科和一般外科各個(gè)科室醫(yī)生都來看了幾遍，都說本科室沒多大問題,可病人就快不行了。問題：多發(fā)傷時(shí)各系統(tǒng)損傷常有協(xié)同作用，雖然單獨(dú)每個(gè)系統(tǒng)損傷都不是非常嚴(yán)重，但共同作用在一起，病人非常危重。這就需要醫(yī)生具有綜合救治能力。典型病例一第34頁患者王XX，男，19歲。因“交通事故致傷全身多處十天”急診入院。在本地醫(yī)院（河南光山縣）診斷：1.顱腦損傷（Ⅲ級(jí)）；2.腹部閉合性損傷？患者傷后即昏迷，于本地醫(yī)院神經(jīng)外科住院診治。一周后出現(xiàn)腹部膨隆。B超檢查示腹腔大量積液。來我院后剖腹探查見十二指腸損傷。問題：多發(fā)傷易發(fā)生漏診和延誤診斷，尤其在合并顱腦損傷昏迷病人。需要對(duì)全身各系統(tǒng)情況進(jìn)行反復(fù)檢查和評(píng)定，需要醫(yī)生具有全面臨床知識(shí)。典型病例二第35頁多發(fā)傷一體化綜合救治院前急救同濟(jì)醫(yī)院按照國(guó)際先進(jìn)模式，建立綜合性創(chuàng)傷救治模式，在國(guó)內(nèi)率先提出和開展多發(fā)傷一體化綜合救治急診外科手術(shù)室創(chuàng)傷外科ICU后期康復(fù)迅速全面評(píng)定和高級(jí)生命支持第36頁十、清創(chuàng)術(shù)和傷口換藥

8小時(shí)以內(nèi)為常用清創(chuàng)時(shí)間，天氣寒冷頭面部傷口可延至12小時(shí)以內(nèi)清創(chuàng)辦法及注意事項(xiàng)（手術(shù)學(xué)）

第37頁

十一、幾個(gè)主要概念

判斷手術(shù)切口有沒有污染Ⅰ：清潔無污染切口：甲狀腺切除術(shù)等Ⅱ：也許污染切口：胃大部切除等Ⅲ：已經(jīng)污染切口：腹膜炎，開放傷清創(chuàng)等第38頁

創(chuàng)口愈合情況

甲：無污染一期愈合創(chuàng)口乙：創(chuàng)口雖有炎癥反應(yīng)，但尚未化膿創(chuàng)口丙：化膿創(chuàng)口第39頁

幾個(gè)縫合方式

一期縫合：清創(chuàng)術(shù)后或無菌術(shù)后立即進(jìn)行縫合延期縫合：清創(chuàng)后4—7天中對(duì)傷口進(jìn)行縫合（大部分火器傷采取此法）二期縫合：傷后8天以上對(duì)傷口所作縫合

第40頁

幾個(gè)愈合方式

一期愈合：組織損傷少，創(chuàng)緣整潔，無感染，縫合或粘合后可嚴(yán)密對(duì)合傷口，僅留下一條疤痕，見于無菌手術(shù)切口和早期清創(chuàng)縫合傷口二期愈合：組織缺損多，創(chuàng)緣不整潔或有感染傷口經(jīng)大量肉芽組織填平傷口轉(zhuǎn)而形成疤痕愈合第41頁火器傷

定義：火藥為動(dòng)力武器如槍、炮、地雷、炸彈等所致創(chuàng)傷致傷原理：創(chuàng)傷彈道學(xué)

側(cè)沖力→臨時(shí)性空腔投射物前沖力→原發(fā)或永久傷道第42頁

病理變化原發(fā)傷道：不規(guī)則腔，內(nèi)含失活組織挫傷區(qū)：緊靠原發(fā)傷道，2—3日炎癥明顯，壞死組織脫落→繼發(fā)傷道震蕩區(qū)：圍繞挫傷區(qū)，側(cè)沖力→血循環(huán)障礙→充血水腫（震蕩區(qū)存在是火器傷特有病理變化）第43頁處理

早期處理

問病史、驗(yàn)傷、查全身和局部抗休克抗感染和給TAT肌注盡早施清創(chuàng)術(shù)8—12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行

早期應(yīng)用抗生素→24—72小時(shí)仍可清創(chuàng)

過晚→引流，清除壞死組織和異物第44頁火器傷清創(chuàng)重點(diǎn)需擴(kuò)大傷口，清除泥沙、彈片、碎布金屬異物不要勉強(qiáng)取出以免加重?fù)p傷除頭面、手、會(huì)陰外傷口一般不做一期縫合大骨塊保存、神經(jīng)、肌腱、血管盡也許吻合頭、胸、腹、關(guān)節(jié)腔應(yīng)縫合并置引流第45頁

后繼處理更換敷料：每日一次縫合傷口：3-7日內(nèi)如傷面新鮮、無感染可延期縫合傷口可望達(dá)成一期縫合感染傷口：疤痕愈合（二期愈合）或需植皮處理骨折或深部組織器官損傷：對(duì)應(yīng)處理第46頁沖擊傷定義：沖擊傷又稱爆震傷，氣浪彈、魚雷，等超高能量武器產(chǎn)生沖擊波所致?lián)p傷高壓高速—擴(kuò)展—人體聽器、肺、腦胃腸損傷（體表無傷口）防護(hù)：進(jìn)入工事、山背、戰(zhàn)車、地下室…….暴露人員：俯臥、掩耳張口第47頁聽器沖擊傷（爆震性耳聾）病理：超壓—鼓膜—破裂—鼓室積血—聽骨鏈損傷體現(xiàn)：耳聾、耳鳴、耳痛、眩暈、頭痛等治療：避免感染、清除外耳道血液污物，鼓膜穿孔待炎癥治愈后行修復(fù)術(shù)第48頁

肺部沖擊傷超壓—肺泡瞬間壓縮、膨脹—肺泡壁破裂病理變化：肺泡和肺實(shí)質(zhì)出血、積血、間質(zhì)水腫、胸膜下氣腫、肺破裂嚴(yán)重：心內(nèi)膜或心肌出血、心肌纖維斷裂第49頁臨床體現(xiàn)胸痛胸悶、咳嗽、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、咯血性泡沫痰聽診：呼吸音、濕性羅音、捻發(fā)音x-ray：肺紋理、點(diǎn)狀/片狀陰影B超：胸腔積液第50頁治療

半臥位，保持氣道通暢吸O2避免肺水腫：掌握輸液量、必要時(shí)利尿抗感染對(duì)癥處理：止痛、固定等第51頁

腹部沖擊傷超壓——腹部——胃腸、膀胱或肝脾破裂急腹癥體現(xiàn)治療：臥床、禁食、剖腹探查、對(duì)癥處理第52頁顱腦沖擊傷臨床體現(xiàn)：數(shù)分?jǐn)?shù)時(shí)至數(shù)日意識(shí)喪失清醒后：表情冷淡、抑郁、激怒、失眠、記憶力腦電圖：異常波形治療：臥床、鎮(zhèn)定、脫水，必要時(shí)開顱探查超壓——顱內(nèi)壓——腦和軟腦膜——充血、點(diǎn)狀出血、水腫第53頁第54頁汶川地震（2023.5.12）第55頁青海玉樹地震（2023.4.14）第56頁南寧頂棚坍塌1死4傷（2023.2.28）第57頁廣州大學(xué)城塔吊墜落4死2傷（2023.1.27）第58頁印度踩踏事件300多人死亡（2023.1.25）印度西部馬哈拉施特拉邦薩塔拉市郊一座神廟。20萬人舉辦大型宗教集會(huì)。商店電線短路著火引發(fā)恐慌，造成踩踏事故發(fā)生。第59頁火災(zāi)第60頁廣東增城7乘客睡夢(mèng)中身亡2023.2.8春節(jié)新年鐘聲敲響7人夢(mèng)中身亡第61頁[焦點(diǎn)訪談]讓回家路更安全第62頁奔喪途中一家5口及司機(jī)遇難2023年3月7日湖北黃石大橋兩車相撞6死3傷第63頁第64頁“超哥”、“超妹”不認(rèn)可超速新型證眼雷達(dá)測(cè)速系統(tǒng)能夠立即打印出違法超速現(xiàn)場(chǎng)照片。第65頁2023年酒后駕車4658人死亡第66頁鄧小平說第67頁第68頁2023.3.17江西客車爆炸30人死亡一輛貨車和一輛客車追尾相撞爆炸(車上裝有炸藥)，兩輛車上司乘人員無人生返，車上人員肢體散落50米遠(yuǎn)。60余戶村民房屋受損。第69頁任重而道遠(yuǎn)安全責(zé)任重于泰山實(shí)行道路交通安全法:2023.5.1“撞了白撞”標(biāo)準(zhǔn)被否認(rèn)拖車不得向車主收取費(fèi)用司機(jī)肇事逃逸將終生嚴(yán)禁開車加強(qiáng)創(chuàng)傷急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)最大程度減少事故致死率、致殘率第70頁廣西南丹礦井透水事故死80人（2023.7.17）吞噬礦工“鬼門關(guān)”武警戰(zhàn)士巡查扼守第71頁雞西礦務(wù)局特大瓦斯爆炸我想，我肯定完了2023.6.20死115人第72頁安徽淮北“5.13”蘆嶺礦難2023.5.13死86人第73頁重慶礦井天然氣井噴事故2023.12.23開縣高橋鎮(zhèn)天然氣“井噴”事故，硫化氫中毒死243人第74頁遼寧鐵嶺煙花爆炸2023.12.30死38人第75頁山西靈石煤礦爆炸2023.2.5死29人第76頁重慶氯氣泄漏爆炸15萬群眾疏散2023年4月15日至16日，重慶江北區(qū)天原化工總廠發(fā)生氯氣泄漏和爆炸事故。9死3傷。坦克炮擊殘余貯氣罐