腎上腺素救治過敏性休克的使用方法調(diào)查分析

腎上腺是腎上腺骨髓的主要激素，為腎上腺受體和受體興奮。腎上腺素作用于外周動脈血管α受體，引起血管收縮而升高血壓；作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，提高心肌的興奮性，加強心肌收縮性，發(fā)揮正性肌力作用；腎上腺素能激動支氣管平滑肌的β2受體，發(fā)揮較強的支氣管舒張作用，并能抑制肥大細(xì)胞釋放組胺等過敏反應(yīng)性物質(zhì)，作用于支氣管平滑肌的α受體可使支氣管黏膜血管收縮，降低毛細(xì)血管的通透性，有利于消除支氣管黏膜水腫1腎臟問卷1.1不同一般資料的使用方法根據(jù)腎上腺素的注射方法和注射劑量，筆者設(shè)計了腎上腺素的2個問卷調(diào)查表格，第1個表格是腎上腺素首選注射方法，有4個選項，分別為：皮下注射、肌內(nèi)注射、稀釋后靜脈注射、不經(jīng)稀釋靜脈注射，問卷明確要求臨床醫(yī)師和護士明確哪一種用法為禁忌用法；另外一個表格是腎上腺素注射劑量，有3個選項，分別為：劑量<0.5mg,0.5～1.0mg，劑量>1.0mg。筆者以醫(yī)院評審員的身份對4家醫(yī)院(2家三級醫(yī)院，2家二級醫(yī)院)臨床醫(yī)護人員腎上腺素救治過敏性休克的使用方法進行了問卷調(diào)查，共發(fā)放100份調(diào)查問卷(臨床醫(yī)師和護士各50份)，100份問卷均收回，且均為有效問卷。參與問卷調(diào)查的共有10個臨床科室，包括心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、骨科、普外科、消化內(nèi)科、急診科、小兒科、感染性疾病科、風(fēng)濕免疫科。每個科室問卷調(diào)查了5名臨床醫(yī)師和5名護士，并特別就腎上腺素注射液在某院急診科的使用方法進行了訪談和討論。1.2評估腎臟疾病的結(jié)果1.2.1兩種方法的篩選腎上腺素首選注射方法問卷調(diào)查結(jié)果見表1。從表1可以看出，參加問卷調(diào)查的50名臨床醫(yī)師，認(rèn)為腎上腺素應(yīng)首選皮下注射的17人(占34%)，涉及科室有急診科、神經(jīng)內(nèi)科各4人，骨科3人，消化內(nèi)科、心血管科各2人，普外科、小兒科各1人；認(rèn)為首選肌內(nèi)注射的10人(占20%)，包括小兒科4人，普外科2人，風(fēng)濕免疫科、心血管科、神經(jīng)外科和感染性疾病科各1人；認(rèn)為應(yīng)首選腎上腺素稀釋后靜脈注射的10人(占20%)，有骨科、消化內(nèi)科、神經(jīng)外科、心血管科各2人，普外科和感染性疾病科各1人；其余13名臨床醫(yī)師(占26%)認(rèn)為，患者在出現(xiàn)過敏性休克的緊急情況下，腎上腺素應(yīng)首選不經(jīng)過稀釋直接靜脈注射，理由是此時患者已經(jīng)出現(xiàn)了過敏性休克狀態(tài)，救治患者時間就是生命，注射液直接靜脈注射，可以使藥物快速發(fā)揮作用。應(yīng)當(dāng)注意的是，所調(diào)查的50名臨床醫(yī)師均認(rèn)為腎上腺素用于過敏性休克皮下注射或稀釋后靜脈注射都是安全的給藥方法，只是有首選、次選之分，并非禁忌用法；有27人(占54%)明確表示腎上腺素不經(jīng)稀釋靜脈注射有心腦血管風(fēng)險，為禁忌用法。參加問卷調(diào)查的50名護士，21人(占42%)認(rèn)為腎上腺素應(yīng)首選皮下注射，認(rèn)為首選肌內(nèi)注射的15人(占30%)，首選稀釋后靜脈注射的8人(占16%),6人(占12%)認(rèn)為在緊急情況下腎上腺素應(yīng)首選不經(jīng)稀釋直接靜脈注射，可以快速起效。50名護士均認(rèn)為腎上腺素皮下注射或稀釋后靜脈注射也并非禁忌用法，這與臨床醫(yī)師的調(diào)查結(jié)果一致，其中4名護士(占8%)認(rèn)為藥液不經(jīng)稀釋直接靜脈注射為禁忌用法，故該項選擇人數(shù)明顯少于臨床醫(yī)師。所有護士均表示具體操作時需要哪一種給藥方法應(yīng)根據(jù)臨床醫(yī)師醫(yī)囑用藥。1.2.2不同專科患者對腎上腺素的認(rèn)識腎上腺素使用劑量調(diào)查問卷結(jié)果見表2。所調(diào)查的50名臨床醫(yī)師，35人(占70%)認(rèn)為應(yīng)根據(jù)患者的病情，單次給藥劑量應(yīng)嚴(yán)格掌握在0.5～1.0mg，必要時可重復(fù)給藥；9人(占18%)認(rèn)為，對于輕度休克的患者，應(yīng)考慮劑量<0.5mg;6名醫(yī)師(占12%)認(rèn)為嚴(yán)重休克的患者，單次劑量應(yīng)>1.0mg。對于護士的問卷也得出了相似的結(jié)論。從以上調(diào)查問卷結(jié)果來看，對于腎上腺素的臨床使用方法，臨床醫(yī)護人員在認(rèn)識上存在一定的分歧。那么，腎上腺素到底應(yīng)該如何使用才能更加安全有效呢？為此，筆者組織了某院急診科醫(yī)務(wù)人員進行了訪談和討論，急診科醫(yī)師多數(shù)認(rèn)為，腎上腺素一般應(yīng)皮下注射，有少數(shù)醫(yī)師認(rèn)為，嚴(yán)重過敏性休克等緊急情況下藥液可不經(jīng)稀釋直接靜脈注射。2藥品說明書用藥方法國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站顯示，生產(chǎn)鹽酸腎上腺素注射液的生產(chǎn)企業(yè)有27家，查閱這27家企業(yè)的腎上腺素注射液說明書內(nèi)容都是完全相同的。隨機選取其中10家生產(chǎn)企業(yè)腎上腺素注射液藥品說明書，列出了藥品說明書[用法用量]和[禁忌]的內(nèi)容，見表3。從腎上腺素注射液藥品說明書來看，并未明確皮下注射和肌內(nèi)注射哪一種用法是腎上腺素優(yōu)先推薦的用法。對于說明書中提及的4～8mg靜滴(溶于5%葡萄糖液500～1000mL)，沒有明確滴速，用藥劑量是否過大，值得探討。但說明書明確藥液不經(jīng)稀釋直接靜脈注射是有心血管風(fēng)險的，說明書并不推薦該用法。3文獻(xiàn)中描述了給藥腎臟的方法3.1相關(guān)指南和專家共識關(guān)于使用蛋白質(zhì)的描述相關(guān)指南和專家共識關(guān)于腎上腺素用于過敏性休克有著不同的描述，見表4。結(jié)果顯示，2011年《圍術(shù)期過敏反應(yīng)診治的專家共識》3.2肌內(nèi)注射的使用《馬丁代爾大藥典》關(guān)于腎上腺素用于過敏性休克的治療明確指出：在過敏性休克早期，腎上腺素宜肌內(nèi)注射給藥。在這一階段，血管舒張是主要的病理反應(yīng)，心排血量以及皮膚、肌肉的血流量都會增加，肌內(nèi)注射給藥后腎上腺素被十分快速和有效地吸收；有的情況下給予皮下注射，適合于自我注射的患者。但是肌內(nèi)注射吸收速度更快并且一般應(yīng)是首選。在極度緊急情況下，可用稀釋的腎上腺素注射液(濃度1∶10000，即稀釋10倍)緩慢靜脈推注或者靜脈滴注。治療過敏性休克的常用劑量為0.5mg(即腎上腺素注射液0.5mL)，肌內(nèi)注射，如有需要每5min重復(fù)1次，0.3mg適合于緊急情況時自我給藥。兒童用藥量取決于年齡和體質(zhì)量，一般為10μg·kg3.3其他文獻(xiàn)中使用腎臟的方法3.3.1注射部位的選擇研究表明3.3.2不要稀釋靜脈何靜等3.3.3腎臟疾病患者的安全使用地塞米松洪龍吟等4進行肌注后注射患者出現(xiàn)過敏性休克時，應(yīng)立即停用致過敏藥物，由于患者全身毛細(xì)血管擴張和通透性增加，循環(huán)血量急劇下降，容易出現(xiàn)血管痙攣現(xiàn)象，周圍循環(huán)不良導(dǎo)致穿刺困難，因此不可拔出針頭，須立即將致過敏性休克藥物更換為0.9%氯化鈉注射液，并及時更換輸液管。同時讓患者保持平躺姿勢，以增加心臟回血量和重要器官的血液供應(yīng)綜上所述，患者在發(fā)生過敏性休克反應(yīng)時，腎上腺素肌內(nèi)注射給藥方便及時，藥物吸收速率較皮下注射快，風(fēng)險小，單次注射劑量以0.3～0.5mg為宜，是首先推薦的用藥方法，注射部位在大腿1/3中部前外側(cè)。必要時首次肌注后，根據(jù)患者心電圖和血壓的變化情況，可反復(fù)應(yīng)用腎上腺素，對改善患者的自覺癥狀，減少不良反應(yīng)較為有利。