壓瘡護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院壓瘡護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院匯報內(nèi)容一、壓瘡評估二、壓瘡預(yù)防三、壓瘡處理四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)匯報內(nèi)容一、壓瘡評估壓瘡評估壓瘡評估壓瘡評估壓瘡評估壓瘡評估懷疑深層組織損傷期潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。特別說明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。壓瘡評估懷疑深層組織損傷期潛在的軟組Ⅰ期壓瘡

皮膚受壓血運(yùn)障礙缺氧皮膚表皮潮紅產(chǎn)生紅斑

出現(xiàn)指壓不會變白的紅印↙表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變Ⅰ期壓瘡皮膚受壓血運(yùn)障礙Ⅱ期壓瘡?fù)暾乃挿蛛x的表皮層水皰破裂表皮分離后破裂表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑Ⅱ期壓瘡?fù)暾乃挿蛛x的表皮層表現(xiàn)：疼Ⅲ期壓瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感Ⅲ期壓瘡表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口Ⅳ期壓瘡

暴露的骨骼全皮層損害，涉及肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液Ⅳ期壓瘡表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深壓瘡分期不可分期：失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。特別說明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不去除。壓瘡分期不可分期：外源性因素內(nèi)源性因素二、壓瘡危險因素外源性因素二、壓瘡危險因素壓瘡---外源性因素

1、壓力；

2、剪切力；

3、摩擦力；

4、潮濕。壓瘡---外源性因素1、壓力；1、營養(yǎng)2、組織灌注狀態(tài)3、年齡4、體重5、體溫6、精神心理因素

壓瘡---內(nèi)源性因素1、營養(yǎng)壓瘡---內(nèi)源性因素三、壓瘡常見部位坐位三、壓瘡常見部位坐位壓瘡常見部位仰臥位壓瘡常見部位仰臥位壓瘡常見部位俯臥位壓瘡常見部位俯臥位壓瘡常見部位側(cè)臥位壓瘡常見部位側(cè)臥位老年人

皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加。肥胖者

過重的機(jī)體增大了承重部位的壓力身體衰弱者、營養(yǎng)不佳

受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)疾病者

長期臥床，身體局部組織長期受壓水腫病人

水腫降低了皮膚抵抗力，并增加對承重部位的壓力疼痛病人

強(qiáng)迫體位而活動減少石膏固定病人

翻身活動受限，局部不平整大小便失禁病人

理化因素的刺激發(fā)熱病人

排汗增多，刺激皮膚使用鎮(zhèn)靜劑的病人

活動減少四、壓瘡高危人群老年人皮膚干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易Braden評估表評分內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)

1分2分3分4分感覺完全受限非常受限輕度受限未受損害潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕活動臥床不起局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行移動完全不能嚴(yán)重受限輕度受限不受限營養(yǎng)非常差可能不足適當(dāng)良好（摩擦和剪切力）有問題有潛在問題無明顯問題總分:Braden評估表評分內(nèi)容判定標(biāo)準(zhǔn)15~18分：輕度危險13~14分：中度危險10~12分以下：高度危險9分以下：極度危險判定標(biāo)準(zhǔn)15~18分：輕度危險壓瘡護(hù)理

壓瘡評估時機(jī)首次評估：所有入院患者都必須篩查皮膚有無壓瘡，入院時高?；颊咴u估率達(dá)100%。再次評估:高危患者以后24~48h評估1次，病情變化時隨時評估，危重患者每班檢查皮膚。壓瘡護(hù)理壓瘡評估時機(jī)壓瘡評估小結(jié)——壓瘡評估流程第一步：選擇評估對象：臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、大手術(shù)后、營養(yǎng)不良、危重和意識不清患者第二步：選擇Braden計分表評估第三步：采用詢問、觀察和檢查的方法現(xiàn)場評估第四步：統(tǒng)計總分，判斷壓瘡危險因素第五步：根據(jù)不同危險程度處理壓瘡評估小結(jié)——壓瘡評估流程壓瘡預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程所有患者入院評估時都必須檢查皮膚有無壓瘡每日再評估高度危險者發(fā)生壓瘡的危險性每日至少檢查皮膚2次，危重者需每班檢查1次保持皮膚干潔、含水充足積極補(bǔ)充營養(yǎng)和水分通過改變體位和使用減壓墊，使壓力重新分布，達(dá)到減壓效果壓瘡預(yù)防預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵措施流程所有患者入院評估時都必須檢查皮壓瘡預(yù)防

入院患者預(yù)防壓瘡流程1.患者入院，床位護(hù)士2小時內(nèi)檢查皮膚2.床位護(hù)士2小時內(nèi)Braden評估壓瘡風(fēng)險3.

Braden分值＜16分使用防壓瘡床墊，翻身記錄4.Braden＜12分有預(yù)警標(biāo)識，護(hù)士長本班訪視病人5.Braden分值＜12分特殊受壓部位使用減壓敷料6.Braden分值＜12分告知家屬7.分值＜12分床位護(hù)士48h內(nèi)填寫預(yù)警上報表8.分值＜12分科護(hù)士長一周內(nèi)訪視病人，填寫監(jiān)管記錄9.指導(dǎo)護(hù)工翻身使用便器技巧10.告知家屬預(yù)防壓瘡的措施、營養(yǎng)知識、、、壓瘡預(yù)防入院患者預(yù)防壓瘡流程壓瘡預(yù)防預(yù)防措施（一）減輕患者局部壓力（二）減少或避免摩擦力和剪切力（三）預(yù)防性皮膚護(hù)理

（四）改善患者的營養(yǎng)狀況壓瘡預(yù)防預(yù)防措施（一）減輕患者局部壓力（二）減少或避免摩擦力壓瘡創(chuàng)面的處理

壓瘡的處理原則緩解壓力、摩擦力、剪切力避免傷口基部過度潮濕加強(qiáng)營養(yǎng)治療對壓瘡進(jìn)行正確的分期評估，采取恰當(dāng)?shù)膭?chuàng)面處理方法和選擇合適的敷料，促進(jìn)壓瘡愈合壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡的處理原則壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理壓瘡創(chuàng)面的處理創(chuàng)面護(hù)理操作流程協(xié)助患者取舒適體位，暴露壓瘡部位，以治療巾墊于壓瘡部位下移除舊敷料，辨別壓瘡及分期創(chuàng)面的局部評估：觀察壓瘡的部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等針對壓瘡的分期及創(chuàng)面情況給予恰當(dāng)?shù)奶幚韷函弰?chuàng)面的處理創(chuàng)面護(hù)理操作流程壓瘡創(chuàng)面的處理一期：淤血紅潤期禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無脫落通常一周左右更換；或每隔4-6h應(yīng)用賽膚潤輕揉受壓部位。只要有可能，不要將患者翻轉(zhuǎn)壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面壓瘡創(chuàng)面的處理一期：淤血紅潤期禁忌按摩；賽膚潤是一種液體輔料。

◆每天使用可以緩解由于壓力、浸漬、摩擦力等引起的癥狀，同時保護(hù)危險部位的皮膚。

◆可在皮膚表面形成脂質(zhì)保護(hù)膜，覆蓋、隔離保護(hù)皮膚。

◆可限制表皮水分流失，防止皮膚干燥等?！艨纱龠M(jìn)受傷皮膚或風(fēng)險區(qū)域皮膚修復(fù)的作用。

適應(yīng)癥：壓力性潰瘍（如：I

期紅斑期;II期未破損的水泡皮膚），皮膚干燥癥狀及風(fēng)險區(qū)域的皮膚表面。

賽膚潤是一種液體輔料。二期：炎性浸潤期直徑<5mm的水皰，粘貼透明敷料直徑>5mm的大水皰按血皰處理的方法。

二期：炎性浸潤期直徑<5mm的水皰，粘貼透明敷料血皰和水皰的處理安爾碘消毒--用生