病歷書寫質(zhì)量規(guī)范與要求-1書義患情學(xué)科資。法重.。2：處例執(zhí)醫(yī)師法民訟若定—。，新表.3、病歷書寫注意事項(xiàng)上,不刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡.完，突?；蛉朐撼刹?或可寫4錄(4時(shí)。4、病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的有：院錄病錄段結(jié)交班記錄救錄院錄亡錄/…明。修內(nèi)較,。中他人。5、病歷首頁的書寫住數(shù)“算入出入,不足2為1天.入院況征救.性病性損。中體現(xiàn)正/師治師院師/師師“科任件任。手術(shù)操名稱手和稱手術(shù)、操作編碼:ICD-9—CM—36、入院記錄書寫要求（1）院人4成填全現(xiàn)體，診?，F(xiàn)病史必須與主訴相關(guān),能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況。包括發(fā)病等的鑒陰等。。項(xiàng)全重查目施步斷7、住院病歷中的幾個(gè)“診斷”人院,醫(yī)書入歷院時(shí)用初斷樣人院時(shí),診與入院時(shí)完全一致時(shí)，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷;若病人出院時(shí)診斷與斷若亡日期8、病程記錄書寫要求（1）首次記在入院8時(shí)住師成容病點(diǎn)步斷診斷。至少，記錄時(shí)間具體到分鐘；病重患者至少2天記錄1次;病情穩(wěn)定者至少3天記錄1次；病情穩(wěn)定的慢性病患5錄次。病程記錄書寫要求(2）變理。改原結(jié)理.愿。病。9、對(duì)住院病人加強(qiáng)告知院知？）委托書查術(shù)書書書書患簽名10、三級(jí)查房記錄書寫要求的。記對(duì)的見囑的如用藥及更改用藥的理由等。1、主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）首次查時(shí)：天天者院后次日4小時(shí)內(nèi)日班。主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）首次查內(nèi)：醫(yī)寫有充現(xiàn)依分析囑主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）規(guī)記：者者般人

次次周2次12、正/副主任醫(yī)師查房記錄書寫要求診斷不明及危重疑難病例，必須有主任醫(yī)師查房記錄疑題有學(xué)意識(shí)展13搶救記錄書寫基本要求變況施姓、。鐘如因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后。14、階段小結(jié)書寫要求由階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計(jì)劃結(jié).15與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求錄錄術(shù)前一天應(yīng)有病程記錄程況管拆線及人的。由責(zé)16、出院記錄書寫要求(1)由住院醫(yī)師出4成別日.訴入院況體）院斷出院記錄書寫要求(2)療過院斷院囑：日。出院時(shí)帶藥藥名及用法17常用醫(yī)學(xué)術(shù)語及用語辨析斑瘡 脾及神萎體常 觀 變支常房

體穩(wěn) 血青敏） 病查 診訪種18檢驗(yàn)單粘貼及標(biāo)記的要求并目記19、注意(時(shí)間、年齡、性別、用藥及其劑量、方式等）一致性：、性.20留院觀察病歷要求錄留觀每于次,記4小于2、隨錄、病錄留去向求≥依據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》質(zhì)為：分以上 99 99以為級(jí).2求成記：