一、病歷的書寫要求病歷片。病歷書寫醫(yī)。病歷的類型院。。病歷的組成（一）門（急）診病歷的組成1、病歷首頁（手冊封面）2、病歷記錄3、化驗單（檢驗報告）4、醫(yī)學影像檢查資料等。（二）住院病歷的組成1、住院病案首頁2入院記錄分為入院記錄再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑療、訪。4、知情同意書：包括手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書等，5、醫(yī)囑單：分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。6、體溫單7、輔助檢查報告單：包括檢驗報告單、醫(yī)學影像檢查報告單、病理報告單等各種檢查報告。病歷書寫基本要求：客觀、真實、準確、時、完整規(guī)范。門（急）診初診病歷記錄格式就診時間、科別、主訴：現(xiàn)病史：既往史：陽性體征：必要的陰性體征和輔助檢查結果：診斷：治療意見：醫(yī)師簽名入院記錄書寫要求及格式入院記錄是指患者入院后關。入、4、4。、入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況：（二）主訴：主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（注意：1，主訴應圍繞主要疾病描述，簡明精練，一般不超過20個字，能導出第一診斷。2，主訴一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果代替。但在一些特殊特殊情況下疾病已明確診斷住院的的是為行某項殊治（如檢。3主訴癥狀多于一項時應按發(fā)生時間先后順序分別列出一般不超過3個）（三）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生時括.或。.部。.。.的。.小。6后。：1。2。3）（四）既往史既往史是指患者過去的健康和疾病情況內(nèi)容包括既往一般健康狀況疾病習。：1仍。2）（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史1.個人史量，。2.女數(shù)，。3、家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無少。（六）體格檢查體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包體溫、脈搏、，呼吸血壓一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其，器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管，腹部（肝、脾等，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（七）?？魄闆r專科情況應當根據(jù)?？菩枰泴？剖馇闆r。錄專。（八）輔助檢查輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果如系在其他醫(yī)療機構所作檢查應當寫明該機構名稱及檢查編號。輔助檢查包括血、尿、糞和其他化驗檢查，X線C、磁共振、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、血管造影、放射性核素等特殊檢查。（九）初步診斷初。分次發(fā)。與癥血腸）（十）醫(yī)師簽名入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師（執(zhí)業(yè)醫(yī)師）書寫簽名二、日常病程記錄書寫要求（一）。少3隔2患少2分少1一續(xù)3記。記錄的內(nèi)容包括:1.病情變化，癥狀、體征的變化，有無新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。2、重要的輔助檢查結果及臨床意義：對重要的輔助檢查的結果應分析其在診斷與治療上的意義尤其是對診斷治療起決定性作用的輔助檢查結果要及時進行記錄和結果分析，并記錄針對檢查結果所采取的相應處理措施。3、重要醫(yī)囑的更改及其理由，診療措施及效果診治工作的進展情。4、記錄各種診療操作的詳細過；有無反應及并發(fā)癥。5、上級醫(yī)師查房意見，要體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見。對原診斷的修改診療方案的修改、補充及其依據(jù)等。6、各種形式的會診意見7、病例討論記錄8、患者情緒、心理狀態(tài)、飲食