抗體介導的排斥反應

移植后的排斥反應仍然是學術(shù)界面臨的難題。隨著各種免疫抑制劑的應用，移植后的排斥反應得到了有效控制。這些免疫抑制劑主要針對T細胞介導的排斥反應，因為既往認為細胞性排斥反應是移植物發(fā)生排斥的直接原因，然而臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)器官移植術(shù)后即使應用了足量的T細胞免疫抑制仍然有排斥反應發(fā)生。1968年，Morris等首次報道腎移植排斥前后受體血清內(nèi)存在抗體，即供體特異性抗體（donor-specificantibody,DSA），隨后導致由抗體介導的排斥反應（antibody-mediatedrejection,AMR），并對移植物功能的丟失甚至移植失敗產(chǎn)生重要影響1rr的發(fā)生機制1.1體人類細胞抗體根據(jù)移植前后存在的時間點DSA可以分為2種：預存DSA和新生DSA。前者多見于多次妊娠、多次輸血、人工血液透析或感染過與供體人類淋巴細胞抗原（humanlymphocyteantigen,HLA）有交叉反應的細菌或病毒的患者，這些患者移植術(shù)后容易發(fā)生超急性AMR非HLA抗體在移植中一般指的是自身反應性抗體和同種異體反應性抗體，其特異性針對HLA以外的靶點。動物模型研究和臨床數(shù)據(jù)表明，炎癥環(huán)境、抗原表達的增加及通過翻譯后修飾形成的新抗原有助于非HLA抗體的形成，隨后對移植物造成損傷1.2抗原受體的t細胞超氧化物理特性AMR主要由B淋巴細胞參與，B細胞識別的抗原包括T細胞依賴抗原（Tcelldependentantigen,TD-Ag）和T細胞非依賴抗原（Tcell-independentantigen,TI-Ag）。B細胞抗原受體（Bcellreceptor,BCR）主要包括膜結(jié)合型IgM和膜結(jié)合型IgD，由2條重鏈和2條輕鏈連接而成。BCR可直接識別TI-Ag，如天然的蛋白質(zhì)抗原、多糖或脂類抗原。事實上在器官移植中抗原多為TD-Ag,B細胞對TD-Ag的應答還需要Th細胞等因素的輔助1.3補體分級形成膜AMR對移植器官的影響主要通過2種途徑：補體依賴途徑和非補體依賴途徑。在第一種情況下，通過一系列蛋白水解步驟激活補體級聯(lián)反應，導致內(nèi)皮細胞表面由抗凝狀態(tài)變?yōu)榇倌隣顟B(tài)，并形成膜攻擊復合物（membraneattackcomplex,MAC)抗體也可以通過不依賴于補體的途徑直接導致組織損傷，如抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用（antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC)2ri的檢測和診斷2.1dsa的檢測原理HLA抗體的檢測是診斷AMR的主要指標之一，抗HLA抗體檢測經(jīng)歷了補體依賴的細胞毒實驗（complement-dependentcytotoxicity,CDC）、ELISA、流式細胞術(shù)交叉配型（flowcytometrycrossmatch,FCXM）和免疫磁珠液相芯片技術(shù)的發(fā)展。多年來CDC一直是檢測HLA抗體的經(jīng)典方法，受體血清中存在的抗體與淋巴細胞表面表達的HLA抗原結(jié)合形成免疫復合物，加入補體后導致細胞裂解。裂解的細胞被熒光活性染料染色，然后用群體反應性抗體（panelreactiveantibody,PRA）水平體現(xiàn)受體免疫情況ELISA法由于操作復雜、耗時長等原因已被大多數(shù)移植免疫中心棄用。Luminex技術(shù)是一種從流式技術(shù)發(fā)展而來、基于高通量平臺對DSA進行檢測的微球分析法。在腎臟和心臟移植中，通過Luminex技術(shù)對DSA的研究使排斥反應檢測甚至抗排斥治療效果的監(jiān)測成為可能2.2記憶性b細胞的檢測對DSA的單獨評估不能完全說明在不同器官移植環(huán)境中發(fā)生的完整的體液免疫反應，且DSA種類繁多，抗體檢測難以做到滴水不漏。由于記憶性B細胞在AMR中發(fā)揮著重要作用，因此追蹤和檢測記憶性B細胞也逐漸成為研究焦點一種基于酶聯(lián)免疫斑點試驗的定量檢測記憶性B細胞的方法也逐漸被采用，此方法可以在單細胞水平檢測出產(chǎn)生HLA抗體的B細胞，但在處理低濃度的抗體免疫反應時存在局限性新一代高通量測序的出現(xiàn)為大規(guī)模的抗體鑒定和檢測提供了可能，該技術(shù)已經(jīng)廣泛應用于疫苗學、自身免疫、感染和癌癥等領(lǐng)域2.3dsa、記憶性b細胞、移植器官的診斷與amr的結(jié)合病理學穿刺檢查和C4d沉積仍然在AMR診斷中占據(jù)重要位置。1993年，F(xiàn)eucht等目前臨床上一般將DSA、記憶性B細胞的檢測及移植器官穿刺標本的病理學特征等結(jié)合起來對AMR進行綜合判斷，以提高診斷的正確率。3抗體不良反應AMR防治方法主要包括去除已經(jīng)存在或新生的抗體、清除或抑制抗體生成細胞、延遲或抑制抗體依賴的補體損傷。多種藥物或治療方法的組合已被廣泛用于臨床AMR的治療，但是治療效果仍有待進一步研究。3.1血漿置換和dsaAMR治療的主要目的是去除預存或新生的抗體并抑制其再發(fā)展和損害。靜脈注射Ig和血漿置換以減少循環(huán)中的DSA仍是目前主要的治療手段，Ig可以中和、消耗受體血液中的DSA，是最常用的治療方法；血漿置換可以快速去除血漿中的抗體及免疫復合物，此外還可去除一些其他的體液因子如補體和細胞因子等，但不能阻止這些物質(zhì)的再生3.2抗cd20治療b細胞的相關(guān)研究B細胞在AMR和慢性移植物功能障礙中的復雜作用及其潛在的生物學過程為AMR的治療提供了新思路，如抗CD20藥物利妥昔單抗可用于減少B細胞3.3pacscb的活性酶抑制劑抑制補體活性的藥物也引起了很高的關(guān)注，如依庫珠單抗（eculizumab）是一種C5補體抑制劑，可以抑制C5被C4bC2aC3b（經(jīng)典途徑）或C3bBbC3b（替代途徑）分解并形成活性酶形式：C5a和C5b。在一項針對腎移植受者的隨機設(shè)計的研究中，依庫珠單抗在預防AMR發(fā)生和治療上顯示出較好的效果4移植器官的治療近年來，隨著器官移植的快速發(fā)展，人們對AMR的研究和認識有了很大的提高，尤其在AMR檢測和診斷方面取得了較大進展，但在治療方面進展緩慢。AMR的治療效果總體上不甚理想，尤其是在慢性AMR治療方面，可能是因為移植器官已經(jīng)發(fā)生了不可逆的組織損傷，導致移植物存活率大大降低；AMR還存在諸多基礎(chǔ)問題亟待解決，比如復雜的體液免疫機制及其與細胞免疫之間的關(guān)系仍然沒有完全闡明。在今后的研究中，如何早期檢測和監(jiān)測DSA、尋找AMR的治療藥物或方法仍是研究的主要方向。新興的生物和分子治療方法在治療AMR方面有很好的前景，未來需要大規(guī)