一、前置胎盤與胎盤早剝定義

二、前置胎盤與胎盤早剝分類

三、前置胎盤與胎盤早剝病因

四、前置胎盤與胎盤早剝臨床表現(xiàn)

五、前置胎盤與胎盤早剝處理

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第1頁定義

前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣到達(dá)或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。前置胎盤與胎盤早剝專家講座第2頁分類前置胎盤：1、完全性前置胎盤或中央性前置胎盤：宮頸內(nèi)口全部為胎盤組織覆蓋；2、部分性前置胎盤：宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織覆蓋；3、邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，達(dá)子宮頸內(nèi)口邊緣，不超越宮頸內(nèi)口。前置胎盤與胎盤早剝專家講座第3頁胎盤早剝1顯性剝離，表現(xiàn)為外出血，見陰道流血，量少，很快停頓；

2、隱性剝離，為內(nèi)出血，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，無陰道流血；3混合型出血：出血量少時不外流，到達(dá)一定程度后出現(xiàn)陰道流血。

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第4頁病因前置胎盤1.屢次妊娠、屢次人工流產(chǎn)、屢次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均能夠引發(fā)子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時，因血液供給不足，為了攝取足夠營養(yǎng)而胎盤面積擴大，甚至伸展到子宮下段。2.當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，還未發(fā)育到能著床階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長發(fā)育形成前置胎盤。3.有學(xué)者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤供血，胎盤為獲取更多氧供給而擴大面積，有可能覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤。4.多胎妊娠因為胎盤面積大，延伸至子宮下段甚至到達(dá)宮頸內(nèi)口。

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第5頁胎盤早剝

1.血管病變胎盤早剝孕婦并發(fā)妊娠期高血壓疾病、腎臟疾病，尤其已經(jīng)有全身血管病變者居多。當(dāng)?shù)淄懩ぢ菪用}痙攣或硬化，引發(fā)遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，造成胎盤自子宮壁剝離。2.機械性原因外傷（尤其是腹部直接收撞擊或摔倒腹部直接觸地等）、胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)矯正胎位、臍帶過短或臍帶繞頸、在分娩過程中胎先露部下降，均可能促使胎盤早剝。另外，雙胎妊娠第一胎兒娩出過快或羊水過多于破膜時羊水流出過快，使子宮內(nèi)壓驟然降低，子宮突然收縮，也可造成胎盤自子宮壁剝離。3.子宮靜脈壓突然升高妊娠晚期或臨產(chǎn)后，孕產(chǎn)婦長時間仰臥位時，可發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。此時因為巨大妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量降低，血壓下降，而子宮靜脈卻瘀血，靜脈壓升高，造成蛻膜靜脈床淤血或破裂，造成部分或全部胎盤自子宮壁剝離。4.吸煙近10年研究證實了吸煙與胎盤早剝相關(guān)性，有報道吸煙使胎盤早剝發(fā)生危險增加90%，并伴隨天天吸煙數(shù)量增加胎盤早剝發(fā)生危險性也增加。吸煙使血管發(fā)生退行性變而增加了毛細(xì)血管脆性，而且尼古丁對血管收縮影響以及血清中一氧化碳結(jié)合蛋白濃度升高均可造成血管痙攣缺血，從而誘發(fā)胎盤早剝。5.胎膜早破國內(nèi)外很多研究報道了胎膜早破與胎盤早剝相關(guān)性。胎膜早破孕婦發(fā)生胎盤早剝危險性較無胎膜早破者增加3倍，其發(fā)生機制不明確，可能與胎膜早破后伴發(fā)絨毛膜羊膜炎相關(guān)。6.濫用可卡因有報道指出，在妊娠期間濫用可卡因50例孕婦，其中8例死胎是因為胎盤早剝引發(fā)。另有報道112例孕婦在孕期濫用可卡因，結(jié)果發(fā)生胎盤早剝者占13%。7.孕婦年紀(jì)及產(chǎn)次孕婦年紀(jì)與胎盤早剝發(fā)生相關(guān)，但有學(xué)者報道產(chǎn)次比年紀(jì)更傾向于與胎盤早剝相關(guān)。伴隨產(chǎn)次增加，發(fā)生胎盤早剝危險性呈幾何級數(shù)增加。

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第6頁臨床表現(xiàn)前置胎盤1.癥狀妊娠晚期發(fā)生無誘因無痛性陰道出血是前置胎盤經(jīng)典臨床表現(xiàn)。其出血原因是因為隨子宮增大，附著于子宮下段及宮頸部位胎盤不能對應(yīng)伸展而引發(fā)錯位分離造成出血。首次流血量普通不多，偶然亦有第一次出血量多病例。伴隨子宮下段不停伸展，出血往往重復(fù)發(fā)生，且出血量亦越來越多。陰道流血發(fā)生時間早晚、重復(fù)發(fā)生次數(shù)、出血量多少與前置胎盤類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往首次出血時間早，約在妊娠28周左右，重復(fù)出血次數(shù)頻繁，量較多，有時一次大量出血即可使患者陷入休克狀態(tài)；邊緣性前置胎盤首次出血發(fā)生較晚，多在妊娠37～40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤首次出血時間和出血量介于上述二者之間。部分性或邊緣性前置胎盤患者，破膜有利于胎先露對胎盤壓迫，破膜后胎先露若能快速下降，直接壓迫胎盤，流血能夠停頓。因為重復(fù)屢次或大量陰道流血，患者可出現(xiàn)貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者可發(fā)生休克，胎兒發(fā)生缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。2.體征大量出血時可有貧血貌、脈搏微弱增快、血壓下降等出血性休克表現(xiàn)。腹部檢驗：子宮大小與停經(jīng)月份相符，因為胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口影響胎先露入盆，胎先露部多高浮。可在恥骨聯(lián)合上方聽到胎盤血管雜音。[前置胎盤與胎盤早剝專家講座第7頁胎盤早剝1.輕型胎盤早剝以外出血為主，胎盤剝離面通常不超出胎盤1/3，多見于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量普通較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不顯著，貧血體征不顯著。若發(fā)生于分娩期則產(chǎn)程進展較快。腹部檢驗：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率多正常，若出血量多則胎心率可有改變，壓痛不顯著或僅有輕度局部（胎盤早剝處）壓痛。產(chǎn)后檢驗胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。有時癥狀與體征均不顯著，只在產(chǎn)后檢驗胎盤時，胎盤母體面有凝血塊及壓跡，才發(fā)覺胎盤早剝。2.重型胎盤早剝以內(nèi)出血為主，胎盤剝離面超出胎盤1/3，同時有較大胎盤后血腫，多見于重度妊高征。主要癥狀為突然發(fā)生連續(xù)性腹痛和（或）腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤后積血多少而不一樣，積血越多疼痛越猛烈。嚴(yán)重時可出現(xiàn)惡心、嘔吐，以至面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降等休克征象?？蔁o陰道流血或僅有少許陰道流血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢驗：觸診子宮硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最顯著。若胎盤附著于子宮后壁，則子宮壓痛多不顯著。子宮比妊娠周數(shù)大，且隨胎盤后血腫不停增大，宮底隨之升高，壓痛也更顯著。偶見宮縮，子宮處于高張狀態(tài)，間歇期不能很好放松，所以胎位觸不清楚。若胎盤剝離面超出胎盤1/2或以上，胎兒多因嚴(yán)重缺氧而死亡，故重型患者胎心多已消失。

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第8頁相關(guān)處理前置胎盤1.終止妊娠方式（1）剖宮產(chǎn)術(shù)是前置胎盤終止妊娠主要方式。術(shù)前應(yīng)主動糾正休克，輸液、輸血補充血容量，術(shù)中注意選擇子宮切口位置，盡可能避開胎盤，胎盤打洞娩出胎兒往往會引發(fā)大出血，除非不得已情況下方可采納。（2）陰道分娩陰道分娩是利用胎先露部壓迫胎盤到達(dá)止血目標(biāo)，此法僅適合用于邊緣性前置胎盤而胎兒為頭位。在臨產(chǎn)后發(fā)生出血，但血量不多，產(chǎn)婦普通情況好，產(chǎn)程進展順利，預(yù)計在短時間內(nèi)能夠結(jié)束分娩者。但需要提醒注意是胎盤附著于子宮后壁邊緣型前置胎盤在產(chǎn)程胎頭下降過程中因為胎盤受胎頭及骶骨兩個骨性器官擠壓，易出現(xiàn)胎盤血流受壓而引發(fā)胎兒缺氧，所以需要在產(chǎn)程中親密加強監(jiān)護。2.其它剖宮產(chǎn)分娩后再次妊娠者，需要早期行超聲檢驗以確定胎囊與子宮切口關(guān)系。假如是原剖宮產(chǎn)切口部位妊娠者需要到醫(yī)療條件好醫(yī)院終止妊娠。對于中晚期發(fā)覺胎盤附著于切口部位孕婦發(fā)生穿透性胎盤植入風(fēng)險很高，需要在三甲醫(yī)院建立高危門診卡，早期做好術(shù)前討論、手術(shù)方式選擇，依據(jù)植入面積大小能夠采取按摩子宮及宮縮劑應(yīng)用、局部8字縫扎止血、子宮動脈上下行支或髂內(nèi)動脈結(jié)扎、宮腔填塞紗布或水囊壓迫止血、植入部分行部分切除再行修補術(shù)、胎盤留滯原位、栓塞、米非司酮或MTX等、術(shù)前髂內(nèi)動脈置管、必要時術(shù)中介入等手術(shù)方式，最大程度降低出血及輸血量。但因為出血洶涌難以防止，需要準(zhǔn)備大量血源，為挽救產(chǎn)婦生命安全時需要行子宮切除術(shù)甚至切除胎盤侵及膀胱部位切除術(shù)等。[

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第9頁胎盤早剝1.糾正休克患者入院時，情況危重、處于休克狀態(tài)者，應(yīng)主動補充血容量，糾正休克，盡快改進患者情況。輸血必須及時，盡可能輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。2.及時終止妊娠胎盤早剝危及母兒生命安全，母兒預(yù)后與處理是否及時有親密關(guān)系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，連續(xù)時間越長，病情越嚴(yán)重，并發(fā)凝血功效障礙等合并癥可能性也越大。所以，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠方法依據(jù)胎次、早剝嚴(yán)重程度，胎兒宮內(nèi)情況及宮口開大等情況而定。（1）經(jīng)陰道分娩

經(jīng)產(chǎn)婦普通情況很好，出血以顯性為主，宮口已開大，預(yù)計短時間內(nèi)能快速分娩者，可經(jīng)陰道分娩，先行破膜，使羊水遲緩流出，縮減子宮容積，必要時配合靜脈滴注催產(chǎn)素縮短產(chǎn)程。分娩過程中，親密觀察患者血壓、脈搏、宮底高度、宮縮情況及胎心等改變。（2）剖宮產(chǎn)

重型胎盤早剝，尤其是初產(chǎn)婦不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；胎盤早剝雖屬輕型，但有胎兒窘迫征象，需搶救胎兒者；重型胎盤早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情嚴(yán)重凝血功效障礙，多臟器功效不全。術(shù)中取出胎兒、胎盤后，應(yīng)及時行宮體肌注宮縮劑、按摩子宮，普通均可使子宮收縮良好，控制出血。若發(fā)覺為子宮胎盤卒中，一樣經(jīng)注射宮縮劑及按摩等主動處理后，宮縮多可好轉(zhuǎn)，出血亦可得到控制。若子宮仍不收縮，出血多且血液不凝，出血不能控制時，則應(yīng)在輸入新鮮血同時行子宮切除術(shù)。

前置胎盤與胎盤早剝專家講座第10頁3.預(yù)防產(chǎn)后出血

胎盤早剝患者輕易發(fā)生產(chǎn)后出血，故在分娩后應(yīng)及時應(yīng)用子宮收縮劑如催產(chǎn)素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經(jīng)各種辦法仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時作子宮切除術(shù)。若大量出血且無凝血塊，應(yīng)考慮為凝血功效障礙，并按凝血功效障礙處理。

（1）輸新鮮血

及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子有效辦法。庫存血若超出4小時，血小板功效即受破壞，效果差。

（2）輸纖維蛋白原

若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經(jīng)輸入新鮮血等效果不佳時，可靜脈滴注纖維蛋白原。通常給予3～6g纖維蛋白原即可收到很好效果。

（3）輸新鮮血漿

新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺乏紅細(xì)胞，但含有凝血因子，普通1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提升到最低有效水平。

（4）肝素

適合用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC處理主要是終止妊娠以中止凝血活酶繼續(xù)進入血內(nèi)。對于處于凝血障礙活動性出血階段，應(yīng)用肝素可加出血，故普通不主張應(yīng)用肝素治療。

（5）抗纖溶劑

6-氨基已酸等能抑制纖溶系統(tǒng)活動，若仍有進行性血管內(nèi)凝血時，用這類藥品可加重血管內(nèi)凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，功效衰竭

在處理過程中，應(yīng)隨時注意尿量，若每小時尿量