婦科腫瘤放射治療現(xiàn)況與展望1圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)和重新作計(jì)劃(ART)在宮頸癌外照射(EBRT)階段的應(yīng)用IGRT在宮頸癌EBRT階段實(shí)施，有助于了解適時(shí)靶區(qū)運(yùn)動(dòng)情況,減少計(jì)劃靶區(qū)(PTV)范圍，更準(zhǔn)確針對(duì)靶區(qū)放療，提高局部劑量，同時(shí)降低正常器官受照射劑量和體積。對(duì)歐美1600位放射腫瘤學(xué)家最近的一項(xiàng)調(diào)查顯示:IGRT用于包括前列腺癌、頭頸部腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、肺癌°IGRT的應(yīng)用在過去的十余年中，從10%的放射腫瘤學(xué)家使用，增長(zhǎng)到目前的90%以上。其中58%的受訪者在婦科腫瘤患者使用IGRT,而且采用IGRT治療宮頸癌是大勢(shì)所趨,在治療實(shí)施中CT、超聲、MRI引導(dǎo)是今后方向。我院采用超聲引導(dǎo)的容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)技術(shù)研究已初步顯示出CT/起聲引導(dǎo)的IGRT治療優(yōu)勢(shì)。圖像引導(dǎo)的自適應(yīng)放療(IGART)的實(shí)施同時(shí)解決了腫瘤治療過程中體積變化對(duì)放療的影響。一研究顯示,MRI引導(dǎo)的宮頸癌放療,在腫瘤體積縮小大于30mm3(CC)時(shí),ART可以更好地保護(hù)直腸。另外一種方法是每天采集患者的錐形束CT(CBCT)圖像并建立一個(gè)計(jì)劃庫(kù)，利用高通量和圖像處理等技術(shù)1分鐘內(nèi)快速生成新計(jì)劃，使IGART在臨床上成為可能。即便如此,IGART仍然存在許多問題:①圖像技術(shù),MRI的軟組織分辨率好于CT,對(duì)婦科腫瘤放療靶區(qū)的確定比CT更準(zhǔn)確，然而,MRI放療計(jì)劃有時(shí)是有限的。大多數(shù)現(xiàn)代直線加速器產(chǎn)生CBCT圖像，對(duì)軟組織分辨差，不能很好地支持IGART中對(duì)正常器官和腫瘤準(zhǔn)確辨別的要求。目前對(duì)婦科腫瘤,不能在治療前立即獲得充分的圖像信息是IGART的一主要障礙。將來希望通過改進(jìn)現(xiàn)有的CT技術(shù)，軟件工具及直線加速器的發(fā)展與集成磁共振掃描儀等解決這一障礙。②治療期間圖像引導(dǎo)驗(yàn)證的次數(shù)、何時(shí)再計(jì)劃等有意義的研究,可以減少IGART的工作量，并有利于自適應(yīng)放療的推廣。③實(shí)際劑量分布與計(jì)劃劑量分布的一致性的保證、質(zhì)控等仍然需要大量臨床研究的支持。2基于圖像引導(dǎo)的近距離治療(IGBT)25年前首例CT成像的近距離治療被報(bào)道，10年前基于MRI引導(dǎo)的三維(3D)近距離治療婦科-歐洲放療協(xié)會(huì)指南的制定，到現(xiàn)在圖像引導(dǎo)的自適應(yīng)近距離治療(IGA-BT)，近距離治療發(fā)生了飛速的變化。以2D描述的幾何A點(diǎn)已很難精確描述3D空間下的腫瘤，故以國(guó)際輻射單位和測(cè)量委員會(huì)(ICRU)報(bào)告基礎(chǔ)的CT/MRI重建描述腫瘤靶區(qū)(GTV)更適合今天治療。歐州癌癥治療研究組織腫瘤放療組(EORTC-RTOG)的腔內(nèi)治療已成為標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)、外放療中靶區(qū)劑量、容積的放射物理臨床劑量學(xué)得以和諧統(tǒng)一。近年來IGBT的臨床研究結(jié)果已經(jīng)顯示可降低局部失敗率和并發(fā)癥°IGBT實(shí)現(xiàn)了從A點(diǎn)到3D劑量體積處方的轉(zhuǎn)變，圖像引導(dǎo)的劑量?jī)?yōu)化可修改標(biāo)準(zhǔn)的加載模式，從而實(shí)現(xiàn)個(gè)體靶區(qū)劑量個(gè)體化。然而，基于IGBT施源器的劑量?jī)?yōu)化是有限制的，特別是在腫瘤體積較大和(或)高危臨床靶區(qū)(HR-CTV)、危及器官形態(tài)不利時(shí)，難以覆蓋整個(gè)靶區(qū)?？朔@些困難采用腔內(nèi)施源器配以微創(chuàng)的插植可獲得不同異形形態(tài)的GTV/CTV處方劑量;除此之外采用外照射IMRT補(bǔ)償IGBT以提高靶區(qū)覆蓋,從物理劑量上仍可獲得不同異形的靶區(qū)個(gè)體化劑量，同時(shí)該方法也做到無創(chuàng)的操作模式。上述方法已使IGBT實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療，并且在劑量學(xué)上彌補(bǔ)了腔內(nèi)治療劑量的非均勻性及施源器的劑量限制，減少正常組織并發(fā)癥,提高靶區(qū)劑量達(dá)到提高局部控制率，并拓寬了IGBT臨床適應(yīng)證。在歐洲治療中心近距離放射治療模式問卷調(diào)查中示，使用CT引導(dǎo)的3D后裝從20XX年的33%增加到20XX年的61%,高劑量率(HDR)近距離放射治療是最常用的技術(shù)，占65%;而低劑量率(LDR)、中劑量率(MDR)都有所下降。越來越多的報(bào)告提示基于CT的3D近距離治療與傳統(tǒng)基于2D成像計(jì)劃比較，提高靶區(qū)覆蓋率，并可準(zhǔn)確地提高靶區(qū)劑量，同時(shí)減少危及器官劑量。Potter等20XX年報(bào)道的臨床結(jié)果提示,MRI引導(dǎo)下近距離放射治療結(jié)合3D適形放射治療局部晚期宮頸癌局部控制率為95%(2~5cm和5cm,局部控制分別為98%和92%)，遠(yuǎn)期3~4級(jí)毒性事件僅%,盆腔復(fù)發(fā)相對(duì)減少65%?70%。根據(jù)近距離治療中腫瘤等的變化，應(yīng)用影像引導(dǎo)從新制定IGBT計(jì)劃，稱為IGABT,目前尚在進(jìn)一步研究中?？傊?，宮頸癌為代表的婦科腫瘤的現(xiàn)代近距離放射治療是圖像引導(dǎo)下的放射治療，圖像引導(dǎo)讓近距離治療由“暗”轉(zhuǎn)“明”；施源器駐留時(shí)間由“機(jī)械”過渡到“靈活”；治療方式由“統(tǒng)一化”升級(jí)為“個(gè)體化”；劑量評(píng)估由“模糊”變換為“精確”。3生物標(biāo)記作為個(gè)體化治療的預(yù)測(cè)指標(biāo)識(shí)別生物標(biāo)記預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)研究為進(jìn)一步尋找更有效的治療方式提供一有效途徑。即使患者有類似的臨床背景,對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療的療效亦可能截然不同，腫瘤的異構(gòu)性和機(jī)體間的差異顯著影響了治療效果。通過對(duì)放射敏感性的檢測(cè)，制定合理的放療分割模式，選擇增敏劑、化療藥及靶向治療藥物等獲得最優(yōu)化的個(gè)體化治療模式也是婦科腫瘤放療的一個(gè)發(fā)展方向。這些生物學(xué)因素包括相關(guān)調(diào)控的蛋白質(zhì)、缺氧、炎癥因子、細(xì)胞增殖、細(xì)胞周期調(diào)控、細(xì)胞凋亡、癌基因等。這些生物醫(yī)學(xué)因素可以應(yīng)用到臨床實(shí)踐作為選擇個(gè)體化治療的預(yù)測(cè)因素。例如，對(duì)于具有高有絲分裂指數(shù)(PMI)以及潛在倍增時(shí)間Tpot短的迅速增殖宮頸癌可能結(jié)合采用加速超分割的放療方式。分子靶向劑可以有效地增加腫瘤細(xì)胞的放射敏感性，本身也可減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前的研究顯示，在宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌放療中DNA損傷修復(fù)、缺氧細(xì)胞作用、HPV表達(dá)等均決定放射敏感性，放療聯(lián)合分子靶向治療對(duì)局部控制率、生存率提高均有重要臨床意義?？傊瑡D科腫瘤的放療及治療模式在發(fā)生改變，越來越強(qiáng)調(diào)合理的個(gè)體化診斷與治療。分子放射生物學(xué)的臨床轉(zhuǎn)化已使綜合治療發(fā)生變化，精確放射治療作為一種微創(chuàng)的臨床手段在婦科腫瘤中