機(jī)械通氣病人肺部感染的原因分析及預(yù)防護(hù)理

【關(guān)鍵詞】機(jī)械通氣；肺部感染；原因分析；預(yù)防護(hù)理

［摘要］目的：通過(guò)對(duì)機(jī)械通氣病人肺部感染的原因分析，從護(hù)理學(xué)角度探討預(yù)防措施，以降低機(jī)械通氣病人肺部感染發(fā)生率。方法：采用回顧性調(diào)查的方法，對(duì)施行機(jī)械通氣24h以上62例患者進(jìn)行相關(guān)原因分析。結(jié)果：機(jī)械通氣并發(fā)肺部感染發(fā)生率為%。年齡60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥4d、原發(fā)疾病重、伴有意識(shí)障礙、鼻胃管、痰液排出不暢、人工氣道的建立、各種侵襲性操作是肺部感染的相關(guān)因素。結(jié)論：機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，危險(xiǎn)因素甚多，難以用一種或某幾種措施來(lái)完全有效的預(yù)防。須針對(duì)相關(guān)原因，采取綜合防治措施，加強(qiáng)各項(xiàng)護(hù)理工作，特別是人工氣道管理工作、消毒隔離工作等，是降低肺部感染發(fā)生的重要措施。

［關(guān)鍵詞］機(jī)械通氣；肺部感染；原因分析；預(yù)防護(hù)理

應(yīng)用機(jī)械通氣搶救各類急慢性呼吸衰竭，近年來(lái)已成為臨床治療的有力手段，能迅速改善肺通氣功能，減少呼吸肌功能，支持心功能恢復(fù)，為術(shù)后及基礎(chǔ)病的恢復(fù)爭(zhēng)取必要的條件和時(shí)間。然而，隨著呼吸機(jī)的廣泛應(yīng)用，機(jī)械通氣后發(fā)生肺部感染的比例已高達(dá)66%［1］，必須引起高度警惕。盡早發(fā)現(xiàn)、及早防治對(duì)提高機(jī)械通氣的應(yīng)用效果是至關(guān)重要的。

1臨床資料與方法

一般資料

我院2002年至2004年期間，ICU使用機(jī)械通氣24h以上的62例患者，男40例，女22例，年齡21歲~72歲，平均年齡56歲。其中重度顱腦損傷21例，腦出血15例，ARDS8例，重癥胰腺炎5例，中毒4例，慢性阻塞性肺疾患(COPD)4例，胃癌切除術(shù)3例，重癥肌無(wú)力2例。

方法

用回顧性調(diào)查方法對(duì)62例次機(jī)械通氣病人的一般資料、相關(guān)危險(xiǎn)因素(年齡、原發(fā)疾病、意識(shí)障礙程度、機(jī)械通氣時(shí)間、鼻胃管、人工氣道、侵入性操作等)、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果等進(jìn)行調(diào)查分析。

肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1990年中華結(jié)核與呼吸雜志編委會(huì)所制定的醫(yī)院內(nèi)獲得性支氣管肺感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)

機(jī)械通氣24h，常規(guī)采集痰標(biāo)本送檢驗(yàn)科，按照衛(wèi)生部醫(yī)政司(全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程)進(jìn)行培養(yǎng)分離鑒定，應(yīng)用WHO推薦的K－B紙片擴(kuò)散法做藥敏試驗(yàn)，以后每隔2d~3d采痰送檢1次。

呼吸道分泌物標(biāo)本采集

嚴(yán)格按照無(wú)菌操作原則，取一次性無(wú)菌采痰器接負(fù)壓吸引，采集氣管深處的痰液。

2結(jié)果

發(fā)生率

機(jī)械通氣62例次中，肺部感染30例次，發(fā)生率%，30例中死亡19例，死亡率%。

機(jī)械通氣時(shí)間

肺部感染患者機(jī)械通氣3d發(fā)生者2例次(%)，3d~6d10例次(%)，6d18例次(%)。

相關(guān)危險(xiǎn)因素

原發(fā)疾病重，有意識(shí)障礙者27例次(%)，年齡≥60歲者24例次(%)，留置胃管28例次(%)，留置導(dǎo)尿管30例次(100%)，深靜脈置管27例次(%)。

細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

62例患者痰培養(yǎng)總共獲得92株細(xì)菌,病原菌以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、大腸埃希氏菌多見。

預(yù)后

30例次肺部感染患者經(jīng)積極治療獲治愈3例(%)，好轉(zhuǎn)8例(%)，死亡19例(%)，死亡原因多為多器官功能衰竭，與肺部感染的存在直接或間接相關(guān)。

3討論

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣的患者以年老體弱，呼吸功能衰竭并患有嚴(yán)重疾病多見，加之經(jīng)常使用廣譜抗生素、激素等，機(jī)體抵抗力處于低下狀態(tài)。

建立人工氣道

人工氣道的建立使氣管直接向外開放，失去了正常情況下呼吸道對(duì)病原微生物的過(guò)濾和非特異性免疫保護(hù)作用，病原菌可以直接進(jìn)入下呼吸道。

護(hù)理

分泌物排除不暢和吸痰等氣道護(hù)理操作使污染機(jī)會(huì)增加。

外源性交叉感染

由于呼吸機(jī)裝置消毒不嚴(yán)，醫(yī)務(wù)人員手帶菌，可使細(xì)菌直接接種或造成病人間的交叉感染。

機(jī)械通氣治療時(shí)間的長(zhǎng)短

使用機(jī)械通氣少于24h者很少發(fā)生肺部感染，而超過(guò)3d者肺部感染發(fā)生率明顯增高。本組機(jī)械通氣發(fā)生肺部感染的時(shí)間超過(guò)4d以上者占%。

胃液返流誤吸入氣道

胃內(nèi)細(xì)菌引起肺部感染。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，插管本身可抑制吞咽活動(dòng)，從而削減食管對(duì)返流的胃內(nèi)容物清除功能，易使返流的胃內(nèi)容物吸入肺內(nèi)。氣管導(dǎo)管氣囊壓迫食管上段括約肌也可能影響其防止食管咽返流的功能。另外，鼻胃管的存在影響了食管下段括約肌的關(guān)閉也有利于胃食管返流和吸入。

各種侵入性操作

行機(jī)械通氣治療患者多病情危重并伴意識(shí)障礙，各種導(dǎo)管(胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管等)較多(%~100%)，是肺部感染誘發(fā)因素之一。如口咽部定植菌在氣管插管過(guò)程中易被帶入至氣管，聲門下的分泌物很容易通過(guò)氣囊周圍的裂隙流入下呼吸道。

4預(yù)防及護(hù)理

預(yù)防院內(nèi)感染

空氣的消毒和清潔

定時(shí)通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)。病情危重時(shí)期禁止家屬探視，嚴(yán)格限制人員出入。可用電子消毒機(jī)、臭氧消毒機(jī)、紫外線等消毒病房空氣，用含氯消毒劑拖地2次/d。有條件的醫(yī)院應(yīng)安裝有層流空氣凈化設(shè)備，保證室內(nèi)空氣細(xì)菌數(shù)達(dá)到衛(wèi)生部二級(jí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)［3］。

重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔

手是院內(nèi)感染最主要的傳播媒介，進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理操作前后必須洗手。

加強(qiáng)呼吸機(jī)氣路管道的消毒

氣管導(dǎo)管、吸痰管、吸氧管、牙墊等盡可能使用一次性無(wú)菌物品；喉鏡片、氣囊每次使用后及時(shí)浸泡消毒；呼吸機(jī)連接管、濕化罐每天清洗消毒并更換，冷凝水收集瓶應(yīng)置于氣路最低位置，并及時(shí)倒出冷凝水以防止倒流。

防止胃液返流和誤吸

保持呼吸道通暢，做好口腔護(hù)理

鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30min內(nèi)盡量不要進(jìn)行吸痰操作，避免吸痰刺激病人反射性嗆咳，腹壓驟然升高，胃內(nèi)容物返流致誤吸。一旦發(fā)生誤吸，需立即停止鼻飼，接負(fù)壓吸引，取右側(cè)臥位，清除氣道內(nèi)吸入物。

確保胃管位置正確

每次鼻飼前均須檢查胃管位置，可通過(guò)回抽胃液、向胃內(nèi)快速注入20ml空氣后，聽診胃區(qū)有氣過(guò)水聲，證明胃管在胃內(nèi)，必要時(shí)可通過(guò)X線拍片確認(rèn)胃管位置。此外，還可用膠布或細(xì)線在鼻外部胃管刻度處纏繞，做好標(biāo)記，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胃管移位。

合適的體位

喂食時(shí)，床頭抬高角度30°，鼻飼后保持該體位至少30min，防止因體位過(guò)低食物逆流發(fā)生誤吸。

減少胃殘余量

以持續(xù)滴注代替間斷喂養(yǎng)，可以減少胃殘余量，降低胃內(nèi)壓和食物返流。以稀濃度、小劑量、低流速開始，并逐日增加，直到病人可以耐受，滴速一般為100ml/h~150ml/h，溫度38℃~40℃，以避免冷刺激致胃痙攣造成嘔吐。

人工氣道的護(hù)理

人工氣道的濕化

建立人工氣道以后，上呼吸道加溫、加濕功能喪失，引起氣道黏膜干燥，痰痂形成而阻塞氣道，因此進(jìn)行呼吸道濕化非常重要。

應(yīng)保證充足的液體入量

機(jī)械通氣時(shí)，液體入量保持每日2500ml~3000ml。吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。

加熱濕化器

加熱濕化器能使?jié)窕蟮臍怏w達(dá)到100%的濕度。機(jī)械通氣的病人，濕化器的溫度控制在31℃~33℃。

氣道內(nèi)滴注濕化液

濕化液一般用無(wú)菌蒸餾水或%的鹽水，若分泌物黏稠，可定時(shí)向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入2ml~3ml無(wú)菌的氣道濕化液(生理鹽水200ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶1200U)以達(dá)到氣道濕化稀釋痰液的目的。

氣道沖洗

應(yīng)用2%NaHCO3或生理鹽水，在吸痰前抽取5ml~10ml液體，于病人吸氣時(shí)注入氣道。操作前先給予100%的氧氣1min，以免造成低氧血癥。注入沖洗液后，給予吸痰或配合胸部扣拍，使沖洗液和黏稠的痰液混合震動(dòng)后再吸出。如果痰液黏稠，可以間斷反復(fù)多次沖洗。但一次沖洗的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

防止氣壓傷

氣囊充氣時(shí)，最好能用測(cè)壓裝置測(cè)量其內(nèi)壓力，把壓力控制在kPa(25mmHg)以下為宜［4］。沒有條件測(cè)量氣囊內(nèi)壓時(shí)，臨床上常以注入氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后，再注入ml為宜，一般注氣7ml~10ml。氣管插管和氣管切開前，應(yīng)先檢查氣囊是否完整，了解氣囊充氣量和壓力。氣囊每4h放氣1次，每次3min~5min。

適時(shí)、安全有效的吸痰

吸痰時(shí)機(jī)和指征

聽診時(shí)聞及痰鳴音或“噪聲樣”呼吸時(shí)吸痰；翻身前后吸痰，體位改變時(shí)可使口腔分泌物進(jìn)入氣道，所以翻身前先吸凈口腔、鼻腔分泌物，翻身后進(jìn)行叩背，使粘附在支氣管壁上的痰液通過(guò)振動(dòng)脫落排入大支氣管，翻身叩背后應(yīng)再次吸痰；根據(jù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)適時(shí)吸痰；根據(jù)呼吸機(jī)壓力報(bào)警適時(shí)吸痰。當(dāng)呼吸機(jī)壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)出現(xiàn)高壓報(bào)警時(shí)，排除患者咳嗽、管道扭曲、人機(jī)對(duì)抗等原因，此時(shí)應(yīng)及時(shí)吸痰；氣囊放氣減壓前吸痰。

嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作

吸氣管、口鼻用的生理鹽水和吸痰管均應(yīng)分開，每次吸痰都要更換吸痰管。

輔助治療

吸痰前后必須給予高濃度的氧氣各2min,并適當(dāng)加大潮氣量，可有效預(yù)防缺氧及窒息。

掌握正確的吸痰方法

吸痰動(dòng)作宜輕柔，避免在氣管內(nèi)反復(fù)上下提插，吸痰管插入時(shí)要終止負(fù)壓。鼓勵(lì)清醒患者咳嗽，以吸出深部分泌物。盡量減少吸痰次數(shù)和時(shí)間。

吸痰期間密切觀察病情變化

如有心率、血壓、血氧飽和度明顯改變，均要立即停止吸痰，給予100%的氧氣吸入。

選用適當(dāng)?shù)奈倒?/p>

直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管直徑的50%，前端有1~2小孔，以分散吸引負(fù)壓，減少對(duì)氣管黏膜的損傷。

應(yīng)重視病原學(xué)的檢查

合理使用抗生素，減少耐藥菌的產(chǎn)生。機(jī)械通氣病人肺部感染的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，難以用一種或某幾種措施來(lái)完全有效的預(yù)防，須針對(duì)相關(guān)的原因，采取綜合防治的措施，以最大限度降低肺部感染的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

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