診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)第1頁(yè)第一節(jié)概述1.篩檢：是指利用迅速、簡(jiǎn)便檢查、檢查或其他措施把健康人群中也許

有病或有缺陷但表面健康人同那些真正無(wú)病人辨別開(kāi)來(lái)。2.診斷：醫(yī)務(wù)人員通過(guò)詳盡檢查及調(diào)查等辦法搜集信息，通過(guò)整頓加工

后對(duì)患者病情基本結(jié)識(shí)和判斷，診斷是將病人與可疑有病但實(shí)

際無(wú)病人區(qū)分開(kāi)來(lái)。2第2頁(yè)

篩檢試驗(yàn)診斷試驗(yàn)

對(duì)象不一樣健康人或無(wú)癥狀病人

病人目不同把病人及可疑病人與無(wú)病者辨別開(kāi)來(lái)

病人與可疑有病但實(shí)際無(wú)病人辨別開(kāi)來(lái)

要求不一樣迅速、簡(jiǎn)便、高敏捷度

科學(xué)性、精確性費(fèi)用不一樣簡(jiǎn)單、便宜一般花費(fèi)較貴處理不一樣陽(yáng)性者須深入作診斷試驗(yàn)方便確診成果陽(yáng)性者要隨之以治療

篩檢試驗(yàn)與診斷試驗(yàn)區(qū)分3第3頁(yè)第二節(jié)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)

（一）確定“金標(biāo)準(zhǔn)”

指目前臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)診斷疾病最可靠辦法。也稱標(biāo)準(zhǔn)診斷。一般，活體病理組織檢查、手術(shù)探查、尸體解剖，以及特殊影像診斷，或公認(rèn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)等作為金標(biāo)準(zhǔn)。其目標(biāo)就是精確辨別受試對(duì)象是否為某病患者。4第4頁(yè)（二）研究對(duì)象選擇病例組病例應(yīng)為經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)診斷患有目標(biāo)疾病病人，應(yīng)包括多種不一樣臨床類型和病期病例。對(duì)照組應(yīng)選擇經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)證明沒(méi)有患目標(biāo)疾病其他疾病患者，并且應(yīng)包括在臨床上易與目標(biāo)疾病混同病例。5第5頁(yè)（三）樣本量估計(jì)

與研究樣本量有關(guān)原因：①待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)敏捷度，②待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)特異度，③顯著性檢查水平α，④允許誤差δ。當(dāng)敏捷度和特異度均接近50％時(shí)，可用下面近似公式。

n=uα2p(1-p)/δ2

式中uα為正態(tài)分布中累積概率等于α/2時(shí)u值。

σ為允許誤差，一般定在0.05～0.10。

p為待評(píng)價(jià)診斷辦法敏捷度或特異度,敏捷度估計(jì)病例組所需樣本量，特異度估計(jì)對(duì)照組所需樣本。6第6頁(yè)

當(dāng)待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)敏捷度或特異度不大于20%或大于80%，樣本率分布呈偏態(tài)，需要對(duì)率進(jìn)行平方根反正旋轉(zhuǎn)換，并用下面公式計(jì)算樣本量。

n=[57.3uα/sin-1(δ/sqrt(p(1-p)))]27第7頁(yè)

例題：假如待評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)估計(jì)敏捷度為75%，估計(jì)特異度55%，試計(jì)算病例組和對(duì)照組所需要樣本量。設(shè)α=0.05，δ=0.08n1=(1.96/0.08)2×(1-0.75)×0.75=112.5≈113n1=(1.96/0.08)2×(1-0.55)×0.55=148.6≈149

因此評(píng)價(jià)該診斷試驗(yàn)病例組樣本量為113例，對(duì)照組樣本量為149例。8第8頁(yè)（四）確定診斷試驗(yàn)分界值

分界值（cutoffvalue）指劃分診斷試驗(yàn)成果正常與異常標(biāo)準(zhǔn)。均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差法百分位數(shù)法臨床判斷法

ROC曲線法9第9頁(yè)（五）與金標(biāo)準(zhǔn)同步盲法比較

金標(biāo)準(zhǔn)診斷出來(lái)患病和非患病兩組，用待評(píng)價(jià)診斷辦法對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行同步盲法測(cè)量，并將成果進(jìn)行比較。10第10頁(yè)11第三節(jié)診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)

將待評(píng)診斷試驗(yàn)與診斷目標(biāo)疾病標(biāo)準(zhǔn)辦法--“金標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行同步盲法比較，判定對(duì)疾病“診斷”真實(shí)性和價(jià)值。第11頁(yè)金標(biāo)準(zhǔn)診斷試驗(yàn)患者非患者合計(jì)+真陽(yáng)性A假陽(yáng)性BA+B-假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN表1診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)整頓表12第12頁(yè)140，137，142，145139，150，146，135145，138，140，145140，144，148，132………………甲（137cm）

乙（139cm）

13平均身高（140cm）

？第13頁(yè)

（一）真實(shí)性（validity）

指診斷試驗(yàn)測(cè)量值與實(shí)際值相符合程度,亦稱效度、精確性（accuracy）。敏捷度與假陰性率特異度與假陽(yáng)性率正確診斷指數(shù)似然比14第14頁(yè)⒈敏捷度與假陰性率敏捷度(sensitivity，真陽(yáng)性率)

即實(shí)際有病而按該診斷試驗(yàn)被正確地判為有病百分率.假陰性率(falsenegativerate，漏診率)

即實(shí)際有病，但根據(jù)該診斷試驗(yàn)被定為非病者百分率.

15第15頁(yè)⒉特異度與假陽(yáng)性率

特異度(specificity，真陰性率)

實(shí)際無(wú)病按該診斷標(biāo)準(zhǔn)被正確地判為無(wú)病百分率

假陽(yáng)性率(falsepositiverate，誤診率)

即實(shí)際無(wú)病，但根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)被定為有病百分率16第16頁(yè)3.正確指數(shù)

也稱約登指數(shù)（Youden’sindex）,是敏捷度和特異度之和減去1。正確指數(shù)＝（敏捷度十特異度）－1

＝l－（假陽(yáng)性率十假陰性率）17第17頁(yè)4.似然比(likelihoodratio,LR)★同步反應(yīng)敏捷度和特異度復(fù)合指標(biāo).★陽(yáng)性成果或陰性成果在患者中出現(xiàn)概率與非患者出現(xiàn)概率之比.18第18頁(yè)陽(yáng)性似然比診斷試驗(yàn)成果真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率之比.陰性似然比診斷試驗(yàn)成果假陰性率與真陰性率之比.19第19頁(yè)(二）可靠性(reliability)

又稱信度，指某一診斷辦法在相同條件下反復(fù)測(cè)量同一受試者時(shí)，所獲成果一致性。影響原因受試對(duì)象生物學(xué)變異觀測(cè)者試驗(yàn)室條件20第20頁(yè)評(píng)價(jià)指標(biāo)變異系數(shù)2.符合率（agreement/consistencyrate）又稱一致率，是診斷試驗(yàn)判定成果與標(biāo)準(zhǔn)診斷成果相同數(shù)占總受

檢人數(shù)百分比。21第21頁(yè)223.ICC（組內(nèi)有關(guān)系數(shù)）ICC表達(dá)測(cè)量個(gè)體差異方差占總方差百分比，取值0≦ICC≦1。ICC越接近1，表白測(cè)量誤差對(duì)總方差影響越小；ICC越接近0，表白測(cè)量誤差對(duì)總方差影響越大；

一般以為，ICC≧0.75時(shí)，測(cè)量成果可反復(fù)性較好

第22頁(yè)4.Kappa值

Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性23第23頁(yè)Kappa值一致性強(qiáng)度≤0.4差0.4～0.75中高度一致≥0.75極好一致性表2Kappa值判斷標(biāo)準(zhǔn)24一般情況下，不對(duì)kappa值做顯著性檢查，但當(dāng)kappa值<0.6時(shí)，需要檢查。第24頁(yè)25評(píng)價(jià)實(shí)例1欲評(píng)價(jià)某種辦法檢測(cè)黃曲霉毒素B（AFB1）血清白蛋白加合物一致性，某研究者用該辦法檢測(cè)了10名研究對(duì)象血清樣本，每份樣本反復(fù)檢測(cè)2次，所得數(shù)據(jù)如下：

表510名對(duì)象血清白蛋白加合物檢測(cè)成果測(cè)次研究對(duì)象編號(hào)12345678910第一次1.241.182.011.051.231.021.121.731.250.92第二次1.151.021.911.151.351.021.051.621.210.83第25頁(yè)26變異起源自由度DFSSMSFP對(duì)象（組間）91.9110.21244.792<0.0001對(duì)象（組內(nèi)）100.0470.005總變異191.958

本例方差分析成果如下：由此，能夠計(jì)算

第26頁(yè)27評(píng)價(jià)實(shí)例2用某辦法檢測(cè)DNA樣品純度，對(duì)沒(méi)份樣品反復(fù)檢測(cè)2次，各次測(cè)定成果判斷如下表，“+”為達(dá)成純度要求，“-”為未達(dá)成純度要求。試分析該檢測(cè)辦法一致性：

（K=0.722）第二次第一次合計(jì)+-+53457-51823合計(jì)582280第27頁(yè)(三）收益1.預(yù)測(cè)值(Predictivevalue，PV)

預(yù)測(cè)值是根據(jù)診斷試驗(yàn)成果來(lái)估計(jì)真正患病也許性大小指標(biāo)。2.檢出新病例及預(yù)后3.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)28第28頁(yè)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）指診斷試驗(yàn)陽(yáng)性者患目標(biāo)疾病也許性.陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）是指診斷試驗(yàn)陰性者不患目標(biāo)疾病也許性.29第29頁(yè)ELISA法微量中和試驗(yàn)合計(jì)COXB陽(yáng)性COXB陰性+16580245-45730775合計(jì)2108101020練習(xí)1某臨床醫(yī)生利用ELISA法檢查科薩基病毒（COXB）感染情況，檢查成果如下，對(duì)該辦法進(jìn)行評(píng)價(jià)30第30頁(yè)

敏捷度特異度正確指數(shù)符合率假陰性率假陽(yáng)性率陽(yáng)性似然比陽(yáng)性預(yù)測(cè)值+

16580

患者

非患者

－45

730

31第31頁(yè)

計(jì)算成果敏捷度=165/（165+45）×100%=78.6%假陰性率=45/（165+45）×100%=21.4%特異度=730/（80+730）×100%=90.1%假陽(yáng)性率=80/（80+730）×100%=9.9%正確指數(shù)=78.6%+90.1%-1=68.7%符合率=（165+730）/1020×100%=87.7%陽(yáng)性似然比=78.6%/9.9%=7.94陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=165/245=67.3%32第32頁(yè)（四）評(píng)價(jià)指標(biāo)互相關(guān)系及其應(yīng)用

1.敏捷度與特異度33第33頁(yè)表5糖尿病血糖試驗(yàn)不一樣血糖水平敏捷度和特異度分布餐后2小時(shí)血糖mg/100ml）敏捷度（％）特異度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.034第34頁(yè)截?cái)嘀颠x擇標(biāo)準(zhǔn)若早期診斷有助于病人治療和恢復(fù)，漏診會(huì)造成嚴(yán)重后果，應(yīng)將截?cái)嘀刀ǖ湍承恢委熜Ч槐ж?fù)，誤診會(huì)嚴(yán)重影響病人心理、生理，截?cái)嘀祽?yīng)當(dāng)定高某些；假如漏診和誤診同樣主要，可把標(biāo)準(zhǔn)定在敏捷度=特異度處；35第35頁(yè)2.預(yù)測(cè)值與敏捷度、特異度、患病率關(guān)系

敏捷度越高，陰性預(yù)測(cè)值越高特異度越高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高36SN=a/（a+c）100%，-PV=d/（c+d）100%SP=d/（b+d）100%，+PV=a/（a+b）100%第36頁(yè)37假設(shè)已知樣本人群患病率（P）、診斷試驗(yàn)敏捷度（Sen）和特異度（Spe），則診斷試驗(yàn)成果可表述于下表診斷試驗(yàn)實(shí)際有病實(shí)際無(wú)病合計(jì)陽(yáng)性Sen×P(1-Spe)×(1-P)Sen×P+(1-Spe)×(1-P)陰性(1-Sen)×PSpe×(1-P)(1-Sen)×P+Spe×(1-P)合計(jì)P1-P1第37頁(yè)38根據(jù)Bayes概率理論，得到下述公式第38頁(yè)39患病率受檢人數(shù)(1)實(shí)際患病人數(shù)(2)實(shí)際未患病人數(shù)(3)試驗(yàn)真陽(yáng)性人數(shù)(4)=(2)×0.99試驗(yàn)假陽(yáng)性人數(shù)(5)=(3)×(1-0.99)總陽(yáng)性人數(shù)(6)=(4)+(5)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（%）(7)=(4)/(6)1/1000010000010999909.9999.910100.991/1000100000100999009999910989.021/100100000100099000990990198050.001/1010000010009000099009001080091.67

表6敏捷度、特異度均為99%試驗(yàn)在不一樣患病率人群中陽(yáng)性預(yù)測(cè)值第39頁(yè)患病率(%)敏捷度(%)特異度(%)診斷成果金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)陰性預(yù)測(cè)值(%)糖尿病非糖尿病1.522.999.8＋34205463.0

－11698309946

98.8

合計(jì)150985010000

1.544.399.0＋669816440.2

－8497529836

99.1

合計(jì)150985010000

2.544.399.0＋1119720853.3

－1399653979298.6合計(jì)250975010000摘自(《流行病學(xué)進(jìn)展》第4卷，施侶元，1986)

表7敏捷度、特異度和患病率不一樣步糖尿病診斷成果40第40頁(yè)（四）受試者工作特性曲線(ROC)

用真陽(yáng)性率和假陽(yáng)性率作圖得出曲線，它可表達(dá)敏捷度和特異度之間關(guān)系。41糖尿病血糖試驗(yàn)ROC曲線第41頁(yè)

ROC曲線常用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，一般最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)。42第42頁(yè)ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。43第43頁(yè)1.提升患病率（驗(yàn)前概率）第四節(jié)提升診斷效率辦法44第44頁(yè)

2.采取聯(lián)合試驗(yàn)1）串聯(lián)：所有診斷試驗(yàn)成果均為陽(yáng)性者才定為陽(yáng)性。適用情況：雖有幾項(xiàng)試驗(yàn)辦法，但特異度都不高；慢性病，不急需作出判斷但要診斷正確；當(dāng)某些診斷辦法較昂貴時(shí)，可先用簡(jiǎn)單試驗(yàn)，提醒有患病也許時(shí)再行深入診斷。45第45頁(yè)

2）并聯(lián)只要有任何一項(xiàng)診斷試驗(yàn)成果為陽(yáng)性就可定為陽(yáng)性。該法能夠提升敏捷度。適用情況：疾病對(duì)人群影響很大，目前只有幾項(xiàng)敏捷度不高試驗(yàn)；復(fù)診困難、醫(yī)療條件不足地域病人，需迅速做出診斷；46第46頁(yè)試驗(yàn)成果尿糖血糖糖尿病病人非糖尿病病人＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計(jì)1997641練習(xí)2聯(lián)合試驗(yàn)診斷糖尿病成果▲串聯(lián)：全陽(yáng)為陽(yáng)，不然為陰▲并聯(lián)：一陽(yáng)即陽(yáng)，全陰才陰47第47頁(yè)血糖試驗(yàn)75.3899.58尿糖試驗(yàn)65.8399.59串聯(lián)試驗(yàn)58.7999.73并聯(lián)試驗(yàn)82.4199.45試驗(yàn)辦法敏捷度（%）特異度（%）48第48頁(yè)493.聯(lián)合試驗(yàn)多元分析Bayes概率法是指根據(jù)一種患者具有多種癥狀和體征出現(xiàn)概率，進(jìn)行鑒別和診斷某種疾病。若以X1，X2,X3….XM表達(dá)多種臨床體現(xiàn)；A1A2A3…AG表達(dá)疾病種類，當(dāng)一種患者多種癥狀體征指標(biāo)值分別為S1S2S3…..Sm,，則屬于AG病種概率如下式：

第49頁(yè)50例：尿路感染診斷，由于尿路感染33.5%無(wú)癥狀，診斷主要依靠試驗(yàn)室檢查，如尿路細(xì)菌學(xué)檢查，包括尿白細(xì)胞鏡檢、白細(xì)胞排泄率等。某醫(yī)院尿路感染檢查成果如下表。第50頁(yè)51臨床體現(xiàn)腎盂腎炎膀胱炎例數(shù)%例數(shù)%X1（尿頻）①有6270.455475.00②無(wú)2629.551825.00X2（尿痛）①有4450.005069.44②無(wú)4450.002230.56X3（發(fā)熱）①有2831.8268.33②無(wú)6068.186691.67X4（腎區(qū)叩痛）①有8090.911622.22②無(wú)89.095677.78X5（尿白細(xì)胞鏡檢）①<10個(gè)/HP2427.274461.11②≥10個(gè)/HP6472.732838.89X6（白細(xì)胞排泄率）①<30萬(wàn)/小時(shí)3034.094866.67

②≥30萬(wàn)/小時(shí)5865.912433.33表5160例尿路感染患者定位診斷資料若某患者X1-X6成果分別是①①①①②①，試用Bayes概率法進(jìn)行定位診斷