生命體征測(cè)量技術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)

安全、準(zhǔn)確地測(cè)量患者的體溫、脈博、呼吸、血壓，了解患者體溫、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的功能狀況，為疾病的診療和護(hù)理提供依據(jù)生命體征監(jiān)測(cè)的意義護(hù)理人員通過仔細(xì)認(rèn)真的觀察生命體征，可獲得患者生理狀態(tài)的基本資料，了解機(jī)體重要器官的功能活動(dòng)情況。了解疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為預(yù)防、診斷治療及護(hù)理提供依據(jù)。目錄

CONTENTS體溫脈搏呼吸實(shí)操部分血壓生命體征(vitalsigns)生命體征是體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱體溫(temperature脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure一、體溫1.體溫的產(chǎn)生:是由三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解而產(chǎn)生2.產(chǎn)熱過程:人體的主要產(chǎn)熱部位是肝臟和骨骼肌。產(chǎn)熱方式為非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱(也稱代謝產(chǎn)熱)和戰(zhàn)栗產(chǎn)熱。體液和神經(jīng)因素參與產(chǎn)熱調(diào)節(jié)過程3.散熱過程:人體以物理方式散熱。人體最主要的散熱部位是皮膚，呼吸、排尿、排便也能散發(fā)部分熱量。人體主要的散熱方式有輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)四種。4.體溫的調(diào)節(jié)的基本中樞位于下丘腦5.人體正常溫度正常體溫及生理變化體核溫度:身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點(diǎn):高、穩(wěn)定、不易測(cè)量。體表溫度:皮膚溫度較低，易測(cè)量，易受影響.生理變動(dòng)不超過0.5-1℃晝夜:清晨2-6時(shí)最低，下午13-18時(shí)最高年齡:兒童>成年人>老年人性別:女性>男性飲食:饑餓、禁食時(shí)↓，進(jìn)食后↑運(yùn)動(dòng):↑藥物影響:麻醉藥物情緒:情緒激動(dòng)、精神緊張↑二、脈搏1.脈搏在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈力的壓力和容積也發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。2.脈率脈率指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)，正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60--100次/分測(cè)量方法口腔測(cè)量A將口表水銀端斜放于舌下熱窩，即舌系帶兩側(cè)囑病人緊閉口唇含住口表，用鼻呼吸，勿用牙咬，不要說話;3分鐘后取出，在光亮處，將體溫表橫持，并慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，觀察水平線位置的水銀柱所在刻度。擦干患者腋下，將腋表輕輕放入患者腋下，使水銀頭端位于腋窩的頂部讓患者夾緊腋窩10分鐘后取出,在光亮處，將體溫表橫持，并慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)，觀察水平線位置的水銀柱所在刻度。腋下測(cè)量B測(cè)量方法肛門測(cè)量(直腸測(cè)量)C讓患者屈膝側(cè)臥或俯臥，露出臀部，將涂有凡士林或肥皂液的肛表水銀端，輕輕插入肛門內(nèi)約3~4厘米3分鐘后取出，用軟紙擦凈體溫表后，讀出體溫刻度。1.耳溫:用探頭放到耳朵里面，按一下按鍵，一般是幾秒鐘就可以讀取數(shù)值2.額溫:也是一樣，把探頭放到額頭，那么也是按一下按鍵幾秒鐘也就可以讀取數(shù)值。電子體溫計(jì)測(cè)量D二、脈搏測(cè)量脈搏測(cè)量的部位淺表、靠近骨骼的大動(dòng)脈常用部位:最常選擇撓動(dòng)脈觸摸燒動(dòng)脈法體位：臥位或坐位;手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指壓力：適中計(jì)數(shù):30秒x2，異常者測(cè)1分鐘三、血壓血壓(BP):血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力(壓強(qiáng)》。在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為收縮壓;在心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值稱為舒張壓。在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓，約等于舒張壓加1/3脈壓收縮壓和舒張壓的差值稱為脈搏壓，簡(jiǎn)稱脈壓。1.血壓的形成心血管是一個(gè)封閉系統(tǒng)(1)在這個(gè)環(huán)境中足夠的血液充盈是形成血壓的前提(2)心臟射血與外周阻力是形成血壓的基本因素(3)大動(dòng)脈的彈性貯器作用是對(duì)血壓的形成有重要作用2.正常血壓通常以肱動(dòng)脈為準(zhǔn)收縮壓:90-139mmHg;舒張壓:60-89mmHg;脈壓30-40mmHg3.高血壓指在未使用降壓藥的情況下，18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg。4.低血壓:指血壓低于90/60mmHg。四、呼吸機(jī)體在新陳代謝中，需要不斷的從外界環(huán)境中汲取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行的氣體交換過程，稱為呼吸。1.呼吸過程:(1)外呼吸:即肺呼吸，是指外界環(huán)境與血液之間在肺部進(jìn)行的氣體交換，包括肺通氣和肺換氣兩部分(2)氣體運(yùn)輸:通過血液循環(huán)將氧由肺運(yùn)送至組織細(xì)胞，同時(shí)將二氧化碳由組織運(yùn)送至肺(3)內(nèi)呼吸:即組織換氣，指將血液與組織，細(xì)胞之間的氣體交換，交換方式同肺換氣，交換的結(jié)果使動(dòng)脈血變?yōu)殪o脈血，體循環(huán)毛細(xì)血管的血液不斷的從組織中獲得二氧化碳，釋放氧氣。四、呼吸2.正常呼吸:正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-20次/分，節(jié)律規(guī)則呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無聲不費(fèi)力呼吸與脈搏比例1:4五、生命體征測(cè)量流程準(zhǔn)備核對(duì)評(píng)估告知實(shí)施觀察記錄整理1、操作前準(zhǔn)備——用物治療盤清潔體溫計(jì)盒消毒體溫計(jì)盒PDA紗布水銀血壓計(jì)速干手消液聽診器1、操作前準(zhǔn)備——病人準(zhǔn)備告知生命體征測(cè)量的目的介紹操作方法講解注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境安靜保持合適的室溫及適宜的光線2、核對(duì)核對(duì)患者身份信息：床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)PDA掃描患者腕帶患者意識(shí)、病情、合作程度。測(cè)量前患者有無進(jìn)行過影響體溫、脈搏、呼吸、血壓的冷熱飲、洗澡、熱敷、灌腸、坐浴等治療和運(yùn)動(dòng)。情緒激動(dòng)、膀胱充盈，用藥等也會(huì)影響測(cè)量結(jié)果?；颊呖谇?、腋下、直腸、胸部有無外傷、手術(shù)、炎癥，有無肢體偏癱、脈管炎，動(dòng)靜脈瘺。3、評(píng)估用物檢查體溫計(jì)功能是否完好，是否甩到35℃以下，體溫計(jì)有無破損。

檢查聽診器功能是否完好檢查血壓計(jì)功能是否完好袖帶是否漏氣，橡皮管是否連接緊密，加壓時(shí)禁止有斷柱或氣泡出現(xiàn)3、評(píng)估環(huán)境

是否安全、舒適、整潔、光線充足告知患者測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓的目的和注意事項(xiàng)、取得配合4、告知核對(duì)患者信息，操作者進(jìn)行自我介紹向患者解釋操作目的，以取得合作口述:您好，我是您的責(zé)任護(hù)士xxx，請(qǐng)問您叫什么名字?讓我看一下您的手腕帶好嗎?李珍，您好，現(xiàn)在我要為您進(jìn)行生命體征的測(cè)量，請(qǐng)您配合請(qǐng)問您30分鐘內(nèi)有無劇烈活動(dòng)?有無飲熱水或進(jìn)食?

4、實(shí)施①測(cè)量體溫協(xié)助患者取自然體位，用紗布擦干一側(cè)腋下將體溫計(jì)水銀端放于腋窩深處，緊貼皮膚，囑患者曲臂過胸，夾緊體溫計(jì)，10分鐘取出手臂放于舒適位置，腕部伸展②測(cè)量脈搏、呼吸將食指、中指、無名指的指腹按在橈動(dòng)脈的表面一般病人測(cè)30秒，將測(cè)得的脈率乘以2將測(cè)量脈搏的手仍按在患者手腕上，觀察患者胸部或腹部起伏，一起一伏為一次，計(jì)數(shù)30秒，將測(cè)得的呼吸次數(shù)乘以2當(dāng)脈搏細(xì)弱而觸摸不清時(shí)，可用聽診器測(cè)心率，計(jì)數(shù)1min。脈搏短絀的患者，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，1人測(cè)心率，另1人測(cè)脈率，由測(cè)心率者發(fā)出“開始”“停止”的口令，計(jì)數(shù)1min③測(cè)量血壓將被測(cè)上肢衣袖卷至肩部，掌心向上伸直，放于體側(cè)被測(cè)肢體的肱動(dòng)脈與心臟位于同一水平口述:仰臥位時(shí)平腋中線，坐位時(shí)平第四肋軟骨取血壓計(jì)放于被測(cè)上臂的外側(cè)，打開血壓計(jì)開啟水銀槽開關(guān)先觸及肱動(dòng)脈的搏動(dòng)，將袖帶的氣袋中部（或袖帶上的○標(biāo)志）對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，平整地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2～3厘米，松緊度以放進(jìn)1指為宜。

4、實(shí)施③測(cè)量血壓戴好聽診器，將聽診器緊貼肱動(dòng)脈搏動(dòng)處，打開水銀槽開關(guān)，關(guān)閉輸氣球氣門充氣至肱動(dòng)脈搏動(dòng)音消失，再升高20～30mmHg，以每秒4mmHg緩慢均勻放氣，視線與水銀面保持一致。在聽診器聽到第一聲動(dòng)脈搏動(dòng)音時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為收縮壓；隨后動(dòng)脈搏動(dòng)音逐漸增強(qiáng)，直到動(dòng)脈搏動(dòng)音突然減弱或消失時(shí)，汞柱此時(shí)所示刻度為舒張壓。口述:當(dāng)聽到第一個(gè)搏動(dòng)音則為收縮壓，當(dāng)搏動(dòng)音突然減弱或消失時(shí)則為舒張壓測(cè)畢，松開袖帶，驅(qū)除袖帶內(nèi)余氣，將血壓計(jì)向右傾斜45°關(guān)閉水銀槽開關(guān)，關(guān)閉輸氣球氣門，整理袖帶放入血壓計(jì)盒內(nèi)，關(guān)閉血壓計(jì)盒蓋。

4、實(shí)施4、實(shí)施放回血壓計(jì)及聽診器，并為患者整理衣袖取出體溫計(jì)，查看體溫計(jì)讀數(shù)，并甩至35°C以下浸泡消毒

觀察患者的生命體征是否在正常范圍，與病情是否相符，有無伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生登陸PDA，錄入測(cè)量結(jié)果或?qū)y(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確繪制在體溫單上，在護(hù)士記錄單上作好相應(yīng)記錄

5、觀察與記錄整理好患者床單位，解答患者/家屬提出的問題，給予健康指導(dǎo)整理用物，做好體溫計(jì)、血壓計(jì)的消毒和保管存放洗手、推車回治療室

6、整理用物向患者交代生命體征測(cè)量結(jié)果口述:李珍，您的生命體征已為您測(cè)量完成，您的體溫為36.3°C脈搏78次/min、呼吸18次/min、收縮壓100mmHg、舒張壓60mmHg，您的生命體征正常，稍后有任何不適，請(qǐng)按床頭呼叫器，我也會(huì)及時(shí)過來巡視的，感謝您的配合入院每天測(cè)體溫4次、連續(xù)3天，3天后體溫正常改為每天2次手術(shù)患者術(shù)前一天20:00測(cè)體溫，手術(shù)當(dāng)天早晨測(cè)1次，術(shù)后每天測(cè)體溫4次、手術(shù)連續(xù)3天，3天后體溫正常改為每天2次危重患者每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，危重、早產(chǎn)兒應(yīng)隨時(shí)觀察生命體征變化。高熱患者采取降溫措施后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫。高熱患者每4小時(shí)測(cè)量1次體溫，體溫降到38.5度以下每天測(cè)體溫4次，降至正常水平連續(xù)測(cè)3天，3天后體溫正常改為每天2次

測(cè)量時(shí)機(jī)住院患者每周測(cè)血壓一次基礎(chǔ)血壓早上測(cè)調(diào)整升壓或降壓藥前后均需測(cè)量血壓

測(cè)量時(shí)機(jī)在測(cè)量前有進(jìn)食、冷熱敷、運(yùn)動(dòng)、坐浴等治療和活動(dòng)時(shí)，需等待30分鐘后再測(cè)量腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、出汗較多，極度消瘦患者不宜測(cè)腋溫。嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)、呼吸困難者不宜測(cè)口溫直腸、肛門手術(shù)，腹瀉、心肌梗死不宜測(cè)肛溫

注意事項(xiàng)測(cè)腋溫時(shí)，夾緊腋窩，以形成人工體腔測(cè)口溫時(shí)勿說話，勿用牙咬體溫計(jì)。用鼻呼吸測(cè)肛溫插入動(dòng)作輕柔，避免引起不適和損傷測(cè)脈搏時(shí)避免在偏癱、動(dòng)脈瘺、傷口、炎癥等部位測(cè)量避免用拇指診脈，以免以患者脈搏混淆。

注意事項(xiàng)測(cè)量呼吸時(shí)應(yīng)注意轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然狀態(tài)，嬰幼兒避免哭鬧。呼吸微弱，危重患者可用少量棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動(dòng)情