成人肘內(nèi)翻畸形的手術(shù)治療

肘內(nèi)骨折是兒童手臂骨折中最常見的并發(fā)癥，占9.58%。手術(shù)方法及術(shù)后管理情況一、對象對象為北京積水潭醫(yī)院創(chuàng)傷骨科1999年4月至2005年9月所收治成人外傷后肘內(nèi)翻畸形28例患者,所有患者均獲得完整隨訪資料。其中男17例,女11例;年齡15～35歲,平均20.5歲;左側(cè)21例,右側(cè)7例。均為肱骨髁上骨折并發(fā)癥,原始骨折時(shí)的年齡2～15歲,平均7.3歲。其中3例骨折后行手術(shù)切開復(fù)位,其余均行閉合復(fù)位,石膏或夾板固定4周?；贾獬蕛?nèi)翻畸形10°～32°,平均21.5°;與健側(cè)正常提攜角比較相差15°～45°,平均29.3°。健肘屈曲120°～150°,平均139°,伸直0°～過伸10°,平均過伸2°;患肘屈曲110°～150°,平均134°,伸直30°～過伸10°,平均1.8°。6例有尺神經(jīng)炎,并經(jīng)肌電圖證實(shí)為輕度受損。28例均行肱骨髁上閉合性外翻截骨矯正肘內(nèi)翻。二、方法1.手術(shù)入路:5例行肘后方縱切口,其中1例行肱三頭肌舌形瓣顯露截骨部位,2例縱形劈開肱三頭肌,2例自肱三頭肌兩側(cè)進(jìn)行顯露;15例行肘外側(cè)入路;8例行肘內(nèi)、外側(cè)雙切口。2.術(shù)中神經(jīng)的處理:8例雙切口手術(shù)中,均首先顯露尺神經(jīng),截骨矯形時(shí)如尺神經(jīng)有張力,則行松解前移。8例中6例進(jìn)行了尺神經(jīng)松解前移,另2例僅行松解。行肘后方入路的5例中2例行尺神經(jīng)松解前移。另外,行肘外側(cè)入路的15例中僅有1例術(shù)中對橈神經(jīng)進(jìn)行顯露并牽開保護(hù)。3.截骨方法及截骨面對合后的穩(wěn)定情況:先根據(jù)術(shù)前測量的內(nèi)翻角度加上健側(cè)提攜角得出截骨角度,并計(jì)算出截骨三角在橈側(cè)的底邊長度。遠(yuǎn)端截骨線緊靠髁上關(guān)節(jié)囊附麗部,與關(guān)節(jié)線平行,近端截骨線向尺側(cè)斜行向遠(yuǎn),使兩截骨線相交于尺側(cè)皮質(zhì)內(nèi)面,盡量保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整,然后取出楔形骨塊,伸直肘關(guān)節(jié)并對合截骨面。本組28例手術(shù),對合截骨面時(shí),均不能保持尺側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性,其中12例對合過程中即發(fā)生截骨面明顯錯(cuò)位,截骨端呈不穩(wěn)定狀態(tài)。4.內(nèi)固定方法:9例行雙鋼板固定(3.5mm系列DCP、LC-DCP或重建鋼板),其中7例為雙切口,2例為肘后方切口。1枚鋼板置于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴或外側(cè)柱后方,另1枚置于內(nèi)側(cè)柱后方或前方。12例行1枚鋼板固定,置于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)嵴或外側(cè)柱后方,其中2例附加了克氏針固定。7例僅用克氏針固定,其中3例行內(nèi)外髁交叉固定,2例由外髁向內(nèi)上方行2枚克氏針固定,2例只用1枚克氏針由外髁向內(nèi)上方貫穿3層骨皮質(zhì)固定。5.外固定情況:9例行雙鋼板固定者均未行外固定,術(shù)后拔除引流后即開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。12例單鋼板固定者則根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定穩(wěn)定情況決定術(shù)后是否采取石膏制動(dòng),其中1例石膏制動(dòng)6周,3例制動(dòng)4周,1例制動(dòng)2周,其余則未采取石膏固定,術(shù)后3周內(nèi)只允許輕微活動(dòng)肘關(guān)節(jié)。7例克氏針固定者則行石膏制動(dòng)6周,其中1例術(shù)后發(fā)生內(nèi)固定失效,進(jìn)行再次手術(shù)后仍采取石膏制動(dòng)8周。肘內(nèi)翻畸形和肱骨遠(yuǎn)端獲傷及手術(shù)情況一、內(nèi)固定情況2例術(shù)后內(nèi)固定失效。其中1例為術(shù)中1枚克氏針固定,術(shù)后9天拍X線片見移位增大,再次手術(shù)改為交叉克氏針固定,并附加石膏外固定8周;另1例為術(shù)中交叉克氏針固定,術(shù)后6周拆除石膏后發(fā)現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形同術(shù)前,拍X線片示截骨端基本愈合,術(shù)后3個(gè)月時(shí)再次行手術(shù)治療,并改用單鋼板固定加術(shù)后石膏制動(dòng)4周。二、截骨端愈合情況僅1例術(shù)后5個(gè)月仍見截骨端對合面有明顯間隙,其余均在術(shù)后12～16周完全愈合。該病例是本組病例中惟一1例手術(shù)中同時(shí)矯正肘內(nèi)翻畸形和肱骨遠(yuǎn)端明顯后傾畸形者,術(shù)中固定后拍X線片即可見截骨端前外側(cè)有間隙,再次手術(shù)植骨時(shí)發(fā)現(xiàn)截骨端后內(nèi)側(cè)已愈合。三、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍術(shù)后患肘屈曲90°～140°,平均123°;伸直30°～過伸10°,平均5.2°。較術(shù)前屈肘平均減少11°,伸肘減少3.4°。術(shù)后屈肘減少20°以上者5例,其中4例屈肘在120°或以下。四、肘內(nèi)翻畸形矯正情況畸形矯正后18例患肘在正常外翻～內(nèi)翻5°(圖1～6);6例矯正不全,內(nèi)翻5°～10°;4例矯正過大,最大者超過健側(cè)11°。五、神經(jīng)損傷情況28例中12例術(shù)后出現(xiàn)急性尺神經(jīng)部分損傷,其中6例術(shù)中進(jìn)行了尺神經(jīng)松解或松解前移,10例術(shù)前肘內(nèi)翻大于25°,2例小于25°者術(shù)前均有尺神經(jīng)炎而術(shù)中未對尺神經(jīng)進(jìn)行特殊處理,其中1例采取肘后正中切口者雖然術(shù)中進(jìn)行了尺神經(jīng)前移,但術(shù)后尺神經(jīng)癥狀逐漸加重,術(shù)后24h內(nèi)又進(jìn)行了再次手術(shù)松解,術(shù)中見尺神經(jīng)在屈肘時(shí)張力明顯增大,表明第一次手術(shù)時(shí)松解不夠徹底,再次手術(shù)后尺神經(jīng)損傷的癥狀緩解,術(shù)后4個(gè)月完全消失。術(shù)前6例尺神經(jīng)炎病例中3例術(shù)中進(jìn)行了尺神經(jīng)松解或松解前移,術(shù)后6個(gè)月癥狀均消失。3例未處理尺神經(jīng)者術(shù)后癥狀無改善,其中2例加重。術(shù)前22例無尺神經(jīng)炎者術(shù)后僅2例出現(xiàn)尺神經(jīng)炎表現(xiàn),均為術(shù)中未處理尺神經(jīng)者,但癥狀輕微,不影響生活。1例術(shù)后出現(xiàn)急性橈神經(jīng)損傷的癥狀,是本組病例中惟一1例術(shù)中顯露橈神經(jīng)并牽開保護(hù)者,術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)。另有1例行內(nèi)外髁交叉克氏針固定者,術(shù)后出現(xiàn)正中神經(jīng)損傷癥狀,術(shù)后5個(gè)月行內(nèi)固定取出時(shí)仍癥狀明顯。術(shù)后并發(fā)癥的治療一、入路選擇從本組病例看,行單側(cè)鋼板固定者可采取肘外側(cè)入路,行雙鋼板固定或需要處理尺神經(jīng)者則可采取內(nèi)外側(cè)入路,既可很好的顯露,也可避免過多損傷軟組織。如采用肘后方入路,建議從肱三頭肌兩側(cè)顯露,以保持肱三頭肌的完整性,有利于肘部功能的恢復(fù),但需要行尺神經(jīng)前移者,則該入路很難對尺神經(jīng)進(jìn)行徹底松解及前移,本組中有1例即進(jìn)行了二次手術(shù)對尺神經(jīng)進(jìn)行重新松解和前移。二、截骨計(jì)劃與操作盡管楔形截骨有標(biāo)準(zhǔn)的操作方法,但仍需強(qiáng)調(diào)術(shù)前的準(zhǔn)確測量和術(shù)中的嚴(yán)格操作。當(dāng)然還應(yīng)該考慮到鋸片的厚度對截骨最終準(zhǔn)確度的影響。本組28例手術(shù)截骨后患肘在正常外翻～內(nèi)翻5°者18例;6例矯正不全,內(nèi)翻5°～10°;4例矯正過大,最大者超過健側(cè)11°。術(shù)中對合截骨面后應(yīng)臨時(shí)固定,拍片與術(shù)前健側(cè)片對比。對矯正不足者,因二次截骨時(shí)難于準(zhǔn)確判斷再截骨底邊的長度,更需仔細(xì)對比計(jì)算,否則易造成矯正過大。本組4例矯正過大者中,3例為術(shù)中一次截骨不足,再次截骨所致。三、神經(jīng)的處理急性尺神經(jīng)不全損傷在肱骨髁上截骨矯正肘內(nèi)翻手術(shù)中常見本組中1例術(shù)后發(fā)生急性橈神經(jīng)損傷,是術(shù)中游離橈神經(jīng)并牽拉所致,發(fā)生在本組中惟一1例對橈神經(jīng)進(jìn)行顯露者。術(shù)中將橈神經(jīng)連同肱橈肌一起拉向前方并注意牽拉的力量,可很大程度減少該損傷。本組1例行交叉克氏針固定者術(shù)后出現(xiàn)罕見的正中神經(jīng)損傷癥狀,雖有所恢復(fù),但術(shù)后5個(gè)月取內(nèi)固定時(shí)其癥狀仍明顯:大魚際萎縮,拇示中指掌側(cè)麻木,手掌橈側(cè)半麻木,考慮為術(shù)中剝離前方軟組織或截骨時(shí)電鋸擺動(dòng)過大所致。手術(shù)中注意輕柔操作,則可完全避免發(fā)生該損傷。四、治療方法與肘關(guān)節(jié)功能的關(guān)系截骨矯形手術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈曲90°～140°,平均123°;伸直30°～過伸10°,平均5.2°。28例中22例肘屈曲大于130°。較術(shù)前屈肘平均減少了11°,伸肘減少3.4°。根據(jù)文獻(xiàn)中報(bào)道肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍130°～30°即能適應(yīng)日常生活術(shù)后屈肘減少20°以上者5例,其中4例屈肘在120°或以下,對生活有所影響。1例行肘后正中切口,行肱三頭肌舌形瓣,雙側(cè)鋼板固定,術(shù)后因尺神經(jīng)損傷癥狀加重再次手術(shù);1例肘后正中切口,劈開肱三頭肌進(jìn)入,術(shù)中兩次截骨后鋼板固定,矯正過度達(dá)11°,術(shù)后石膏固定6周;1例肘外側(cè)切口行交叉克氏針固定后失效,3個(gè)月后再次手術(shù)截骨鋼板固定,石膏制動(dòng)6周;1例肘外側(cè)切口1枚克氏針固定后失效,再手術(shù)行交叉克氏針固定,石膏制動(dòng)8周;1例肘內(nèi)、外側(cè)雙切口,同時(shí)矯正肘內(nèi)翻和后傾,雙鋼板固定,術(shù)后5個(gè)月延遲愈合,再次手術(shù)進(jìn)行植骨。從上述5例看:4例經(jīng)二次手術(shù);3例石膏制動(dòng)6～8周;3例鋼板固定;2例肘后切口;2例曾發(fā)生內(nèi)固定失效。本組28例中4例行二次手術(shù)者及2例內(nèi)固定失效者都明顯影響了肘關(guān)節(jié)功能,這種情況都造成了關(guān)節(jié)周圍軟組織的嚴(yán)重?fù)p傷,是影響功能的最重要因素;肘后方切口行肱三頭肌瓣或縱劈三頭肌也造成了較嚴(yán)重的軟組織損傷;另外,石膏制動(dòng)6～8周加重了關(guān)節(jié)粘連,也影響了肘部功能的恢復(fù)。這些因素的組合和疊加導(dǎo)致了最終的結(jié)果。與上述病例的功能結(jié)果形成對比:手術(shù)行克氏針固定加石膏外固定6周而未發(fā)生失效者;單側(cè)鋼板固定附加石膏制動(dòng)2～4周者;肘后正中切口并縱劈肱三頭肌進(jìn)入而未行石膏制動(dòng)者。這些病例都獲得了良好的功能。另外,本組病例中行雙鋼板固定者和單鋼板固定加石膏外固定2～4周者比較,其功能沒有差別。當(dāng)然這并不說明雙鋼板固定沒有必要,如