第三章常用急救術(shù)第一節(jié)心臟電復(fù)律技術(shù)心臟除顫技術(shù)心臟電除顫（非同步電復(fù)律）：是指短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸或直接向心臟通以高壓強(qiáng)電流（4-7kv)，使所有心肌纖維瞬間同時(shí)除極，使竇房結(jié)恢復(fù)起搏點(diǎn)的作用，則可轉(zhuǎn)為竇性心律。心室顫動(dòng)，無(wú)任何心動(dòng)周期，可在任何時(shí)間放電以消除顫動(dòng)波，使心臟再次復(fù)跳。心臟電除顫適應(yīng)癥使用于心室顫動(dòng)和心搏驟停的搶救治療。除洋地黃中毒導(dǎo)致外，均應(yīng)盡早除顫。操作步驟非同步電復(fù)律1.將病人置于硬板床,勿與周圍金屬物接觸,非操作人員遠(yuǎn)離床邊.快速接上心電圖肢體導(dǎo)聯(lián),確認(rèn)室顫或室撲;2.打開(kāi)除顫器電源開(kāi)關(guān),選擇“非同步”按鈕.3.除顫電極板涂上導(dǎo)電糊.4.選定復(fù)律功率300J,按下“充電”鈕.5.將除顫電極板置于胸骨偏右及心尖部,按緊以減少阻抗.6.同時(shí)按壓2個(gè)除顫電極板上放電按鈕,放電后松開(kāi)按鈕及除顫電極板.7.觀察示波器確定復(fù)律是否成功,并記錄心電圖.如未成功,可重復(fù)電擊.8.復(fù)律完畢,將除顫電極板擦試備用.心臟電除顫的注意事項(xiàng)1電極要分散分布，兩電極之間不能有導(dǎo)電膏2病情不穩(wěn)情況下多形性室速及單形性或多形性室速鑒別有困難時(shí)按照室顫處理3檢查心電圖和除顫前應(yīng)給以5個(gè)周期的心肺復(fù)蘇。心肺復(fù)蘇一個(gè)周期為心臟按壓30次，人工呼吸2次電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)電轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)（同步電復(fù)律）：通過(guò)心電圖上R波觸發(fā)同步放電，電脈沖放電落在R波降支即心室絕對(duì)不應(yīng)期中，使心肌除極心臟電復(fù)律適應(yīng)癥1.室性心動(dòng)過(guò)速:藥物治療無(wú)效，病情嚴(yán)重。伴有低血壓、無(wú)尿、心力衰竭時(shí)且非洋地黃引起者。復(fù)律能量為100-150J。不成功可以重復(fù)電擊2次。2陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速：藥物治療無(wú)效，或伴預(yù)激綜合征藥物治療困難者。復(fù)律能量為100-150J。心臟電復(fù)律禁忌證絕對(duì)禁忌證1洋地黃中毒引起的心律失常；2室上性心律失常伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯；3病竇綜合征伴有快速室上性心律失常；4復(fù)律后奎尼丁或胺碘酮不能維持或不能耐受者；5頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速；6近期有動(dòng)脈栓塞或經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)心房?jī)?nèi)血栓而未經(jīng)抗凝治療者。相對(duì)禁忌證1擬近期行心臟瓣膜手術(shù)者；2未經(jīng)控制的甲亢伴房顫者；3風(fēng)濕活動(dòng)或急性心肌炎伴室上性快速心動(dòng)過(guò)速者；4心臟明顯擴(kuò)大伴室上性快速心動(dòng)過(guò)速者。操作步驟同步電復(fù)律1.將病人置于硬板床,勿與周圍金屬物接觸,非操作人員遠(yuǎn)離床邊.2.建立有效靜脈通道,以備搶救使用.3.記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖以便與復(fù)律后對(duì)比.4.打開(kāi)除顫儀電源開(kāi)關(guān),測(cè)試同步功能.選擇R波高大的導(dǎo)聯(lián),按下“同步”按鈕,放電同步信號(hào)應(yīng)在R波降支上1/3處,按壓放電按鈕,放電后同步信號(hào)消失.檢測(cè)同步功能正常后,再次將除顫儀調(diào)至“同步”狀態(tài).5.緩慢注射安定15-30mg,囑患者出聲數(shù)“1,2,3……”直至患者入睡,睫毛反射消失.6.確定復(fù)律功能及再次確認(rèn)同步狀態(tài).按下“充電”按鈕充電.其余操作步驟同非同步電復(fù)律.注意事項(xiàng)1、電轉(zhuǎn)律過(guò)程中如出現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng)立即電除顫。2、監(jiān)護(hù)心電及血壓8小時(shí)以上。放電前需再次確認(rèn)是同步還是非同步。常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理心臟電復(fù)律術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有:低血壓、心律失常、急性肺水腫、栓塞、心肌損傷、皮膚灼傷等?？勺们閷?duì)癥處理。注意事項(xiàng)1非同步電復(fù)律一定要快、早。2同步電復(fù)律在放電前應(yīng)再次核實(shí)儀器處于同步狀態(tài)。3作好同步電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備可減少并發(fā)癥。4嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。5術(shù)后加強(qiáng)觀察。及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管術(shù)目的氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證、相對(duì)禁忌證插管的方法、操作步驟注意事項(xiàng)氣管內(nèi)插管術(shù)定義：是將特制的氣管導(dǎo)管，經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管內(nèi)。氣管內(nèi)插管術(shù)目的1（保護(hù)氣道）是建立人工氣道、進(jìn)行人工通氣的最常用方法。2（防止誤吸）便于清除呼吸道分泌物。3（正壓通氣）維持氣道通暢，減少氣道阻力，保證有效的通氣量。4面罩吸氧仍呼吸困難，為給氧、加壓人工呼吸、氣管內(nèi)給藥提供條件。

氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證1．心臟停搏需要持續(xù)胸外按壓。2．病人神志尚清醒，但有呼吸窘迫或衰竭的體征：PO2↓，PaCO2↑，RR↑，附屬肌肉輔助呼吸。3．病人的氣道保護(hù)機(jī)能喪失（如昏迷、心跳停止）：咳嗽或吞咽反射消失。4.由于舌或咽喉部肌肉失張力而致的呼吸道梗阻。5.其他方法不能改善昏迷病人的通氣狀況時(shí)。6．全身麻醉或使用肌松劑。相對(duì)禁忌證喉水腫急性（喉）咽峽炎氣管粘膜下血腫主動(dòng)脈瘤壓近或侵犯氣管者出血素質(zhì)或有出血向者氣管內(nèi)插管術(shù)物品準(zhǔn)備喉鏡氣管導(dǎo)管其它【管芯、牙墊、噴霧器、10ml注射器、吸痰器、吸痰管、膠布、無(wú)菌石蠟油等】氣管導(dǎo)管：醫(yī)用橡膠或聚乙烯塑料制成，質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，無(wú)毒、無(wú)刺激。導(dǎo)管的規(guī)格現(xiàn)在用導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）標(biāo)號(hào)，從2.5mm－11.0mm，每一號(hào)相差0.5mm。導(dǎo)管的選擇應(yīng)根據(jù)病人的性別、體重、身長(zhǎng)等因素決定。（緊急情況下,無(wú)論男女都可選用7.5mm）操作方法插管的方法，根據(jù)插管途徑，分為經(jīng)口腔和經(jīng)鼻腔插管兩種；亦可依據(jù)插管時(shí)是否利用喉鏡暴露聲門，分為明視和盲插兩類，病員清醒，則稱為清醒插管。經(jīng)口腔明視插管術(shù)經(jīng)口腔明視氣管插管，臨床上應(yīng)用最廣。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，當(dāng)咬肌松弛，咽喉反射減弱或消失，即可進(jìn)行插管操作步驟1、擺放體位：病人取仰臥位，清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。2、面罩加壓給氧：使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧2～3分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧含量。3、暴露聲門：打開(kāi)喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開(kāi)病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開(kāi)舌體后居中，以避免舌體阻擋視線。緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口、懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、再循咽部自然弧度慢推鏡片，使其頂端抵達(dá)舌根，即可見(jiàn)到咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門。注意：1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷；2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。3、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端沿著喉鏡氣管槽插入口腔，對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕旋導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門。請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在21～23cm?！咀⒁鈿夤軐?dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣?！?、確認(rèn)導(dǎo)管位置：1、直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門，出現(xiàn)嗆咳。2、給導(dǎo)管氣囊充氣后壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流3、給導(dǎo)管氣囊充氣后人工通氣時(shí)，可見(jiàn)雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽(tīng)診雙肺可聽(tīng)到有清晰的肺泡呼吸音4、吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)“白霧”樣變化5、可見(jiàn)呼吸囊隨呼吸而張縮6、如能監(jiān)測(cè)呼氣末分壓（ETCO2）。5、固定導(dǎo)管：放置牙墊喉將喉鏡取出，用膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定于面頰。氣管導(dǎo)管的深度1導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。2男性：門齒不超過(guò)22cm；3女性：21cm。4兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。注意事項(xiàng)1、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，以免損傷牙齒甚至下頜脫位；避免導(dǎo)管與聲門相頂，以保護(hù)聲門、喉部粘膜，減少喉頭水腫的發(fā)生2、防止牙齒脫落誤吸。3、防止氣囊漏氣、破裂，影響患者通氣質(zhì)量及氣管導(dǎo)管滑脫。4、插入長(zhǎng)度5、防止意外滑脫第三節(jié)環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺是臨床上對(duì)于有呼吸道梗阻、嚴(yán)重呼吸困難的病人采用的急救方法之一。它可為氣管切開(kāi)術(shù)贏得時(shí)間。是現(xiàn)場(chǎng)急救的重要組成部分。。適應(yīng)證1.急性上呼吸道梗阻。2.喉源性呼吸困難（如白喉、喉頭水腫等）。3.頭面部嚴(yán)重外傷。4.氣管插管有禁忌或病情緊急而需快速開(kāi)放氣道時(shí)。環(huán)甲膜穿刺位置環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無(wú)堅(jiān)硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過(guò)），后通氣管，它僅為一薄膜，周圍無(wú)要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2-3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。操作1.如果病情允許，病人應(yīng)盡量取仰臥位，墊肩，頭后仰。不能耐受上述體位者，可取半臥位。2.定位環(huán)甲膜穿刺點(diǎn)。3.用碘酒、乙醇進(jìn)行常規(guī)皮膚消毒。4.戴無(wú)菌手套，檢查穿刺針是否通暢。5.穿刺部位局部用2%普魯卡因麻醉(危急情況下可不用麻醉)。6.以左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針垂直刺人，注意勿用力過(guò)猛，出現(xiàn)落空感即表示針尖已進(jìn)入喉腔。確定無(wú)疑后，扭下穿刺針、適當(dāng)固定穿刺套管。7.術(shù)后處理：①可經(jīng)穿刺針接簡(jiǎn)易呼吸機(jī)或呼吸機(jī)給病人輸氧。②病人情況穩(wěn)定后。盡早行普通氣管切開(kāi)。8.移去穿刺套管后，傷口會(huì)自行愈合，行局部皮膚消毒、包扎。并發(fā)癥1.出血。因此對(duì)于凝血功能障礙的患者宜慎重考慮。2.假道形成。3.食管穿孔。食管位于氣管的后端，若穿刺時(shí)用力過(guò)大過(guò)猛，或沒(méi)掌握好進(jìn)針深度，均可穿破食管，形成食管—?dú)夤墀洝?.皮下或縱膈氣腫。第四節(jié)氣管切開(kāi)術(shù)氣管切開(kāi)術(shù)是耳鼻咽喉—頭頸外科最常見(jiàn)、最基本、最重要的手術(shù)之一，掌握氣管切開(kāi)的各種適應(yīng)癥及氣管切開(kāi)的時(shí)機(jī)，對(duì)于搶救患者生命、保證手術(shù)的順利進(jìn)行和提高手術(shù)的安全性非常重要。氣管切開(kāi)術(shù)的目的：解除CO2儲(chǔ)積改善缺氧降低呼吸阻力減少呼吸道解剖無(wú)效腔氣管切開(kāi)術(shù)應(yīng)用解剖1頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨下緣，下至胸骨上凹約有7—8個(gè)氣管環(huán)。2由外到內(nèi)復(fù)有：皮膚→皮下組織→筋膜→胸骨舌骨肌→胸骨甲狀肌→氣管前筋膜→氣管。3第2-4氣管環(huán)前面有甲狀腺峽部，被氣管前筋膜包饒。4第7-8氣管環(huán)前壁有胸膜頂和無(wú)名A、V橫過(guò)。5幼兒第5-6氣管環(huán)前面有時(shí)可見(jiàn)胸腺。6頸總A、頸內(nèi)V位于兩側(cè)胸鎖乳突肌深部，在環(huán)狀軟骨水平血管離頸中線較遠(yuǎn)，向下逐漸移近頸中線，在胸骨上窩處與氣管靠近，所以手術(shù)時(shí)應(yīng)小心注意。后方：食管、頸椎。氣管切開(kāi)適應(yīng)癥1.咽、喉梗阻2.下呼吸道分泌物儲(chǔ)留3.某些手術(shù)的前置手術(shù)4.某些手術(shù)的后置手術(shù)5.特殊的氣管異物氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)類型：常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)緊急氣管切開(kāi)術(shù)快速氣管切開(kāi)術(shù)氣管造瘺術(shù)環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)切口：縱、橫兩種，分離頸前帶狀肌，牽開(kāi)甲狀腺峽部，暴露氣管，挑開(kāi)氣管（3-4氣管環(huán)），插入氣管套管，固定套管，縫合切口術(shù)中注意要點(diǎn)1.嬰幼兒、呼吸困難嚴(yán)重、頸前有腫塊壓迫、估計(jì)術(shù)中難度大，最好能先予以氣管內(nèi)插管，再行手術(shù)。2.保持中線進(jìn)行手術(shù)。3.氣管切口不能過(guò)高及過(guò)低。4.氣管切口要與氣管套管相應(yīng)。5.氣管套管要合適。6.氣管切開(kāi)后應(yīng)仔細(xì)止血。環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)用于需緊急搶救，但又來(lái)不及行常規(guī)氣管切開(kāi)或插管的喉阻塞患者，但不適于小兒。切開(kāi)部位：環(huán)甲膜，插管時(shí)間：＜48小時(shí)，呼吸困難緩解，危急情況好轉(zhuǎn)后，需施行常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。

體位：同氣管切開(kāi)術(shù)。左手中指及拇指固定喉部，食指沿頸前中線摸清環(huán)甲間隙后，用刀、穿刺針或任何銳器，迅速?gòu)沫h(huán)甲膜處刺入，用銳頭彎剪或刀柄撐開(kāi)，插入空心管（如氣管套管、橡皮管、塑料管等），患者多可轉(zhuǎn)危為安。氣管套管需用紗帶縛于頸部固定，代用的空心管也需設(shè)法固定，以免滑脫，或落入氣管內(nèi)。套管插入后，注意檢查管中有無(wú)呼吸氣流。防止喉腔粘膜未切開(kāi)，將套管插在環(huán)甲膜與喉腔粘膜之間。如遇環(huán)甲動(dòng)脈損傷，有較劇的出血者，需將創(chuàng)口擴(kuò)大，以便結(jié)扎止血。氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥出血【原發(fā)性、繼發(fā)性】繼發(fā)性原因：氣管切口過(guò)低過(guò)長(zhǎng)，套管不適合，傷口感染，氣囊壓力過(guò)大過(guò)久皮下氣腫【切口過(guò)長(zhǎng)，縫合過(guò)緊，套管太短，劇咳，過(guò)多分離氣管前軟組織】縱隔氣腫、氣胸【損傷胸膜頂，肺泡破裂，過(guò)多分離氣管前軟組織】氣管食管瘺【呼吸驟停，傷口感染，肺部感染】喉、氣管狹窄【感染，壓迫壞死:：套管過(guò)粗、套管弧度不當(dāng)、氣囊壓力過(guò)大過(guò)久，氣管切口位置過(guò)高：損傷環(huán)狀軟骨，損傷氣管環(huán)過(guò)多】拔管困難【上呼吸道梗阻原因仍然存在，下呼吸道分泌物過(guò)多，套管過(guò)粗，氣管內(nèi)肉芽增生、瘢痕攣縮，氣管切口位置過(guò)上---損傷環(huán)狀軟骨，功能性—習(xí)慣性帶管】何時(shí)拔除氣管套管當(dāng)上呼吸道阻塞或下呼吸道分泌物阻塞癥狀消失，全身情況好轉(zhuǎn)后,可考慮拔管。拔管前先于以堵管，一般是24--48小時(shí)，活動(dòng)及睡眠時(shí)呼吸平穩(wěn)，此時(shí)可以去除套管。頸部的切口數(shù)日多可以自行愈合；如切口長(zhǎng)期未愈合，可行外科手術(shù)縫合將其關(guān)閉；如存在較多的疤痕組織時(shí)應(yīng)切除。氣管切開(kāi)術(shù)其不足之處

1.失聲是患者最重要的心理上的精神創(chuàng)傷；發(fā)聲時(shí)漏氣，需堵住氣管套管開(kāi)口后才能發(fā)聲說(shuō)話。

2.吸入之空氣未經(jīng)加溫和濕化，使呼吸道粘膜干燥，纖毛活動(dòng)發(fā)生障礙，痰液易積留于下呼吸道內(nèi)。

3.失去聲門關(guān)閉作用，不能作屏氣動(dòng)作，聲門活動(dòng)停止，可引起咳嗽障礙。4.具有肺部感染的危險(xiǎn)，可引起各種并發(fā)癥，尤其在兒童患者手術(shù)伴有一定的死亡率。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)（PT）具有簡(jiǎn)單、快速、損傷小的特點(diǎn)，術(shù)中出血、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥少。因此，患者病情危急需行氣管切開(kāi)時(shí)，可選擇快速的經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)。經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)手術(shù)方法：1.部位：第2-3或3-4氣管環(huán)2.在選擇部位橫行切開(kāi)皮膚1.5-2cm，穿刺針自切口刺入氣管，回抽有氣體溢出，拔出穿刺針留下穿刺針的外套管。3.從外套管內(nèi)送入導(dǎo)絲，插入導(dǎo)絲深度不少于10cm，然后退出外套管，保留導(dǎo)絲。4.用皮膚擴(kuò)張管沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入氣管，擴(kuò)張軟組織創(chuàng)口，然后退出擴(kuò)張管。5.用擴(kuò)張鉗套住導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲通過(guò)擴(kuò)開(kāi)的軟組織通路導(dǎo)入擴(kuò)張鉗擴(kuò)張，擴(kuò)大穿刺口大小至可導(dǎo)入要求的氣管套管為止，然后逐步后退擴(kuò)張鉗至氣管及氣管外軟組織進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)口直徑約1.5-2.0cm左右即可,拔出擴(kuò)張鉗。6.沿導(dǎo)絲導(dǎo)入專用氣管套管到氣管內(nèi)，進(jìn)入氣管后有“落空感”，然后迅速拔出氣管插管內(nèi)栓及導(dǎo)絲。7.檢查氣管是否有氣流存在，在確定進(jìn)入氣管后，把氣管插管固定牢靠。8.后續(xù)程序同常規(guī)氣管切開(kāi)術(shù)。

經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意：1.一定沿中線穿刺，確認(rèn)已進(jìn)入氣管（注射器回抽可見(jiàn)大量氣體）后再進(jìn)行下一步操作；2.旋入擴(kuò)張管時(shí)，與地面成45°，尖端指向足端。這樣可使擴(kuò)張管走行于氣管腔中，而不是直接朝向氣管后壁。3.旋入擴(kuò)張管時(shí)，第一助手應(yīng)不時(shí)檢驗(yàn)導(dǎo)絲是否能自由抽動(dòng)，如已抵住氣管后壁，則導(dǎo)絲將不能抽動(dòng)。4.在旋進(jìn)時(shí)不時(shí)上提擴(kuò)張管，不可一味下壓；感覺(jué)阻力較大時(shí)，可逆時(shí)針稍旋出一些，再順時(shí)針旋入，不可使蠻力5.在操作過(guò)程中，助手一定固定好導(dǎo)絲的位置，使其一直處于氣管腔內(nèi)。

第五節(jié)1胸膜腔穿刺術(shù)胸膜腔定義：在肺和胸廓之間存在的密閉的潛在的腔隙。特點(diǎn)：1.密閉不含空氣2.正常胸腔有3-15ml液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用胸腔穿刺目的：診斷性穿刺【胸腔積液的性質(zhì)判斷及疾病分期等】治療性穿刺【解除大量氣體或液體對(duì)呼吸的壓迫，胸腔藥物治療】胸腔穿刺適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：診斷性穿刺：胸腔積液性質(zhì)不明者減壓：大量胸液或氣體壓迫肺臟，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙者促進(jìn)液體吸收：結(jié)核性胸膜炎、膿胸、膿氣胸、復(fù)雜型肺炎旁胸腔積液、外傷性血?dú)庑鼗颊叩?；穿刺給藥：膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥物者。禁忌癥：（1）不合作的病人（2）未糾正的凝血疾?。?）對(duì)麻醉藥過(guò)敏（4）病情危重（心肺功能不全等）（5）穿刺部位皮膚感染相對(duì)禁忌證：機(jī)械通氣和肺大皰患者.準(zhǔn)備工作1.無(wú)菌胸腔穿刺包、消毒用具（安爾碘、消毒棉枝、紗塊）、標(biāo)本送檢用試管2.藥品：2%利多卡因5mlX2、安定10mgX1、0.1%腎上腺素1mgX13.術(shù)者準(zhǔn)備無(wú)菌手套、戴無(wú)菌帽、口罩。胸穿方法1.囑患者取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半臥位，患側(cè)前臂上舉抱于枕部。2.穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位進(jìn)行，胸液較多時(shí)一般常取肩胛線或腋后線第7～9肋間；有時(shí)也選腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點(diǎn)。氣胸穿刺點(diǎn)多在鎖骨中線外側(cè)第2肋間或腋前線4～5肋間。進(jìn)針部位為下一肋間的上緣。包裹性積液可結(jié)合X線或超聲檢查確定，穿刺點(diǎn)用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽在皮膚上標(biāo)記。3、常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。4.用2％利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。5.術(shù)者以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，先將針座后連接的膠皮管用血管鉗夾住，然后垂直胸壁進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸腔后再接上注射器，松開(kāi)止血鉗（這時(shí)用止血鉗固定穿刺針），抽吸胸腔內(nèi)積液，抽滿后再次用血管鉗夾閉膠管，而后取下注射器，將液體注入彎盤，記量或送檢。6.抽液結(jié)束拔出穿刺針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定后囑患者靜臥。7.術(shù)后2小時(shí)內(nèi)由操作者或助手完成操作記錄。胸腔穿刺注意事項(xiàng)：1.操作前應(yīng)向患者說(shuō)明穿刺目的，消除顧慮；對(duì)精神緊張者，可于術(shù)前適量應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。2.術(shù)前囑咐患者在穿刺過(guò)程中切勿咳嗽、深呼吸，不要說(shuō)話。3.穿刺點(diǎn)常用B超定位，但進(jìn)行操作前一定要常規(guī)進(jìn)行聽(tīng)診和叩診進(jìn)一步證實(shí)穿刺部位。4.進(jìn)針深度要做到心中有數(shù)，不要太深。如果麻醉針抽不出液體，最好重新定位，不要盲目進(jìn)穿刺針。5.操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過(guò)敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，立即停止抽液，平躺、吸氧并皮下注射0.1％腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對(duì)癥處理。6.一次抽液不應(yīng)過(guò)多、過(guò)快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過(guò)800ml，以后每次不超過(guò)1000ml。7．嚴(yán)格無(wú)菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。8．應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。9.術(shù)后應(yīng)攝X線胸片。胸腔穿刺并發(fā)癥1.氣胸：通過(guò)穿刺針氣體逸漏或穿刺針刺破肺產(chǎn)生；2.出血：穿刺針損傷肋下血管；3.胸膜反應(yīng)：血管迷走神經(jīng)性暈厥或單純暈厥；4.快速排液＞1L所致的復(fù)張性肺水腫；5.感染；6.進(jìn)針過(guò)低或過(guò)深導(dǎo)致的脾或肝刺傷；7.空氣栓塞(罕見(jiàn),但災(zāi)難性).胸穿穿刺液結(jié)果判定1漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲(chóng)病、腫瘤、重度營(yíng)養(yǎng)不良）2滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）3一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性4細(xì)胞計(jì)數(shù)：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。5生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗(yàn)）：滲出液為陽(yáng)性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測(cè)定：滲出液常低于血糖。6酶及分子標(biāo)記物：（1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明顯，比值>0.6。（2）腺苷脫氨酶(ADA):結(jié)核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：惡性胸水（5）鐵蛋白：惡性胸水可能7PH值：（1）正常胸水PH接近7.6。（2）PH降低可見(jiàn)于多種原因的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0。8細(xì)菌學(xué)檢查：涂片染色、細(xì)菌培養(yǎng)。9細(xì)胞學(xué)檢查：胸液中找到癌細(xì)胞是診斷惡性胸液的金標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液第五節(jié)2胸腔閉式引流術(shù)胸膜腔有關(guān)知識(shí)胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙腔內(nèi)呈負(fù)壓,助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能;增加上下腔靜脈的回心血量氣體進(jìn)入胸膜腔，造成積氣狀態(tài)，稱為氣胸（pneumothorax）。正常胸腔內(nèi)沒(méi)有氣體，胸腔內(nèi)出現(xiàn)氣體僅在三種情況下發(fā)生：⑴肺泡和胸腔之間形成破口⑵胸壁創(chuàng)傷產(chǎn)生與胸腔的交通⑶胸腔內(nèi)有產(chǎn)氣的微生物胸腔閉式引流的目的排除胸膜腔內(nèi)積液排除胸膜腔內(nèi)積氣恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓，維持縱隔的正常位置，促使術(shù)側(cè)肺迅速膨脹發(fā)現(xiàn)胸膜腔內(nèi)活動(dòng)性出血，支氣管殘端瘺等[適應(yīng)征]1、中等以上的氣胸交通性氣胸、張力性氣胸、外傷性血?dú)庑?，穿刺難以達(dá)到治療效果，影響呼吸、循環(huán)功能者。2、急性自發(fā)性氣胸（肺壓縮在40-50％以上時(shí)）。3、膿胸。4、開(kāi)胸大手術(shù)后引流。[禁忌證]癌性胸腔積液、結(jié)核性膿胸則禁忌。引流的原理當(dāng)胸膜腔內(nèi)因積液或積氣形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的液體或氣體可排至引流瓶?jī)?nèi).當(dāng)胸膜腔內(nèi)恢復(fù)負(fù)壓時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔.引流管的位置安放引流氣體一般選在鎖骨中線第2肋間引流液、氣體選在腋中線和腋后線之間的第6—7肋間，不必再置管引流氣體胸腔閉式引流管的植入1局部浸潤(rùn)麻醉壁層胸膜后，進(jìn)針少許，再行胸膜腔穿刺抽吸確診。2沿肋間做長(zhǎng)約3CM的切口，緊貼肋骨上緣以彎血管鉗鈍性分離肋間至胸膜3用兩把彎止血鉗交替鈍性分離胸壁肌層達(dá)肋骨上緣，于肋間穿破壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，此時(shí)可有突破感，同時(shí)切口有液體或氣體溢出。4將引流管順止血鉗進(jìn)入胸膜腔;，引流管置入胸腔4-5cm，調(diào)整其尖端指向脊柱方向。5切口間斷縫合1—2針，并結(jié)扎固定引流管;6引流管結(jié)于水封瓶，各接口處必須嚴(yán)密，以防漏氣;胸腔閉式引流的護(hù)理1嚴(yán)格滅菌2妥善固定,管道密封3保持引流通暢4注意觀察5發(fā)生意外，及時(shí)處理6拔管嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染引流裝置保持無(wú)菌；保持傷口處敷料清潔干燥，一旦浸濕及時(shí)更換；引流瓶位置低于胸腔60cm-100cm，防止引流液逆流；定時(shí)更換引流瓶；嚴(yán)格無(wú)菌操作。妥善固定,管道密封1胸腔閉式引流主要是靠重力引流，水封瓶應(yīng)置于病人胸部水平下60-100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。2各銜接處均要求密封3引流管固定4搬運(yùn)病人前，先用兩把止血鉗雙重夾住引流管，將引流瓶放在病床上以利搬運(yùn)。搬運(yùn)后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松止血鉗。保持引流通暢1術(shù)后病人血壓平穩(wěn),應(yīng)取半臥位.2鼓勵(lì)病人咳嗽及深呼吸運(yùn)動(dòng)。3避免引流管受壓、折曲、阻塞。尤其病人躺向插管側(cè)，注意不要壓迫胸腔引流管。注意觀察觀察玻璃管水柱隨呼吸波動(dòng)的幅度觀察并記錄引流液量，顏色，性狀發(fā)生意外，及時(shí)處理1水封瓶破裂或連接部位脫節(jié)應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)的引流管。用手將其折疊后捏緊，勿使漏氣，立即更換新的無(wú)菌引流裝置。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，排出胸膜腔內(nèi)的空氣和液體。2引流管脫落應(yīng)及時(shí)用手指捏壓傷口，消毒后以無(wú)菌敷料封閉，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。3絕不可擅自將脫出的引流管再插入胸膜腔內(nèi)，以免造成污染或損傷。引流管的長(zhǎng)度與固定引流管的長(zhǎng)度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜。過(guò)長(zhǎng)時(shí)易扭曲，還會(huì)增大死腔，影響通氣。過(guò)短時(shí)病人翻身或坐起時(shí)易牽拉到引流管。固定引流管時(shí)，可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。拔管指證124小時(shí)引流液小于50ml，膿液小于10ml，無(wú)氣體溢出．2病人無(wú)呼吸困難，聽(tīng)診呼吸音恢復(fù)，X線檢查肺膨脹良好．拔管方法1拔管時(shí)病人應(yīng)取半臥位或坐在床邊，鼓勵(lì)病人咳嗽，擠壓引流管后夾閉，囑病人深吸一口氣后屏住。病人屏氣時(shí)拔管，拔管后立即用凡士林紗布覆蓋傷口。2拔管后，要觀察病人有無(wú)呼吸困難、氣胸和皮下氣腫。檢查流口覆蓋情況，是否繼續(xù)滲液，拔管后第二天應(yīng)更換敷料。腹腔穿刺術(shù)適應(yīng)證診斷性穿刺：1明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血2明確腹腔積液的性質(zhì)，以協(xié)助診斷大量腹水：1引起嚴(yán)重胸悶、氣短者2放液治療以緩解癥狀腹腔內(nèi)注射藥物人工氣腹禁忌證：1出血體質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時(shí)間延長(zhǎng)或凝血機(jī)制障礙者2血小板計(jì)數(shù)<60G/L者，應(yīng)在操作前先輸血小板3體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受大量放腹水者4皮膚感染5嚴(yán)重腸脹氣6妊娠7因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)廣泛粘連者8躁動(dòng)、不能合作或肝性腦病先兆者9包蟲(chóng)病10巨大卵巢囊腫準(zhǔn)備1向病人及家屬說(shuō)明穿刺的目的，簽字同意后實(shí)施2問(wèn)藥物過(guò)敏史。普魯卡因需做皮試，利多卡因不用。3測(cè)量血壓、脈搏等生命體征，并重復(fù)腹部體檢4準(zhǔn)備穿刺用品【穿刺包、無(wú)菌手套、消毒液、彎盤、麻醉藥品及標(biāo)本收集瓶】如需腹腔內(nèi)注藥，準(zhǔn)備好所需藥品操作1穿刺前排尿2體位：坐在靠背椅上半坐臥位平臥位側(cè)臥位操作－－穿刺點(diǎn)的選擇1左下腹臍與髂前上棘連線的中-外1/3的相交點(diǎn)2側(cè)臥位時(shí)選臍的水平線與腋前線或腋中線交叉處3臍與恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或偏右1.5cm處4少量積液或有包裹分隔時(shí)，須B超引導(dǎo)定位下穿刺5避開(kāi)瘢痕（粘連；血管豐富，特別是門脈高壓性腹水，可造成大出血）注意事項(xiàng)1消毒范圍應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心直徑15cm區(qū)域。消毒順序由內(nèi)至外。接觸污染部位的藥液紗布不應(yīng)再返擦清潔處。2絡(luò)合碘消毒兩遍，（碘酊消毒時(shí)，待干后，用70%的酒精涂擦兩遍。問(wèn)碘過(guò)敏史），第二遍范圍減小。3持拿消毒鉗的手在消毒區(qū)范圍。4注意消毒鋪巾過(guò)程中的無(wú)菌觀念。操作－－消毒、麻醉1穿刺部位常規(guī)消毒2戴無(wú)菌手套及蓋洞巾3局部麻醉：先打一皮丘，再垂直進(jìn)針，至腹膜（詢問(wèn)患者痛感），要充分麻醉腹膜，推藥前須回抽，避免刺到血管。4退針時(shí)查看進(jìn)針長(zhǎng)度。操作－－穿刺1穿刺：左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處垂直刺入腹壁，張口深吸氣，針?shù)h突破感，助手用消毒血管鉗固定針頭并夾持膠管。2拔針覆蓋消毒紗布，用手壓迫片刻，膠布固定。3大量放液后，束多頭腹帶，以防止腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張引起休克標(biāo)本的留取第一管－細(xì)菌學(xué)檢查，留于無(wú)菌管中第二管－生化（SAAG，LDH，TG，TP，Glu））、其他檢查（CA系列，ANA等，宜加用肝素抗凝）第三管－供細(xì)胞學(xué)檢查（宜用EDTA抗凝）第四管－不加抗凝劑，觀察是否凝集注意事項(xiàng)1術(shù)中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)頭暈、惡心、心悸等癥狀，并密切觀察患者呼吸、脈搏及面色。上述癥狀明顯時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并予以相應(yīng)處理。2放液不宜過(guò)快、過(guò)多肝硬化患者血壓正常，放大量放液5000L不會(huì)導(dǎo)致水電介質(zhì)平衡紊亂及誘發(fā)肝昏迷，可同時(shí)輸入白蛋白（8g/L）。3如為血性腹水，僅留取標(biāo)本送檢，不宜放液4腹水若流出不暢，可將穿刺針稍作移動(dòng)或稍變動(dòng)體位5術(shù)后患者平臥，并使穿刺孔位于上方，以免腹水漏出6有腹水漏出時(shí)，可局部按摩1－2分鐘，用蝶形膠布或火棉膠粘連7腹水量多穿刺軌道應(yīng)為“Z形”（即針尖到皮下后，固定皮膚的左手稍向下移動(dòng)，針頭再刺入腹腔）8大量放液前后應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓，并檢查腹部體征。用腹帶。9標(biāo)本收集后，應(yīng)立即送檢。問(wèn)題腹穿的適應(yīng)證腹穿的禁忌證腹穿的常用部位和定位方法麻醉要點(diǎn)進(jìn)針要點(diǎn)：穿刺針的選擇，判斷穿刺針是否通暢，穿刺方向，觀察病人反映（觀察和詢問(wèn)）抗凝劑的應(yīng)用標(biāo)本留取要點(diǎn)肝硬化腹水一次可放多少量？放腹水不當(dāng)可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？如何判斷診斷性腹穿所穿出的血性液體是否穿刺損傷？（腹腔內(nèi)出血因腹膜的脫纖維作用而使血液不凝，若該液體凝固為穿刺損傷，否則為腹腔內(nèi)出血。）腹水的鑒別診斷腹水和卵巢巨大囊腫如何鑒別？（叩診濁音和鼓音的分布不同，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性；尺壓試驗(yàn)陽(yáng)性，B-超）常用的防止腹水沿穿刺針路外滲有哪些方法？（1）迷路穿刺（最常用）；（2）蝶型膠布固定彌合針路；（3）術(shù)后按摩局部1-2分鐘。深靜脈穿刺置管術(shù)20世紀(jì)50、60年代以來(lái)，深靜脈穿刺插管在臨床上廣泛應(yīng)用，常用于脫水、失血和血容量不足，各類重癥休克、心力衰竭和低排綜合征，以及其他重危病人。適應(yīng)癥：1監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；2靜脈輸液、給藥；3靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法；4抽取靜脈血、放血或換血；5插入肺動(dòng)脈導(dǎo)管及經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管；6急診血液凈化療法。血管插管基本手法：

1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和應(yīng)用，基本原則為用一小號(hào)針穿刺到預(yù)定血管，從針尾插入導(dǎo)絲，拔除穿刺針，通過(guò)導(dǎo)絲插入導(dǎo)管。

優(yōu)點(diǎn)：能通過(guò)較小的穿刺針?lè)胖幂^粗的導(dǎo)管，對(duì)血管損傷小，輸液速度快。2、外套管針?lè)ǎ河?4、16號(hào)針穿刺好血管，然后自針孔中插入16、20號(hào)導(dǎo)管。

缺點(diǎn)：穿刺針太大，易損傷血管；當(dāng)穿刺不順利時(shí)，不得向外抽拉，易切斷導(dǎo)管3、帶針芯穿刺針?lè)ǎ褐饕糜谛?dòng)脈穿刺置管，設(shè)備簡(jiǎn)單，操作容易。深靜脈穿刺置管有多種途徑，如鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、股靜脈等，主要介紹頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺插管方法。一、頸內(nèi)靜脈穿刺插管

穿刺途徑

1.前側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣甲狀軟骨水平，頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)之外側(cè)，與皮膚呈60o角進(jìn)針約2cm；

2.中間徑路：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，與皮膚呈30o角，沿中線平行進(jìn)針；

3.后側(cè)徑路：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，于肌肉下向胸骨切跡方向穿刺操作

（1）患者平臥，去枕，頭后仰，頭轉(zhuǎn)向穿刺對(duì)側(cè)，必要時(shí)肩后墊高，頭低位15°-30°。

（2）常規(guī)消毒鋪巾，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。（3）中間徑路以胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)環(huán)狀軟骨水平定位，此點(diǎn)較高，且偏離頸動(dòng)脈，較為安全，肝素生理鹽水的注射器接上靜脈穿刺針，左手食指定位，右手持針，進(jìn)針?lè)较蚺c胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，指向骶尾外側(cè)，針軸與額平面呈45°～60°。（4）進(jìn)針深度一般深度是3.5-4.5cm，以針尖不超過(guò)鎖骨為度，否則易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，減小針與額平面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針。（5）Seldinger法用鋼絲導(dǎo)引者可從穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，需用靜脈擴(kuò)張器的導(dǎo)管，可插入靜脈擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織或靜脈。（6）將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲的外面，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端，用左手抓住導(dǎo)引鋼絲，右手將導(dǎo)管與鋼絲一起插入，導(dǎo)管進(jìn)入靜脈后，邊進(jìn)導(dǎo)管，邊退鋼絲，一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房口處約10cm左右，退出鋼絲，回抽血液順暢，用肝素生理鹽水沖管，固定導(dǎo)管，覆蓋敷料，導(dǎo)管接測(cè)壓裝置或輸液。優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：頸內(nèi)靜脈穿刺成功率高，重危病人可經(jīng)靜脈快速輸血、補(bǔ)液和給藥，導(dǎo)管位于中心循環(huán)，藥物起快，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，可經(jīng)導(dǎo)管鞘插入漂浮導(dǎo)管，并發(fā)癥少，相對(duì)較為安全。

缺點(diǎn)：插管后頸部活動(dòng)受限，固定不方便。二、鎖骨下靜脈插管穿刺途徑：常用鎖骨下途徑操作

1、常規(guī)消毒鋪巾，仰臥位，去枕，頭低15°，局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉。2、在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm定位，右手持針，保持注射器和穿刺針與額面平行，左手食指放在胸骨上凹處定向，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，進(jìn)針深度一般為3～5cm，，穿刺針進(jìn)入靜脈后，即可回抽到血，旋轉(zhuǎn)針頭，斜面朝向尾側(cè)，以便導(dǎo)管能順利轉(zhuǎn)彎，通過(guò)頭臂靜脈進(jìn)入上腔靜脈。優(yōu)缺點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：可長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管，導(dǎo)管容易固定及護(hù)理，頸部活動(dòng)不受限，是頸內(nèi)靜脈穿刺插管困難者的另一途徑。

缺點(diǎn)：并發(fā)癥較多，易穿破胸膜，出血和血腫不易壓迫。三、股靜脈穿刺插管股靜脈是下肢最大靜脈，位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，在股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱或摸不到的情況下也易穿刺成功，但易于發(fā)生感染，下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率也高，不宜于長(zhǎng)時(shí)間置管或靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。穿刺點(diǎn)在腹股溝韌帶下方2～3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°。低位股靜脈穿刺：腹股溝韌帶下10cm左右，股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)穿刺，便于消毒和固定，護(hù)理方便，值得推薦使用。注意事項(xiàng)：

1、深靜脈置管成功后，應(yīng)每天更換敷料1次，每天用肝素生理鹽水沖洗導(dǎo)管1次，在抽血后也應(yīng)沖洗；確保導(dǎo)管連接牢固可靠，注意預(yù)防空氣栓塞，使用三通時(shí)，必須熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎癥反應(yīng)、疼痛和不明原因發(fā)熱，應(yīng)拔除導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖作細(xì)菌培養(yǎng)。

3、在不需中心靜脈側(cè)壓或輸液時(shí)，應(yīng)拔出導(dǎo)管，拔管后應(yīng)注意局部的消毒，并稍加壓迫。4、注意預(yù)防并發(fā)癥①感染在操作過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，長(zhǎng)期置管者，常規(guī)用抗生素預(yù)防感染；②心律失常主要原因?yàn)殇摻z或?qū)Ч艽碳ひ?，?yīng)避免鋼絲或?qū)Ч懿迦脒^(guò)深，防止體位變化引起導(dǎo)管移動(dòng)，發(fā)生心律失常時(shí)可將鋼絲或?qū)Ч芡顺?～2cm；③出血和血腫常為穿刺時(shí)定位不準(zhǔn)確，穿破相鄰的動(dòng)脈所致，因此，穿刺前應(yīng)按解剖關(guān)系準(zhǔn)確定位，穿刺時(shí)避免過(guò)深和反復(fù)穿刺；④氣胸和血胸主要發(fā)生在鎖骨下靜脈穿刺時(shí)，注意在COPD患者、肺大泡或肺炎患者、使用較高PEEP的患者應(yīng)盡量避免行鎖骨下靜脈穿刺；⑤氣栓中心靜脈在吸氣時(shí)可能形成負(fù)壓，穿刺過(guò)程中，更換輸液器、導(dǎo)管或接頭脫開(kāi)時(shí)容易發(fā)生氣栓，預(yù)防方法是在穿刺和更換輸液器時(shí)，避免深呼吸和咳嗽，導(dǎo)管接頭脫開(kāi)時(shí)應(yīng)立即接上或暫時(shí)堵??；⑥血栓形成和栓塞多見(jiàn)于長(zhǎng)期置管或高營(yíng)養(yǎng)療法患者，注意液體的持續(xù)滴注和定期用肝素生理鹽水沖洗。

第八節(jié)洗胃術(shù)洗胃的目的：1主要是清除胃內(nèi)未被吸收的毒物2減輕胃粘膜水腫3清潔胃腔,為胃部手術(shù)、檢查作準(zhǔn)備適應(yīng)癥：1誤服毒物、過(guò)量藥物或其他有毒物質(zhì)。2治療幽門梗阻或胃擴(kuò)張著。禁忌癥1有肝硬化伴食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重心肺疾患者2食管或賁門狹窄或梗阻3吞噬強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等腐蝕性毒物或煤油、汽油等。洗胃液的選擇：溫水碳酸氫鈉溶液高錳酸鉀溶液茶葉水注意事項(xiàng)1神志清楚合作者鼓勵(lì)口服催吐洗胃，不合作者應(yīng)胃管洗胃，減少毒物吸收2中毒不明時(shí)，可選用溫開(kāi)水或等滲鹽水，毒物明確后給予對(duì)抗洗胃3凡是心搏呼吸驟停者，先復(fù)蘇再行洗胃4洗胃過(guò)程觀察生命體征，若有阻礙或明顯出血應(yīng)立即停止。5中毒劑的選擇并發(fā)癥1插管致粘膜損傷、出血甚至穿孔2昏迷者多發(fā)生誤吸3電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡4嚴(yán)重心肺疾患者可發(fā)生呼吸、心搏驟停第九節(jié)心包穿刺術(shù)心包穿刺術(shù)（thoracentesis）是經(jīng)皮膚將穿刺針穿入心包腔，用于抽取心包腔內(nèi)積液、積血，或心包腔內(nèi)給藥，從而診斷和治療心包疾病的臨床操作技術(shù)。應(yīng)用解剖與生理心包腔是由臟層心包膜與壁層心包膜共同構(gòu)成的密閉漿膜腔，正常情況下內(nèi)有少量漿液起潤(rùn)滑作用。心包炎、心包腫瘤及某些全身性疾病，可致心包腔內(nèi)液體滲出，形成心包積液。大量心包積液時(shí)可致心臟壓塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、收縮壓下降、脈壓增大、體循環(huán)靜脈淤血等相應(yīng)臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。心包穿刺術(shù)適應(yīng)證1.

診斷性穿刺：用于確定心包積液的性質(zhì)及病原，從而明確病因診斷與病理診斷。2.治療性穿刺：a減壓性穿刺：發(fā)生急性心臟壓塞時(shí)，穿刺抽取積液以緩解臨床癥狀。b化膿