PAGE2附件醫(yī)院手術(shù)安全管理調(diào)查表醫(yī)院基本情況概況醫(yī)院名稱：醫(yī)院所在地：省/區(qū)/市市/區(qū)/縣 醫(yī)院級別、等次：□三級甲等□三級乙等□三級丙等□參照三級醫(yī)院管理醫(yī)院編制床位數(shù)（截至2010年10醫(yī)院實際開放床位數(shù)（截至2010年10年住院人次（2009年1月—12月）年門診人次（2009年1月—12月）年急診人次（2009年1月—12月）醫(yī)院手術(shù)（部）室情況（截至2010年101.2.1手術(shù)間總數(shù)個；其中，住院手術(shù)間個;門診手術(shù)間個；*潔凈手術(shù)間個；其中，百級個；千級個；萬級個*非潔凈手術(shù)間個1.2.2*麻醉恢復(fù)室:□無 □有如有，共有床位張年手術(shù)數(shù)量例（2009年1月—12月）其中，住院手術(shù)數(shù)量例門診手術(shù)數(shù)量例急診手術(shù)數(shù)量例1.4人員情況（截至2010年101.4.1醫(yī)院共有手術(shù)醫(yī)師名，其中，主任醫(yī)師名 副主任醫(yī)師名主治醫(yī)師名 住院醫(yī)師名1.4.2醫(yī)院共有麻醉醫(yī)師名其中，主任醫(yī)師名 副主任醫(yī)師名主治醫(yī)師名 住院醫(yī)師名1.4.3醫(yī)院共有手術(shù)室護士名其中，主任護師名 副主任護師名主管護師名 護師名護士名在所有手術(shù)室護士中，接受過全國性或省級?？婆嘤?xùn)的2.11.2*手術(shù)病人麻醉過程中，麻醉師配備情況：□兩位麻醉師負責(zé)一位病人□一位麻醉師負責(zé)一位病人□其它(請注明具體方式)手術(shù)安全質(zhì)量控制手術(shù)病人用藥、輸血管理制度及流程 □有□無*麻醉類藥物的登記制度 □有□無如有，請?zhí)顚懾撠?zé)人員；部門登記制度具體內(nèi)容（可附后）輸血核對制度□有□無如有，請?zhí)顚懞藢θ溯斞藢χ贫染唧w內(nèi)容（可附后）*手術(shù)標本管理制度 □有□無手術(shù)標本交接制度□有□無如有，請?zhí)顚懡唤又贫染唧w內(nèi)容（可附后）手術(shù)患者體位的管理制度□有□無（以下可多項選擇）體位擺放者□醫(yī)生□護士□麻醉師*術(shù)中體位的管理□醫(yī)生□護士□麻醉師醫(yī)院感染管理制度及流程 □有□無預(yù)防性使用抗菌藥物的時間地點手術(shù)備皮的時間地點手術(shù)器械滅菌地點和方式手術(shù)器械滅菌地點：（可多選）□手術(shù)室內(nèi)滅菌□醫(yī)院消毒供應(yīng)中心□其他手術(shù)器械滅菌方式（1）一般器械：滅菌方式地點（2）腔鏡器械：滅菌方式地點（3）精密器械：滅菌方式地點（4）其他醫(yī)院使用外來器械□是□否如是，外來器械管理方式（請注明）預(yù)防病人低體溫的措施□有□無如有，請?zhí)顚懢唧w措施（可附后）職業(yè)防護及處理措施□有□無如有，請?zhí)顚懢唧w措施（可附后）銳器傷的防護措施發(fā)生銳器傷后的處理方法噴濺的防護措施發(fā)生噴濺后的處理方法醫(yī)療廢物分類管理制度及流程□有□無*病理性廢物處理方法（可附后）使用后的銳器的清洗方法：（可多選）□酶洗□機器清洗□手工清洗□超聲波清洗請列舉3種以上不同銳器的清洗處理方法手術(shù)用物清點制度及流程 □有□無清點人員：□手術(shù)醫(yī)師□洗手護士□巡回護士□其他潔凈手術(shù)間的管理制度及流程空調(diào)凈化設(shè)備日常監(jiān)測及記錄：□有□無凈化設(shè)備檢修或更換后的規(guī)范監(jiān)測：□有□無監(jiān)測方式空氣凈化系統(tǒng)日常動態(tài)監(jiān)測：□有□無空氣凈化系統(tǒng)綜合性能評價：□有，實施評價人員時間□無沉降菌動態(tài)抽測：□有，抽測方式及時間□無每日術(shù)前專人監(jiān)測記錄手術(shù)間溫度、相對濕度、靜壓差、限制區(qū)環(huán)境：□有□無醫(yī)院對于實施《手術(shù)安全核查》和手術(shù)室管理過程中存在的問題及建議問題：建議：填表人：；聯(lián)系電話：；填表日期：；單位蓋章：填表說明：1.潔凈手術(shù)間：是指采取空氣潔凈措施，達到我國《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》的手術(shù)室稱為潔凈手術(shù)室（間），包含正壓手術(shù)室和負壓手術(shù)室。我國潔凈手術(shù)室等級標準（空態(tài)或靜態(tài)）等級手術(shù)室名稱沉降法（浮游法）細菌最大平均濃度表面最大染菌濃度空氣潔凈度級別手術(shù)區(qū)周邊區(qū)手術(shù)區(qū)周邊區(qū)Ⅰ特別潔凈手術(shù)室0.2個/30minΦ90皿（5個/m3）0.4個/30minΦ90皿（10個/m3）5個/cm2100級1000級Ⅱ標準潔凈手術(shù)室0.75個/30minΦ90皿（25個/m3）1.5個/30minΦ90皿（50個/m3）5個/cm21000級10000級Ⅲ一般潔凈手術(shù)室2個/30minΦ90皿（75個/m3）4個/30minΦ90皿（150個/m3）5個/cm210000級100000級Ⅳ準潔凈手術(shù)室5個/30minΦ90皿（175個/m3）5個/cm2300000級百級手術(shù)間是指：符合圖表中標準的Ⅰ級潔凈手術(shù)室千級手術(shù)間是指：符合圖表中標準的Ⅱ級潔凈手術(shù)室萬級手術(shù)間是指：符合圖表中標準的Ⅲ級潔凈手術(shù)室2.非潔凈手術(shù)間：是指未采取空氣潔凈措施，采用物理、化學(xué)的消毒方法或采取一定空氣潔凈措施，使空氣達到我國《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》GB15982標準的手術(shù)室。3.麻醉恢復(fù)室：手術(shù)間外為所有麻醉和鎮(zhèn)靜病人的蘇醒提供密切監(jiān)測和處理的獨立區(qū)域，配備有專門的麻醉醫(yī)師和護士。4.手術(shù)安全核查制度：是指由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士三方，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進行核查的工作制度。5.手術(shù)病人身份識別措施：指對病人姓名、病房、病案號等個人信息與病人真實信息進行核實所采取的方法。6.腕帶識別：是指將病人的基本信息記錄在手腕條上，用以核對識別病人身份。7.明確的資料交接程序：是指醫(yī)護人員對手術(shù)病人的病歷、檢查資料（如影像學(xué)資料）等進行交接的過程。8.按照《手術(shù)安全核查表》進行核查：是指醫(yī)護人員按照《手術(shù)安全核查表》對手術(shù)病人的病歷、檢查資料等個人信息逐項核查的過程。9.手術(shù)病人麻醉誘導(dǎo)時，麻醉師配備情況：指采用全身麻醉方式中，從開始給病人麻醉藥物，至病人插管成功整個階段，負責(zé)實施麻醉的麻醉醫(yī)生配備數(shù)量。10.手術(shù)病人麻醉過程中，麻醉師配備情況：指病人已完成麻醉誘導(dǎo)及插管等操作，維持術(shù)中麻醉狀態(tài)下，負責(zé)監(jiān)測病