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PAGE編號：《小飯桌備案登記證》申請表申請單位（人）法定代表（負(fù)責(zé)）人經(jīng)營地址聯(lián)系電話聯(lián)系人申請日期 太原市尖草坪區(qū)市場監(jiān)督管理局制申請單位名稱生產(chǎn)經(jīng)營地址申請許可類別小飯桌法定代表人身份證號聯(lián)系方式負(fù)責(zé)人身份證號聯(lián)系方式食品安全管理人員身份證號聯(lián)系方式生產(chǎn)經(jīng)營場所建筑面積（㎡）生產(chǎn)經(jīng)營場所使用面積（㎡）總?cè)藬?shù)應(yīng)體檢培訓(xùn)人員數(shù)經(jīng)營范圍承諾書為保障消費者飲食安全，本單位（人）鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照《中華人民共和國食品安全法》等相關(guān)法律法規(guī)及市場監(jiān)督管理部門有關(guān)要求從事食品經(jīng)營活動。2、服從市場監(jiān)管部門管理，主動配合執(zhí)法人員日常檢查及案件調(diào)查工作。3、如有任何違法違規(guī)行為，主動接受市場監(jiān)管部門處罰。法定代表人（簽字）：年月日從業(yè)人員花名冊姓名性別年齡崗位文化程度健康情況培訓(xùn)情況備注法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品安全管理員□專職□兼職□專職□兼職□專職□兼職□專職□兼職□專職□兼職從業(yè)人員注：可附表申請人簽字：年月日以下內(nèi)容由市場監(jiān)督管理部門填寫受理意見受理人員：年月日現(xiàn)場驗收意見現(xiàn)場驗收人員：年月日核準(zhǔn)許可內(nèi)容處（科）室負(fù)責(zé)人：年月日證書編號效期備案編號：發(fā)證日期：年月

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