AML急性髓系白血病1PPT課件AML急性髓系白血病1PPT課件惡性克隆抑制正常造血廣泛浸潤：淋巴結(jié)和肝脾腫大，骨骼和關(guān)節(jié)，眼部，口腔和皮膚，中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病，睪丸2PPT課件惡性克隆2PPT課件臨床表現(xiàn)貧血出血感染浸潤3PPT課件臨床表現(xiàn)貧血3PPT課件FAB分型國際上常用的法美英FAB分類法將AL分為ALL及AML兩大類。

AML共分8型。M0-M74PPT課件FAB分型國際上常用的法美英FAB分類法將AL分為WHO分型WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≥20％定為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5PPT課件WHO分型WHO分類將骨髓原始細(xì)胞≥20％定為AL的診將區(qū)分骨髓增生異常綜合征(MDS)與AML的骨髓原始細(xì)胞數(shù)從30%降為20%。納入了白血病前期的骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性疾病。將特異的非隨機(jī)細(xì)胞遺傳學(xué)異?；蚺c之有相同意義的分子遺傳學(xué)異常,如:t(8;21),t(15;17),inv(16)/t(16;16),及t(v;11q23)作為新的單獨(dú)的類型。納入了伴或不伴骨髓增生異常的多系病態(tài)造血。認(rèn)可病前細(xì)胞毒藥物治療史作為分類的一部分。引入了新的形態(tài)學(xué)亞型。6PPT課件將區(qū)分骨髓增生異常綜合征(MDS)與AML的骨髓診斷骨髓象+特殊染色流式細(xì)胞學(xué)染色體預(yù)后基因特殊標(biāo)志性基因7PPT課件診斷骨髓象+特殊染色7PPT課件對(duì)癥治療白細(xì)胞淤滯感染貧血出血急性腫瘤溶解綜合征：ATLS表現(xiàn)為代謝的異常,包括高尿酸血癥、高磷酸鹽血癥、高鉀血癥和高鈣血癥。ATLS還可導(dǎo)致腎衰、發(fā)病率和病死率明顯增加。

8PPT課件對(duì)癥治療白細(xì)胞淤滯8PPT課件關(guān)于感染建議:沒有確切證據(jù)表明常規(guī)預(yù)防性使用抗生素有利于提高AML病人的生存率,目前尚不推薦。真菌感染的表現(xiàn)通常是非特異性的,確診的真菌感染有很高的死亡率,所以對(duì)于在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱的病人都應(yīng)該進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療。9PPT課件關(guān)于感染建議:沒有確切證據(jù)表明常規(guī)預(yù)防性使用抗生素有利于提關(guān)于G-CSF髓系生長因子能使粒細(xì)胞減少的時(shí)間縮短,而程度沒有改變,也沒有證據(jù)表明它們會(huì)誘導(dǎo)白血病細(xì)胞的生長。一些實(shí)驗(yàn)證據(jù)提示在化療前或者化療中給予G-CSF可能有增強(qiáng)化療的細(xì)胞毒性作用。困難的是不能肯定這到底是藥物預(yù)激作用還是促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)的作用。建議:化療后使用生長因子對(duì)生存率的改善沒有影響,但確實(shí)能縮短粒細(xì)胞減少時(shí)間,減少抗生素使用和縮短住院時(shí)間。10PPT課件關(guān)于G-CSF髓系生長因子能使粒細(xì)胞減少的時(shí)間縮短,而程度關(guān)于血小板如果沒有其他危險(xiǎn)因素存在,血小板閾值在10×109/L的病人同高于這個(gè)水平的病人一樣安全。危險(xiǎn)因素包括敗血癥、聯(lián)合使用抗生素、或者其他止血功能的異常。不論血小板計(jì)數(shù)多少,凝血紊亂都會(huì)增加出血的危險(xiǎn)。出血的病人應(yīng)將血小板計(jì)數(shù)維持在>20×109/L。而APL病人出血時(shí)則應(yīng)維持在50×109/L以上。氨甲環(huán)酸對(duì)局部出血可能有效,如口腔出血,但不能用于血尿?，F(xiàn)在血小板輸注無效主要是由于非免疫因素所致的血小板生存時(shí)間縮短,例如感染(包括抗生素和抗真菌藥物的使用)、DIC和脾亢。11PPT課件關(guān)于血小板如果沒有其他危險(xiǎn)因素存在,血小板閾值在10×1化療誘導(dǎo)緩解鞏固強(qiáng)化維持治療CNSL的預(yù)防12PPT課件化療誘導(dǎo)緩解12PPT課件化療以阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療：DA、IA、AA、TA（吡柔比星/拓泊替康）、HA、MA、EA、大中小Ara-c；MEA、TEA、EAA、HEA、IEA，預(yù)激方案、FLAG，克拉曲濱13PPT課件化療以阿糖胞苷為基礎(chǔ)的化療：DA、IA、AA、TA（吡柔比星化療藥物盡管10天的阿糖胞苷在英國廣泛應(yīng)用,但沒有證據(jù)顯示它優(yōu)于7天的方案,還可能增加毒性作用。進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證明不論是米托蒽醌或是去甲氧柔紅霉素,在等效的劑量下并不優(yōu)于柔紅霉素。在誘導(dǎo)方案中加入大劑量阿糖胞苷(2～3g/m2),對(duì)60歲以下的患者的CR率沒有提高。大劑量阿糖胞苷治療的患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率低,但伴隨著更大的毒性,治療相關(guān)死亡率為5%,在40歲以上的患者有明顯的神經(jīng)毒性。

14PPT課件化療藥物盡管10天的阿糖胞苷在英國廣泛應(yīng)用,但沒有證據(jù)顯完全緩解CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值≥1.5×109/L，血小板≥100×109/L，白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型＋Ⅱ型（原單+幼單或原淋+幼淋）≤5％，M3型原粒＋早幼?！?％，無Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無髓外白血病。理想的CR為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。15PPT課件完全緩解CR，即白血病的癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)緩解后治療緩解后不治療的患者中位無病生存率（DFS）

僅為4到8個(gè)月。青中年獲得CR的患者,接受幾個(gè)療程的鞏固化療后,2年～3年生存率為35%～50%。

16PPT課件緩解后治療緩解后不治療的患者中位無病生存率（DFS）僅為關(guān)于維持治療與急性淋巴細(xì)胞白血病不同,沒有證據(jù)顯

示經(jīng)過強(qiáng)烈鞏固化療后,AML患者有必要進(jìn)行維持治療,僅急性早幼粒細(xì)胞白血病可能例外。17PPT課件關(guān)于維持治療與急性淋巴細(xì)胞白血病不同,沒有證據(jù)顯

示經(jīng)過強(qiáng)合并妊娠的AML的處理妊娠早期進(jìn)行化療很可能導(dǎo)致胎兒畸形,應(yīng)盡量避免。終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)與母親商量。如果終止妊娠被拒絕,并且對(duì)母親的生命已構(gòu)成危險(xiǎn),應(yīng)進(jìn)行化療。處于妊娠中、晚期的患者由于沒有先天畸形的危險(xiǎn),可以更放心地接受化療。臨近分娩時(shí)的化療可能導(dǎo)致胎兒全血細(xì)胞顯著減少而需要加強(qiáng)血液學(xué)支持。病情穩(wěn)定的患者可以延遲化療,予以生長因子和血制品支持,孕30周時(shí)可能安全引產(chǎn)分娩活嬰。18PPT課件合并妊娠的AML的處理妊娠早期進(jìn)行化療很可能導(dǎo)致胎兒畸形髓外粒細(xì)胞腫瘤髓外粒細(xì)胞腫瘤最常出現(xiàn)的部位包括:皮膚、淋巴結(jié)、脊柱、小腸、眼眶、骨、乳腺、宮頸和鼻竇,其他部位也有報(bào)道。組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞的彌漫浸潤常伴有不同成熟程度的粒細(xì)胞。腫瘤經(jīng)常被誤診為大細(xì)胞淋巴瘤,因此免疫組化對(duì)作出正確診斷很重要。手術(shù)和放療可以留作初步治療后原發(fā)病灶沒有完全消失之用。同樣可以用于以髓外浸潤作為白血病復(fù)發(fā)首發(fā)癥狀的患者。建議:表現(xiàn)為髓外白血病的患者應(yīng)該接受系統(tǒng)性的抗白血病化療。19PPT課件髓外粒細(xì)胞腫瘤髓外粒細(xì)胞腫瘤最常出現(xiàn)的部位包括:皮膚、淋巴中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的處理一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示預(yù)防性鞘內(nèi)注射在AML沒有意義。緩解后復(fù)發(fā)者中接近5%累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS),可伴或不伴骨髓復(fù)發(fā)。硬膜外浸潤可以因病變部位不同引起相應(yīng)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,在t(8;21)的AML中更為常見,腦實(shí)質(zhì)浸潤罕見,多在有inv/t(16)的AML中發(fā)生。懷疑有CNS病變的患者,診斷性腰穿的同時(shí)應(yīng)給予50mg阿糖胞苷鞘內(nèi)注射。如果浸潤確實(shí)存在,應(yīng)予以50mg阿糖胞苷每周3次鞘內(nèi)注射直到CSF檢查正常,然后每2周一次直到鞏固治療完成。CNS復(fù)發(fā)常伴隨著骨髓的復(fù)發(fā)。鞘內(nèi)治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)

行再誘導(dǎo)化療,加入大劑量阿糖胞苷可能會(huì)有用。

20PPT課件中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的處理一項(xiàng)大型隨機(jī)試驗(yàn)顯示預(yù)防性鞘內(nèi)注射在A復(fù)發(fā)AML的治療誘導(dǎo)化療獲得緩解的患者中,復(fù)發(fā)率超過50%。有良好核型的患者接近90%可以獲得二次緩解,而不良核型者不到40%。同樣,在第一次CR大于6個(gè)月的患者,對(duì)二次誘導(dǎo)的反應(yīng)明顯較好。主要治療復(fù)發(fā)AML的藥物是阿糖胞苷,小劑量(100mg～200mg/m2)、中劑量(1g/m2)、和大劑量(2～3g/m2)與其它藥物聯(lián)合。實(shí)驗(yàn)資料顯示,同時(shí)使用氟達(dá)拉濱可以增強(qiáng)阿糖胞苷的細(xì)胞毒性。與標(biāo)準(zhǔn)的阿糖胞苷、柔紅霉素和足葉乙甙方案(ADE)相比,不論加與不加G-CSF,FLA對(duì)高危AML都沒有改善。

21PPT課件復(fù)發(fā)AML的治療誘導(dǎo)化療獲得緩解的患者中,復(fù)發(fā)率超過50HSCT主要適應(yīng)證為：①復(fù)發(fā)難治ALL；②CR2期ALL；③CR1期高危ALL：如染色體為t（9；22）、t（4；11）、＋8者；WBC>30×109/L的前B-ALL和100×109/L的T-ALL；獲CR時(shí)間

>4～6周，CR后MRD偏高，在鞏固維持期持續(xù)存在或仍不斷增加。

22PPT課件HSCT主要適應(yīng)證為：①復(fù)發(fā)難治ALL；②CR2期A異基因骨髓移植的復(fù)發(fā)率較化療或自體移植低(分別為29%、61%、和48%),但其優(yōu)勢(shì)被明顯升高的非復(fù)發(fā)死亡率所抵消(異基因骨髓移植25%,化療3%,自體移植14%)。異基因移植常在第3個(gè)～4個(gè)周期化療后施行,如果可以提前,這種高的移植相關(guān)死亡率可能會(huì)有所降低。很少有證據(jù)表明強(qiáng)烈的移植前鞏固化療對(duì)異基因移植有好處,因此可以通過將移植放在早期進(jìn)行,以減少移植相關(guān)毒性。

23PPT課件異基因骨髓移植的復(fù)發(fā)率較化療或自體移植低(分別為29%、通常無關(guān)供者移植的效果不如全相合的同胞供者,因?yàn)闊o關(guān)供者移植有增加移植物抗宿主病,移植失敗造成的移植相關(guān)死亡的風(fēng)險(xiǎn)是后者的兩倍。無關(guān)供者的移植應(yīng)嚴(yán)格限制于第一次緩解的高?；颊吆投尉徑獾牟∪恕?fù)發(fā)患者一旦通過化療獲得再次緩解,就應(yīng)盡快移植,沒有證據(jù)證明更多的化療對(duì)結(jié)果有所改善。第一次CR期長的病人,自體干細(xì)胞移植有可能達(dá)到或超過異基因移植的效果,尤其是無關(guān)供者移植。

24PPT課件通常無關(guān)供者移植的效果不如全相合的同胞供者,因?yàn)闊o關(guān)供者移老年急性髓系白血病年老的患者需要不同的治療方法,不僅要考慮到疾病本身的特征,還要考慮身體狀況,每個(gè)患者各自的合并癥,以及病人的選擇。標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解在具有以下