心血管病合理用藥系列問(wèn)答

（1-10）頊志敏XuZhimin中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院

精選ppt1：高血壓合理選藥的前提有哪些要點(diǎn)值得注意？精選ppt1）明確診斷科學(xué)評(píng)估：病情危險(xiǎn)、效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，指南指導(dǎo)+病人的意向性，制定與施行合理的臨床決策。精選ppt2）危險(xiǎn)性分層綜合評(píng)估上述信息后，高、中、低危險(xiǎn)性分層，制定個(gè)性化治療方案。精選ppt3）掌握有證據(jù)的心血管藥物群特點(diǎn)包括：他汀類、貝特類、普利類、洛爾類、地平類、沙坦類等。藥物的種類效應(yīng)、個(gè)藥效應(yīng)。選擇合適的藥物及用法。精選ppt4）注意將指南與經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。要達(dá)標(biāo)，多盡早用≥2種降壓藥；選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和/或鈣拮抗劑（CCB）作為主藥，利尿劑和/或β阻滯劑作為輔藥，頑固性高血壓可試用更多藥物合用。精選ppt5）正確測(cè)量與評(píng)估血壓的變化。精選ppt2：高血壓合理選藥的基本原則？精選ppt（1）落實(shí)指南，把握方向，具體病人具體分析：全面評(píng)估病情及危險(xiǎn)因素、用藥等，科學(xué)決策、制定合理用藥方案，長(zhǎng)期堅(jiān)持之。精選ppt（2）治療程度與病情輕重相匹配：越危險(xiǎn)越應(yīng)強(qiáng)化降血壓，如合并冠心病等危癥：<130/80mmHg若>160/100mmHg，≥2藥小劑量合用，盡快達(dá)標(biāo)，摸索維持方案。

精選ppt（3）特定人群勿將血壓降至過(guò)低（<120/70mmHg）：年齡80歲左右，體弱多病合并較重的肝腎功能不全，嚴(yán)重頸動(dòng)脈/顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄合并腦缺血，嚴(yán)重的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄伴腎功能不全者，等等。

精選ppt（4）提高達(dá)標(biāo)率，合用小劑量利尿劑。（5）保持24小時(shí)血壓平穩(wěn)理想水平。不但要使血壓水平持久平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，而且同時(shí)有效保護(hù)心、腦、腎。精選ppt（6）合理配伍，取長(zhǎng)補(bǔ)短，正作用協(xié)同相加，副作用相互抵消。（7）同時(shí)全面控制心腦血管病的多重危險(xiǎn)因素。精選ppt（8）牢記高血壓治療的4個(gè)目標(biāo)：（a）血壓水平平穩(wěn)達(dá)標(biāo);（b）高效保護(hù)心腦腎重要靶器官；（c）最高目標(biāo)在于多快好省地防治心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展，延年益壽；（d）減少不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量！

精選ppt3：如何選擇合適的藥物種類及品種的思路？精選ppt1）在準(zhǔn)確診斷、充分評(píng)估病情及其危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，掌握藥物的療效循證證據(jù)、藥代學(xué)、藥效學(xué)以及安全性特點(diǎn)。常需≥2種合適藥物合用。精選ppt2）配伍原則為：療效疊加、協(xié)同或互補(bǔ)；不良反應(yīng)互相抵消；防治結(jié)合、全面達(dá)標(biāo)；少花錢多辦事，提高效價(jià)比；少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益，理想的效險(xiǎn)比。

精選ppt3）客觀評(píng)價(jià)高、中、低危險(xiǎn)性，治療強(qiáng)度務(wù)必與病情程度相匹配，避免“忽左忽右”的錯(cuò)誤，避免對(duì)低危者治療過(guò)度、對(duì)高危者用藥不足。精選ppt4）了解藥品循證證據(jù)，按最新指南選藥，有條件時(shí)，選用比老方療效更好的新藥，但不排除合用有證據(jù)老藥。新老搭配、互動(dòng)防治。精選ppt5）個(gè)性化用藥、針對(duì)性應(yīng)強(qiáng)。譬如，高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽(yáng)性，選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，不僅降血壓，而且一舉多得，綜合保護(hù)靶器官及其二級(jí)預(yù)防，治療效率應(yīng)該最大化。精選ppt6）有認(rèn)為，單用ACEII/ARB不如復(fù)降片效好，原因是不合用利尿劑等所致。最好自己配制最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的新的復(fù)方。精選ppt7）新降壓藥ACEI/ARB或長(zhǎng)效CCB，半衰期較長(zhǎng)，避免剛用幾天療效尚未展現(xiàn)前，就草率換藥；避免不合理配伍。

精選ppt4：怎樣把握：在選藥方向正確的基礎(chǔ)上體現(xiàn)出個(gè)性化用藥要點(diǎn)？精選ppt最好用藥模式：在合適情況，選擇合適藥物，用于合適病人；臨床實(shí)踐并不適合一二三線選藥。因時(shí)、因藥、以及因病而宜，在用藥中體現(xiàn)出時(shí)程、藥品以及病人病情特點(diǎn)的個(gè)性化：精選ppt（1）要掌握合適的時(shí)程個(gè)性化：高危病人應(yīng)該盡早用藥，盡快達(dá)標(biāo)，平穩(wěn)保護(hù)；低危病人，要溫和用藥，和諧達(dá)標(biāo)。精選ppt（2）掌握各類、個(gè)藥的個(gè)性化特點(diǎn)：選擇合適的藥物：品種、劑量、用法、時(shí)程、配伍，等。兼顧其降壓作用（85-90%）和降壓外作用（15-10%），須知降壓是硬道理，降壓外作用依賴降壓作用。具體特點(diǎn)：

精選ppt（a）長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑：沒(méi)有強(qiáng)制禁忌證。推薦用于：腦卒中、老年單純收縮期高血壓、心絞痛、左室肥厚、頸動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠婦女、黑人高血壓等。肌酐（>3-4mg/dl）和血鉀較高（>5.5mg/dl）嚴(yán)重腎功能不全患者。精選ppt（b）ACEI優(yōu)先適應(yīng)證：心力衰竭、左室肥厚、左室功能異常、心肌梗死后、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、頸動(dòng)脈粥樣硬化、蛋白尿/微量蛋白尿、心房顫動(dòng)和代謝綜合征等。精選ppt（c）ARB優(yōu)先適應(yīng)證：老年、糖尿病、腎功能不全、腦卒中、冠心病和心衰，房顫，代謝綜合征。（d）利尿劑是最佳配角，可增加30-50%的降壓幅度，還能加快達(dá)標(biāo)。精選ppt（e）Beta阻滯劑單獨(dú)降壓幅度較小，最適合用于：高血壓合并心衰、心梗、冠心病心絞痛、心肌病、以及各種心跳快的情況等。精選ppt（3）掌握各種疾病的個(gè)性化特點(diǎn)：即用于優(yōu)先（強(qiáng)）適應(yīng)證。熟知降壓療效依賴于：降壓幅度、基線血壓、危險(xiǎn)程度、并發(fā)癥及合并癥，降壓對(duì)象等。精選ppt5：高危人群：冠心病及其等危證選藥的針對(duì)性如何把握？精選ppt冠心病等危癥包括：(1)有臨床表現(xiàn)的各種動(dòng)脈粥樣硬化:缺血性腦卒中、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤和癥狀性頸動(dòng)脈?。ㄈ鏣IA）等。(2)糖尿病。(3)有多種危險(xiǎn)因素其發(fā)生主要冠脈事件的危險(xiǎn)與冠心病相當(dāng)，或心?；蛩劳龅?0年危險(xiǎn)>20%。

精選ppt舉例：一男性，45歲，高血壓5年，最高180/120mmHg，忽高忽低160-150/100-90mmHg；心超示左室肥厚:IVS及PW均13mm，空腹血糖6.7mmol/L，尿蛋白（+），吸煙20年，30支/日，大量飲酒。診斷：高血壓3級(jí)、極高危。精選ppt藥物治療：阿司匹林100mg，Qd；替米沙坦80mg，Qd；氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）12.5mg，Qd；尼群地平10mg,Tid；2周后、1年至今平穩(wěn)在130-120/80-70mmHg。配合生活方式改善，血糖5.9mmol/L，尿蛋白（-），且已戒煙，限酒。思路分析：

精選ppt（1）因該患者為心血管病極高危病人，故應(yīng)用證據(jù)多、耐受性好的替米沙坦，最長(zhǎng)效的ARB、維持24小時(shí)，又減輕左室肥厚、保護(hù)心、腎功能和減少蛋白尿，經(jīng)腎排代謝1%-2%，還激活PPARγ(30%),改善糖、脂代謝及心梗二級(jí)預(yù)防。精選ppt（2）加小劑量氫氯噻嗪協(xié)同替米沙坦，對(duì)血糖、血脂影響小。硝苯地平與利尿劑合用不作推薦，不如ACEI/ARB合用利尿劑。前者更加激活交感神經(jīng)和/或RAS系統(tǒng)；而后者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、使神經(jīng)內(nèi)分泌平衡。精選ppt（3）因該患者血壓難控制，故合用尼群地平片，三聯(lián)用藥。一般情況，應(yīng)選最新的、最合適的指南推薦用藥，據(jù)個(gè)性化合理配伍新復(fù)方。精選ppt（4）另外，指南早已強(qiáng)調(diào)，一般不用短效硝苯地平，因?qū)π难芨呶Ｕ唛L(zhǎng)期預(yù)后有害。阿替洛爾雖比安慰劑能降血壓及心血管事件，但比其他β阻滯劑和/或ACEI/ARB的療效較差。更好的、價(jià)廉的藥，為何不優(yōu)化應(yīng)用？精選ppt（5）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。中國(guó)高血壓患者合并血脂異常相當(dāng)于中危病人，即相當(dāng)于3個(gè)危險(xiǎn)因素。應(yīng)該重視血壓與血脂同時(shí)達(dá)標(biāo)治療。精選ppt（6）值得強(qiáng)調(diào)，降壓達(dá)標(biāo)（<130/80mmHg）同時(shí)，應(yīng)使血脂、血糖、體重、生活方式等也達(dá)到理想水平。對(duì)心血管病高危人群，提倡“五達(dá)標(biāo)”，即全面控制心血管病的多重危險(xiǎn)因素。精選ppt6：中危人群：三高、吸煙及肥胖患者如何選藥？精選ppt舉例：男，75歲，高血壓30年，已戒煙15年,正服“復(fù)降片”2片Bid。體檢：BP160/60mmHg、HR92次/分，血糖5.3mmol/L，血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L),TG260mg/dL(2.0mmol/L)。診斷：高血壓3級(jí)（中危患者），血脂異常（中危患者），混合型。

精選ppt藥物：阿司匹林100mgQd，血脂康0.6Bid，氨氯地平5mgQd，比索洛爾（康忻）2.5mgQd。4周后，血壓150/60mmHg，HR72次/分；血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L)。思路分析：精選ppt（1）調(diào)藥前處方，針對(duì)性不強(qiáng)、藥效不穩(wěn)、未能全面達(dá)標(biāo)，對(duì)預(yù)防心腦血管病發(fā)生/發(fā)展證據(jù)較少、效益較低。（2）使血壓接近達(dá)標(biāo)(150/60mmHg)，尤其對(duì)高齡老年、低壓較低、且中危患者，故血壓也基本達(dá)標(biāo)。但高危病人無(wú)禁忌時(shí)盡量使老年人血壓<140/90mmHg，中青年<130/80mmHg.精選ppt（3）調(diào)脂降壓要聯(lián)動(dòng)，因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C溫和達(dá)標(biāo)（<3.1mmol/L），同時(shí)使TG和HDL-C達(dá)標(biāo)。精選ppt（4）合用阿司匹林協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生/發(fā)展。（5）中低?；颊?，降壓、調(diào)脂治療達(dá)標(biāo)較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長(zhǎng)期用藥的安全性。同時(shí)兼顧效益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的藥品與合適的劑量。精選ppt（6）長(zhǎng)期應(yīng)用安全性較好的藥物。（7）提高用藥效率，應(yīng)該一藥多效、合理配伍，使療效協(xié)同、副作用互相抵消或減少。精選ppt7：收縮期血壓升高為主的患者選藥時(shí)注意什么？精選ppt（1）目前指南上所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓，但有些側(cè)重。其中的鈣拮抗劑（CCB）和噻嗪類利尿劑，對(duì)單純性收縮期高血壓效果更好些。

精選ppt（2）單純性收縮期高血壓多發(fā)生于老年人，反映了動(dòng)脈硬化、血管缺乏彈性的特點(diǎn)，即收縮壓增高明顯、而舒張壓過(guò)低、脈壓加大。因此，某些患者肱動(dòng)脈的袖帶血壓不能準(zhǔn)確反映出中心動(dòng)脈壓，即收縮壓高估，舒張壓往往低估。

精選ppt（3）心腦腎重要器官的有效供血，需平均中心動(dòng)脈壓60-70mmHg以上，若BP140/50mmHg時(shí)，其平均動(dòng)脈壓為72mmHg，可滿足心腦腎有效供血。若年齡大、心律慢（50bpm左右），或合并血管狹窄性缺血時(shí)，需更高的血壓才能滿足供血。故降壓需要把握好適度，不宜過(guò)低。精選ppt（4）對(duì)于中老年高血壓病人，CCB可以合用噻嗪類利尿劑，后者抵消前者的水腫副作用，不會(huì)過(guò)度反射性增高交感神經(jīng)和RAS系統(tǒng)活性。如血壓控制仍不理想，可再加用RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI。精選ppt8：舒張期血壓升高為主的患者選藥時(shí)注意什么？精選ppt（1）所推薦的五大類降壓藥，都可以既降收縮壓、又降舒張壓。其中RAS系統(tǒng)拮抗劑ARB/ACEI，對(duì)以舒張期高血壓為主者效果更好些。精選ppt（2）以舒張期高血壓為主患者中青年多見(jiàn)，反映了動(dòng)脈血管痙攣、血管阻力增高的特點(diǎn)，收縮壓增高不顯、舒張壓過(guò)高、脈壓縮小?；颊呓桓猩窠?jīng)和RAS系統(tǒng)的活性亢進(jìn)所致，故選擇以RAS系統(tǒng)拮抗劑為主，合用小劑量利尿劑效果更佳。若心率過(guò)快、且有強(qiáng)適應(yīng)證，合用Beta阻滯劑。仍未達(dá)標(biāo)，可合用CCB。精選ppt（3）多藥小劑量配用比單藥量用足更好些可以揚(yáng)長(zhǎng)避短、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。

精選ppt（4）中青年高血壓患者，若合并代謝綜合證，使用RAS系統(tǒng)拮抗劑有一定的改善作用，不必?fù)?dān)心小劑量利尿劑的副作用。若無(wú)強(qiáng)適應(yīng)證，不主張利尿劑單獨(dú)合用Beta阻滯劑（阿替洛爾）來(lái)控制血壓。精選ppt（5）有些人經(jīng)過(guò)規(guī)律治療和/或改善生活方式后，若血壓偏低時(shí)（<100/60mmHg）且伴有頭暈不適，可先緩慢減量配角藥（利尿劑）。保留證據(jù)較好的降壓主藥。精選ppt9：降血壓如何少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益？精選ppt（1）高血壓是心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病最重要的危險(xiǎn)因素，尤其在中國(guó)一個(gè)高血壓等于3個(gè)其他危險(xiǎn)因素，若高血壓控制不好可能使心腦血管病的發(fā)生/死亡事件增加5-7倍。只要高質(zhì)量、高效率控制血壓，就能使心腦血管病的事件減少30-50%，可見(jiàn)血壓平穩(wěn)、持續(xù)達(dá)標(biāo)能夠顯著降低疾病的這個(gè)最大風(fēng)險(xiǎn)。精選ppt（2）目前達(dá)標(biāo)率太低，人群達(dá)標(biāo)率不足10%，門診也不足50%，原因必須改進(jìn)：提高認(rèn)識(shí)、增加順應(yīng)性、醫(yī)患配合、擴(kuò)大接受治療率等措施外，值得強(qiáng)調(diào)的是：規(guī)范醫(yī)療、合理用藥、長(zhǎng)期堅(jiān)持、全民防控、預(yù)防為主。

精選ppt（3）規(guī)避藥物不良反應(yīng)這個(gè)小風(fēng)險(xiǎn)，有人過(guò)分擔(dān)心沒(méi)必要，說(shuō)明書的不良反應(yīng)畢竟是小概率、不嚴(yán)重的，只要規(guī)范用藥、定期復(fù)查一般可以避免嚴(yán)重不良反應(yīng)，即便如此若早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理后完全是安全的。否則，藥監(jiān)局會(huì)讓它出局的。精選ppt（4）規(guī)范用藥，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲效益。牢記：按公認(rèn)指南辦事，結(jié)合病人的具體情況，進(jìn)行科學(xué)的臨床決策；對(duì)于可用可不用、無(wú)證據(jù)的療法不用；能少用者不多用；必須應(yīng)用者，你不能不用。有時(shí)承擔(dān)很小的治療風(fēng)險(xiǎn)能夠避免疾病大風(fēng)險(xiǎn)，是值得的；承擔(dān)大風(fēng)險(xiǎn)獲得小效益的事決不能干！精選ppt10：降血壓如何少花錢多辦事？精選ppt（1）國(guó)際上已經(jīng)公認(rèn)，越早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，所花費(fèi)越少、療效越好。所以，對(duì)于高血壓防治的戰(zhàn)線應(yīng)該下放至社區(qū)、前移到預(yù)防。有人發(fā)現(xiàn)，如在預(yù)防投入1塊錢，在早期治療需要10元，如防治不力待到疾病晚期可能花費(fèi)100元也解決不了問(wèn)題。

精選ppt（2）要注意效價(jià)比，用1塊錢解決1塊錢的問(wèn)