心臟粘液瘤的手術配合手術室：張智整理ppt一、什么是心臟粘液瘤

一般認為腫瘤起源于心內膜下的多潛能的間質細胞，該細胞在形態(tài)學上與房間隔卵圓窩處胚胎殘留細胞相似，可分化為內皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞、骨及骨髓組織，產生無定形酸性粘多糖，構成粘液瘤的組織成分。極少數粘液瘤可發(fā)生惡變，成為粘液肉瘤。瘤體多為圓形或卵圓形，有深淺不一的切跡或分葉狀，或呈葡萄狀或息肉狀。外觀多呈半透明膠凍狀，表面光滑，常有散在大小不一的紫色、暗紅和鮮紅的出血區(qū)，偶有鈣化。心臟粘液瘤是最常見的心臟原發(fā)良性腫瘤，多數有瘤蒂，可發(fā)生于心臟各房、室腔，最常見于左心房，約占75%。多數腫瘤有瘤蒂與心房壁相連，90%的左房粘液瘤附著于心房間隔卵圓窩處。瘤體可隨心臟的收縮、舒張而活動。絕大多數為單發(fā)腫瘤，但也可為多發(fā)，常有家族遺傳傾向。整理ppt二、應用解剖整理ppt三、心臟粘液瘤適應癥（一）左房粘液瘤確診后，應視為急診盡快手術切除。（二）腫瘤部分阻塞二尖瓣口，引起急性心力衰竭與急性肺水腫，應實施急癥手術。（三）粘液瘤碎片脫落，引起腦血管或周圍血管栓塞，發(fā)生偏癱或肢體栓塞時，經積極治療，病情穩(wěn)定后，應及早手術。整理ppt四、護理評估

（一）手術病人全身情況評估：術前一日訪視病人，檢查病人，閱讀病歷，了解病人的病史，治療過程，心、肺、肝、腎功能情況。觀察病人全身情況，與病人進行交流溝通，緩解緊張情緒，了解病人體重、查看抗生素皮試結果。（二）檢查各項術前準備是否完善：手術所需器械和用物、藥物，搶救設施是否到位，麻醉誘導前一切急救準備是否就緒。

整理ppt五、麻醉方式全麻氣管插管

低體溫麻醉整理ppt六、手術體位仰臥位胸背部正中墊一心臟專用薄軟枕，雙上肢固定于兩側，如二尖瓣口引起的低血壓或心跳停博，應馬上改為右側體位。整理ppt七、手術切口胸骨正中切口整理ppt八、手術用物心臟包、八爪魚、胸骨據、除顫瓢、冰盆、骨臘、胸骨縫合針、胸骨持針器及剪、胸腔閉式引流瓶×2、腹腔引流管×2、切口膜(45×30）×1張、1＃DEXON×2、3＃DEXON×2、阻斷帶3根、硅管及心臟補片、石蠟油、0∕3prolene×1(房間隔的縫合)、0／4prolene×1(縫合右方切口或肺動脈切口）、0／2荷包線（3369-51）4＃7＃10＃絲線、術后寧、手術衣及布類。整理ppt九、手術步驟與配合（一）常規(guī)消毒鋪單1、遞消毒鉗夾持皮膚消毒劑消毒皮膚遞中單、治療巾、切口膜及大孔。2、自胸骨切跡至劍突下切開皮膚、皮下組織。切皮前進行暫停核對制度，無誤方可手術開始，遞圓刀，兩把有齒鑷皮膚切開后，電刀電凝止血一塊干鹽墊擦試。

3、剝離胸骨甲狀肌附著處及胸骨后疏松結締組織。遞彎可可鉗橫向擺放于離主刀最近的位置（此時約有3分鐘的時間穿懸吊心包線）。整理ppt九、手術步驟與配合（二）開胸鋸胸骨主刀喊放氣，器械應左手拿電鋸，右手拿骨臘，（胸骨鋸使用之前應試用是否處于完好狀態(tài)仔細檢查螺帽有無松動）胸骨止血需1分鐘左右。整理ppt九、手術步驟與配合（三）顯露胸腺、前縱膈及心包。遞小撐開器牽開顯露手術野，遞2把長無齒鑷，離主刀最近的位置放好。

整理ppt九、手術步驟與配合（四）切開心包顯露心臟，心表面探查。遞中彎一把給主刀，2把中彎給一助，薄剪刀剪開心包至心包反折處，主刀取下小撐開器，左手遞8×20圓針7#線懸吊右側心包及主動脈根部心包于胸壁上，遞八爪魚牽開顯露心臟。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立

Ⅰ、升主動脈套帶。1、套帶遞長鑷及分離剪將主動脈和肺動脈間的間隙分開，遞直角鉗行升主動脈套帶。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立

Ⅱ、上腔靜脈套帶。

1、套帶遞長鑷薄剪于主刀，剪開上腔靜脈與肺靜脈隱窩處心包膜反折，遞直角鉗繞過上腔靜脈后壁，阻斷帶拉出，中彎鉗固定。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立

Ⅲ、套下腔靜脈阻斷帶。

1、套帶遞長鑷及薄剪剪開右肺下靜脈與下腔靜脈之間的鞘膜，遞腎蒂鉗繞過下腔靜脈引出阻斷帶，中彎鉗帶固定。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立2、縫合插管荷包

Ⅰ、縫合升主動脈荷包：

遞0／2無損傷線（3369-51）于無名動脈開口下方縫合主動脈插管雙層荷包，遞紅色導尿管及羅馬拉鉤通過導尿管供收緊用，遞蚊式鉗固定。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立2、縫合插管荷包

Ⅱ、縫合灌注針荷包：遞0／2無損傷滌綸線在主動脈根部縫合。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立2、縫合插管荷包

Ⅲ、縫合上腔靜脈荷包：

遞0／2無損傷（3369-51）線右上肺靜脈縫合。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立2、縫合插管荷包

Ⅳ、縫合下腔靜脈荷包遞0／2無損傷（3369-51）線右上肺靜脈縫合。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立3、插管

Ⅰ、主動脈插管：遞無齒鑷薄分離剪于主刀剪除插管處主動脈外膜，遞尖刀在荷包內戳一小口，插入主動脈管，收緊荷包線，鉗帶10#線結扎固定。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立3、插管

Ⅱ、插上腔管：遞長鑷于主刀提起右心耳薄剪刀剪開右心耳，遞合適的上腔靜脈管從右心耳插入右房至上腔靜脈內，遞10#絲線結扎固定，排氣連接體外循環(huán)機器管道。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立3、插管

Ⅲ、插下腔靜脈管：

遞長鑷于主刀，遞尖刀切開右房壁，遞中彎血管鉗擴大切口插入下腔靜脈管收緊荷包線，遞10#固定荷包，連接體外循環(huán)機管道。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立3、插管Ⅳ、插主動脈灌注針：

遞灌注針于主刀，插入灌注針于荷包內。

4、左心引流插管遞長無齒鑷顯露右上肺靜脈，11#手術刀切一小口，中彎擴大，插入左心引流管。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立5、阻斷升主動脈在全身溫度降到30℃左右時，提起升主動脈套帶，用主動脈阻斷鉗，阻斷升主動脈。立即由主動脈根部的灌注管灌入4℃冷心停搏液（10～15ml/kg），同時心臟表面用4℃冰鹽水或冰屑降溫，以使心臟迅速停搏。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立6、切開右房、房間隔。遞心臟鑷，11﹟手術刀切開右房，薄剪刀擴大切口；遞11﹟手術刀于卵圓窩中部作切口，并上下延長。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立7、腫瘤切除遞小直角鉗檢查瘤蒂附著部位，遞尖刀11﹟沿蒂周圍作直徑1．0～1.5㎝的圓形切除，遞血管鉗或圈鉗夾住瘤蒂，慢慢取出粘液瘤。冷鹽水反復沖洗左心腔。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立8、修補房間隔缺損遞0／3prolene線連續(xù)縫合或備一塊大小合適的滌綸片及自體心包片作房間隔修補用。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立9、縫合右房切口遞心臟鑷、0／4prolene線連續(xù)縫合右房切口。

整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（1）復溫：心內主要操作完成后，可開始復溫，但心臟局部仍需要低溫保護。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（2）排氣：心臟切口縫合完畢即可進行心尖插針排氣，主動脈根部插針排氣，或將灌注針拔掉，通過主動脈壁上的針孔排氣。排氣前將心包內冰屑或冰鹽水清除。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（3）開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，此時應保證左心引流通暢，防止左心膨脹。（3）開放主動脈：開放升主動脈阻斷鉗，此時應保證左心引流通暢，防止左心膨脹。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（4）去顫：開放升主動脈阻斷鉗后，如條件合適，心臟多能自動復跳，如不復跳，可用電擊去顫，一般用直流電5～50瓦秒。去顫前應查血氣及離子，如不正常，應立即給以糾正，保證在生理條件下復蘇成功。復跳后應保持一段時間心臟處于無負荷跳動，以利心肌功能恢復。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（5）輔助循環(huán)：復蘇后開放上、下腔阻斷帶，使完全體外循環(huán)轉變成為并行循環(huán)，以輔助心臟搏動，降低心臟負擔。心內操作時間越長，需要輔助循環(huán)的時間也越長，以利心臟代謝及功能的恢復。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（6）停止體外循環(huán)：體外循環(huán)停機的條件。一是體溫達36℃；二是平均動脈壓8～10.66kPa(60～80mmHg)；三是手術野無重要出血；四是血氣分析報告正常；五是血離子正常；六是無嚴重心律紊亂。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（7）中和肝素：根據ACT測定值計算魚精蛋白用量，或按1∶1的數量給魚精蛋白中和體內肝素，防止使用魚精蛋白過量或不足。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（8）補充鉀：終止體外循環(huán)之前，一般病人都自然利尿，如尿流速度不夠理想，可用速尿，此時最易發(fā)生低血鉀所致心律紊亂。補鉀量應根據尿量及血清鉀的監(jiān)測。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（9）補充血容量：停機后，創(chuàng)面仍不斷失血，加上利尿（尿流常較快），因此應立即輸入新鮮血及血漿以補充血容量之不足。血與血漿的比例可根據細胞壓積及血紅蛋白測定數值來決定。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立10：體外循環(huán)撤機（10）拔管：停機之后，在病情穩(wěn)定的條件下，可拔去上腔插管，將下腔插管退到右心房內。如病情繼續(xù)穩(wěn)定，可將下腔插管拔除。如果不需要再輸入機內血液，應盡可能早拔除動脈插管。同時在主動脈插管處的結扎線范圍內注射魚精蛋白，經主動脈內注射魚精蛋白極少引起血壓下降。整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立11：關胸（1）心包止血及縫合心包切緣電刀止血，遞8×20圓針4#絲線連續(xù)或間斷縫合心包整理ppt九、手術步驟與配合（五）體外循環(huán)建立11：關胸（2）放置縱膈及心包引流管遞11#尖刀在胸壁上切小口，遞中彎鉗引出心包和縱膈引流管，遞10×28三角針、7#絲線固定引流管。整理ppt九、手術步驟