青光眼的藥物治療青光眼的藥物治療1青光眼是一種常見的不可逆性致盲眼病。眼壓升高、視乳頭和視功能損害是主要的臨床特征。采用藥物和手術(shù)治療降低眼壓是青光眼手術(shù)治療主要措施。青光眼是一種常見的不可逆性致盲眼病。眼壓升高、視乳頭和視功能2青光眼藥物治療適應(yīng)癥原發(fā)性開角型青光眼（首選）原發(fā)性閉角型青光眼（術(shù)前）殘余青光眼，術(shù)后眼壓失控繼發(fā)性青光眼全身和局部手術(shù)禁忌高眼壓癥，cct<550um，IOP>25mmhg

藥物常伴隨青光眼患者一生青光眼藥物治療適應(yīng)癥原發(fā)性開角型青光眼（首選）3抗青光眼藥物分類1.β受體阻滯劑2.前列腺素類制劑3.腎上腺素受體激動(dòng)劑4.碳酸酐酶抑制劑5.膽堿能藥物6.高滲劑抗青光眼藥物分類1.β受體阻滯劑41.β受體阻滯劑作用機(jī)制：通過阻斷位于睫狀體非色素上皮的β腎上腺素受體而抑制房水生成代表藥物：噻嗎洛爾、卡替洛爾1.β受體阻滯劑作用機(jī)制：通過阻斷位于睫狀體非色素上皮的β5β受體阻滯劑優(yōu)勢(shì)

治療青光眼歷史悠久（>30年）

每日兩次

價(jià)格便宜劣勢(shì)

充血性心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩、呼吸道疾病（尤其老年患者）的禁忌癥

夜間IOP的控制差β受體阻滯劑優(yōu)勢(shì)62.前列腺素類制劑作用機(jī)制：通過作用睫狀體的平滑肌細(xì)胞，激活前列腺素FP受體，使金屬蛋白酶釋放，降解睫狀肌組織的細(xì)胞外間質(zhì)，增寬睫狀肌肌束之間間隙來(lái)促進(jìn)房水外流，不減少房水生成代表藥物：拉坦前列腺素（適利達(dá)），曲伏前列腺素（蘇為坦）2.前列腺素類制劑作用機(jī)制：通過作用睫狀體的平滑肌細(xì)胞，激活7前列腺素類制劑優(yōu)勢(shì)

降眼壓幅度大

24小時(shí)持續(xù)降低眼壓

局部全身副作用小

每日一次劣勢(shì)

價(jià)格偏貴前列腺素類制劑優(yōu)勢(shì)83.α腎上腺素受體激動(dòng)劑（溴莫尼定）作用機(jī)制：刺激α2腎上腺素受體，同時(shí)減少房水生成和促進(jìn)房水經(jīng)葡萄膜鞏膜外流通道排出

3.α腎上腺素受體激動(dòng)劑（溴莫尼定）作用機(jī)制：刺激α2腎上9腎上腺素受體激動(dòng)劑（溴莫尼定）優(yōu)勢(shì)

與前列腺素類藥物合用時(shí)有聯(lián)合降壓作用

為不能使用β受體阻滯劑的充血性心力衰竭、竇性心動(dòng)過緩和呼吸道疾病患者的替代

通過神經(jīng)保護(hù)機(jī)制防止視神經(jīng)損傷劣勢(shì)

每日三次

過敏反應(yīng)發(fā)生率高可能導(dǎo)致疲勞和意識(shí)障礙（特別是老年患者）腎上腺素受體激動(dòng)劑（溴莫尼定）優(yōu)勢(shì)104.碳酸酐酶抑制劑作用機(jī)制：通過抑制睫狀體非色素上皮細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶以減少房水生成代表藥物：布林佐胺、乙酰脞胺、尼莫克司4.碳酸酐酶抑制劑作用機(jī)制：通過抑制睫狀體非色素上皮細(xì)胞內(nèi)碳11局部用碳酸酐酶抑制劑優(yōu)勢(shì)

前列腺素類藥物的有效聯(lián)合用藥

與前列腺素類藥物合用時(shí)效果較β受體阻滯劑和α腎上腺素受體激動(dòng)劑好

出色的全身安全性劣勢(shì)

磺胺類藥物，可能引起全身性“磺胺反應(yīng)”（未見文獻(xiàn)報(bào)道）局部過敏或不能耐受，較β受體阻滯劑但較耐受性好α腎上腺素受體激動(dòng)劑局部用碳酸酐酶抑制劑優(yōu)勢(shì)125.膽堿能藥物作用機(jī)制：作用于膽堿能神經(jīng)支配M受體，使睫狀肌、瞳孔收縮，增加房水流出易度代表藥物：毛果蕓香堿5.膽堿能藥物作用機(jī)制：作用于膽堿能神經(jīng)支配M受體，使睫狀肌13副作用

1.全身毒性（毒覃堿樣全身反應(yīng)）：出汗、平滑肌收縮、刺激腺體分泌

2.眼部副作用：眉弓區(qū)疼痛、視物模糊、視野改變、過敏反應(yīng)

由于膽堿能藥物的全身毒性和眼部副作用，已降為第二線用藥副作用146.高滲劑作用機(jī)制：通過改變血液和眼內(nèi)組織滲透壓梯度，將液體從眼內(nèi)抽出，降低玻璃體腔容積，從而降低眼壓代表藥物：甘露醇、甘油6.高滲劑作用機(jī)制：通過改變血液和眼內(nèi)組織滲透壓梯度，將液體15高滲劑多作為局部用藥不能良好控制眼壓的補(bǔ)充或手術(shù)前用藥，劑量和時(shí)間不能過大過長(zhǎng)，以免引起全身更多不良反應(yīng)（全身脫水、電解質(zhì)紊亂）。高滲劑多作為局部用藥不能良好控制眼壓的補(bǔ)充或手術(shù)前用藥，劑量16目標(biāo)眼壓目標(biāo)眼壓是一個(gè)眼壓范圍上限，能使病變發(fā)展速度降到足夠低，患者預(yù)期壽命內(nèi)維持與視覺相關(guān)的生活質(zhì)量，當(dāng)病情進(jìn)展，應(yīng)重新評(píng)估（歐洲青光眼指南2014）早期患者<18mmhg中期患者<15mmhg晚期患者<12mmhg目標(biāo)眼壓目標(biāo)眼壓是一個(gè)眼壓范圍上限，能使病變發(fā)展速度降到足夠17青光眼藥物治療流程1.首選單藥治療（前列腺素類藥物，β受體阻滯劑，碳酸酐酶抑制劑，α腎上腺素受體激動(dòng)劑），耐受良好，降眼壓有效達(dá)到目標(biāo)眼壓，定期檢查2.單藥治療，耐受良好，降眼壓有效未達(dá)到目標(biāo)眼壓，聯(lián)合第二種藥達(dá)到目標(biāo)眼壓，定期檢查3.單藥治療，耐受良好，降眼壓有效未達(dá)到目標(biāo)眼壓，聯(lián)合第二種藥未達(dá)到目標(biāo)眼壓替換第二種藥或其他治療方案（手術(shù)或激光）4.單藥治療，耐受差，降眼壓無(wú)效，替換單藥。青光眼藥物治療流程1.首選單藥治療（前列腺素類藥物，β受體18聯(lián)合用藥是青光眼的重要治療方案2014年我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專家共識(shí)

1.建議前列腺素類衍生物作為POAG一線用藥

2.根據(jù)患者目標(biāo)眼壓的需要，選擇單一或者聯(lián)合藥物治療

3.單獨(dú)用藥不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，可聯(lián)合不同作用機(jī)制的藥物治療聯(lián)合用藥是青光眼的重要治療方案2014年我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷19不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合，累加降眼壓作用增加房水流出前列腺素類藥物膽堿能藥物減少房水生成β受體阻滯劑腎上腺素受體激動(dòng)劑碳酸酐酶抑制劑不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合，累加降眼壓作用增加房水流出前列腺素類20青光眼聯(lián)合治療用藥基本準(zhǔn)則不使用兩種同一類作用機(jī)制藥物當(dāng)一線藥物作用消失，更換藥物比增加藥物更好如果一種聯(lián)合用藥方案效果不滿意，更換成另一種聯(lián)合用藥方案聯(lián)合用藥目的是達(dá)到目標(biāo)眼壓，避免過度用藥如果藥物治療不能達(dá)到目標(biāo)眼壓，及時(shí)激光及手術(shù)青光眼聯(lián)合治療用藥基本準(zhǔn)則不使用兩種同一類作用機(jī)制藥物21聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)避免使用縮瞳劑（葡萄膜炎、新生血管性青光眼）最好不用縮瞳劑（高度近視、核性白內(nèi)障）避免使用前列腺素類藥物（葡萄膜炎、新生血管性青光眼、青睫綜合征）盡量注意全身情況兒童禁忌（阿法根、阿法舒）孕婦用藥慎之又慎聯(lián)合用藥注意事項(xiàng)避免使用縮瞳劑（葡萄膜炎、新生血管性青光眼）22新的固定配方復(fù)合制劑β受體阻滯劑+前列腺素類藥物

拉坦前列腺素+噻嗎洛爾：適利加曲伏前列腺素+噻嗎洛爾：蘇為坦貝美前列腺素+噻嗎洛爾：克法特布林佐胺+噻嗎洛爾：派立噻新的固定配方復(fù)合制劑β受體阻滯劑+前列腺素類藥物23歐洲青光眼指南2014

與非固定聯(lián)合用藥相比，我們更推薦使用固定復(fù)方合劑

優(yōu)勢(shì)

減少用藥次數(shù)，避免用藥方案復(fù)雜減少藥物洗脫效果，確保藥物療效

減少防腐劑暴露，降低副作用歐洲青光眼指南2014

與非固定聯(lián)合用藥相比，我們更推薦24合理用藥的臨床實(shí)踐綜合考慮以下因素

青光眼類型（原發(fā)、繼發(fā)，閉角、開角）

青光眼損害程度（眼壓、視功能；早期、晚期）

患者身體情況（年齡、伴隨疾病、其他用