人壽保險公司人壽保險投保單TOC\o"1-5"\h\zI保險單編號 I no.： |I H TI投保單編號 I no.： |I 1 1體檢免體檢公司提示：請您在仔細(xì)閱讀保險條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報一切有關(guān)事實，因為您與本公司之合約將以這些事實為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項是否重要或如何填寫，請與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。第一部分

1．被保險人姓名身份證號碼1．被保險人姓名身份證號碼性別出生日期月日年齡民族單身已婚職業(yè)職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話號碼（宅） （辦） 與投保人關(guān)系2．投保人姓名 身份證號碼性別出生日期年月日年齡民族單身已婚職業(yè) 職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話號碼（宅） （辦）

3．受益人姓名身份證號碼性別年齡住所與被保險人關(guān)系受益份額＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。4．投保險種5．保險金額（大寫）7．保險期限年繳費(fèi)期年10．開始領(lǐng)取年金年齡繳費(fèi)期年10．開始領(lǐng)取年金年齡準(zhǔn)元13．紅利分派方式15．附加險保險金額費(fèi)率保險費(fèi)16．保險費(fèi)合計人民幣（大寫）17．付款方式現(xiàn)金支票（￥ ） 6.（￥ ） 6.保險份數(shù)份8．繳費(fèi)方式 繳歲11．領(lǐng)取方式領(lǐng)12．領(lǐng)取標(biāo)14．保險費(fèi) 元起保日期保險期限份數(shù)（￥）自動轉(zhuǎn)賬檢查）77．是否有已參加或正在申請中的其他保險？ I投保人必須在“關(guān)于被保險人”項下填寫告知事項。凡條款列有“免繳未到期保險費(fèi)責(zé)任”的險種，還須同時填寫“關(guān)于投保人”項下的告知事項。關(guān)于被保險人 I關(guān)于投保人1.工作單位名稱 11.工作單位名稱2.過去二年平均年收入 元。|2.過去二年平均年收入 元。3.身高厘米；體重公斤|3.身高厘米；體重—一公斤關(guān)于被保險人I關(guān)于投保人是否I是否TOC\o"1-5"\h\z4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？ I5.是否參加或計劃參加有危險的運(yùn)動或消遣？ I6．有無機(jī)動車駕駛證？ I8．過去投保人壽保險或申請人壽保險單復(fù)效時是否TOC\o"1-5"\h\z曾被拒絕、延或要求加收保險費(fèi)？ I9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？ I10.(1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸年， I每天支。 I(2)是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸年， I每天支。于年，因為 I停止吸煙。 I(3)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲年， I每日酒(種類)，(數(shù)量)。 I11.最近健康狀況 I(1)最近一周是否有身體不適？是否服藥？是 I否存在需施行手術(shù)的疾??？TOC\o"1-5"\h\z(2)最近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查 I和治療：是否住院或手術(shù)？ I(3)最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥 I狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋 I常的皮膚?。?I12.過去XX年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？ I13.XX年內(nèi)是否患有下列疾病： I(1)冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源 I性心臟病先天性心臟病心肌病 高血壓 I(2)腦出血腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動 I脈硬化癲癇精神病酒精中毒 I(3)哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫I肺結(jié)核 I(4)萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍性結(jié)腸炎 I1515．是否有下列身體殘疾、功能障礙？ I胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎TOC\o"1-5"\h\z（5）腎炎腎功能不全尿路結(jié)石 I（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼 I中耳炎 I（7）癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病 I遺傳性疾病地方病 I（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺 I病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病hiv抗體 I陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔 I（9）是否有上述（1）?（8）以外的疾病或受傷？ I14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？ Ix光心電圖b超ct核磁共振活體組織檢查 I尿液檢查血液檢查眼底檢查 I（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙TOC\o"1-5"\h\z（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功 I能障礙 I16．16歲以上女性 I目前是否懷孕，如是：懷孕周 I過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦I科疾病？ I是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？ I17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖 I尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動脈硬化精I(xiàn)神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、hiv抗體 I陽性或是乙肝病毒攜帶者？ I說明：（以上4?17項如“是”，請列明問題編號及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括

疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）特別約定：聲明與授權(quán)：1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險人聲明及同意：向貴公司投保上述保險，對險條款的各項規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。2．本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人或被保險人健康及其他情況的何醫(yī)生、醫(yī)