不同內固定方式治療c型骨骨折的療效比較

骨位于平坦的地方，容易受到暴力影響。骨骨折約占全身骨折的1.65%。1研究對象和方法1.1術后并發(fā)癥隨訪選取2014年1月至2017年1月期間在佛山市中醫(yī)院骨科住院治療的C型髕骨骨折患者作為研究對象,并篩選出符合納入標準而不符合排除標準的病例,共99例。依據(jù)不同術式分為3組:A組35例采用克氏針鋼絲張力帶內固定,B組31例采用空心釘鈦纜張力帶內固定,C組33例采用髕骨爪內固定。通過電子病歷系統(tǒng)收集一般資料、手術方式、手術時間指標。通過影像采集系統(tǒng)收集骨折愈合時間指標。每次患者復查隨訪時,記錄是否存在感染、內固定失效、局部皮膚刺激、骨折再移位、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等術后并發(fā)癥。術后1年患者復查隨訪時,記錄膝關節(jié)主動屈曲最大活動度以及Bostman髕骨骨折臨床療效評分1.2診斷標準參照《臨床診療指南·骨科分冊》1.3手術操作及隨訪1)X線片提示單側髕骨骨折,AO/ASIF分型為C型;2)閉合性新鮮骨折,受傷至就診時間不超過24h;3)年齡范圍16～84歲,性別不限;4)由同一組醫(yī)師完成所有手術操作;5)隨訪資料完整,隨訪時間≥1年;6)簽訂知情同意書。1.4膝關節(jié)mri表現(xiàn)1)陳舊性骨折;2)開放性骨折;3)病理性骨折;4)合并其余部位骨折(如脛腓骨、股骨骨折等);5)術前膝關節(jié)MRI提示交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷等;6)既往膝關節(jié)有外傷、手術史,或原有膝部其他疾病(如風濕性關節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎等);7)合并嚴重的原發(fā)性基礎性疾病(如惡性高血壓病、糖尿病酮癥酸中毒、急性冠脈綜合征、急性腦梗死等)及精神病;8)拒絕簽訂知情同意書。1.5方法1.5.1空心釘組固定取膝關節(jié)前正中縱向切口長約6～8cm,逐層切開、分離并牽開皮瓣。清理關節(jié)腔,清除血凝塊,行髕骨骨折復位。1)A組:于髕骨下極向近端平行縱向穿入2枚2.0mm克氏針,2枚克氏針位置是冠狀位上分別位于髕骨中外1/3與中內1/3線上,矢狀位上均位于髕骨中后1/3線上。用直徑1.2mm鋼絲從克氏針后側,繞過髕骨前側,交叉呈“8”字狀態(tài),在髕骨下極打結收緊固定。先將克氏針尾端向前折彎成90°,確?？耸厢樤隗x骨上下極骨質各露出5mm,并剪斷,然后將其針尾彎部由前向后旋轉180°,使其緊貼髕骨骨質。2)B組:于髕骨下極向近端平行縱向穿入2枚1.5mm克氏針,2枚克氏針位置是冠狀位上分別位于髕骨中外1/3與中內1/3線上,矢狀位上均位于髕骨中后1/3線上。測量2枚克氏針在髕骨內的長度,選擇略短于骨通道的半螺紋自攻加壓空心螺釘,其目的是空心釘尖端埋于骨皮質下,避免切割鈦纜及釘尾刺激皮膚。予直徑2.7mm的空心鉆擴孔,將2枚直徑4.0mm的合適長度的空心釘順克氏針方向擰入,取出克氏針。用直徑1.0mm的鈦纜從其中1枚空心釘釘帽端穿入,斜行越過髕骨前側,再從另一枚空心釘釘帽端穿入,最后穿過鎖緊扣,使鈦纜在髕骨前側交叉呈“8”字狀態(tài),通過專用的扭力加壓手柄拉緊鈦纜,鎖定鎖緊扣,沿鎖緊扣邊緣5mm處平齊剪掉多余的鈦纜。3)C組:選擇適合大小的髕骨爪,髕骨上極選取3爪,髕骨下極選取2爪,在上極與下極預置入髕骨爪的部位,用尖刀切開股四頭肌腱與髕韌帶直達骨質,使上下爪均鉤住骨質,通過專用的加壓鉗拉緊上下爪對骨折斷端進行加壓,待中間連接部齒狀緊密咬合后,2枚螺釘鎖緊固定。沖洗、止血,修補髕旁破損的關節(jié)囊和髕腱膜擴張部,逐層關閉切口。術后第1天開始踝關節(jié)、足趾關節(jié)活動及股四頭肌等長收縮鍛煉,1周后開始膝關節(jié)主動屈伸鍛煉,2周拆線后非負重條件下拄拐行走,并逐漸加強主動功能鍛煉。4～6周后開始逐步完全負重行走。12周后無需扶拐,完全負重。因懼怕疼痛不能自主鍛煉者,可予CPM機輔助進行膝關節(jié)活動度鍛煉(第1～2周內0°～60°,第3～4周內60°～90°,第5～6周后90°～120°)。1.5.2ostman骨骨折臨床療效評價及并發(fā)癥界定比較3組患者手術時間、骨折愈合時間,1年隨訪時膝關節(jié)主動屈曲最大活動度以及Bostman髕骨骨折臨床療效評分,同時記錄感染、內固定失效、局部皮膚刺激癥狀、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等術后并發(fā)癥。髕骨骨折愈合標準:骨折部位無壓痛,患者在無助行器輔助下可獨立負重行走至少30步,X線片提示有連續(xù)性骨小梁通過骨折線1.6統(tǒng)計方法統(tǒng)計分析軟件用SPSS17.0中文版。1)計數(shù)資料采用R×C表χ2結果2.1交通事故致傷2共有99例納入研究,其中男62例,女37例;年齡16～84歲,平均年齡46.5歲。致傷原因:跌倒致傷62例,交通事故致傷25例,高處墜落致傷12例。復合傷:顱腦損傷6例,胸部損傷12例,腹部損傷10例。3組患者一般資料(性別、年齡、骨折AO/ASIF分型、致傷原因、復合傷、受傷至就診時間等)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1.2.2骨折愈合時間比較3組患者均獲隨訪,隨訪時間12～24個月,平均18.8個月。3組手術時間比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。骨折愈合時間比較,B組、C組分別較A組時間短,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),B組、C組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);1年隨訪時膝關節(jié)主動屈曲最大活動度與Bostman髕骨骨折臨床療效評分比較,B組較C組好,C組又較A組好,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2.2.3并發(fā)癥與術后處理A組有3例術后出現(xiàn)髕骨上極克氏針尾端過長,使其在進行功能鍛煉時刺激股四頭肌腱,出現(xiàn)明顯疼痛,導致屈膝受限,待骨折愈合后,取出內固定并繼續(xù)加強屈伸功能鍛煉,3個月后膝關節(jié)主動屈曲最大活動度大致恢復正常。B組有1例術后1周出現(xiàn)切口周緣皮膚潮紅、滲液,取分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗檢查未見致病菌,考慮原因為皮下脂肪液化,經(jīng)無菌換藥3周后,該切口疤痕愈合。C組有2例因患者身材偏瘦,術后出現(xiàn)髕骨爪中間連接部向前高凸頂住膝部皮膚,導致皮膚觸及痛,待骨折愈合,予取出內固定后疼痛消失。所有患者均未見內固定失效、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵硬等其他并發(fā)癥發(fā)生。典型病例見圖1-3.3空心釘鈦纜張力帶內固定的優(yōu)點髕骨骨折是關節(jié)內骨折,通常伴有骨折移位、軟骨破壞、伸膝裝置損傷等,治療不當往往會導致骨折不愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直等并發(fā)癥由AO學會提出的改良克氏針鋼絲張力帶內固定是目前主流術式,但存在以下幾個缺點:1)克氏針較軟,表面光滑,有彈性,容易形變,鋼絲不容易收緊,假如骨折愈合時間延長,克氏針有可能折彎,鋼絲易出現(xiàn)松弛,骨折再次移位或骨質吸收,導致內固定失效髕骨爪內固定兼具了張力帶固定術與環(huán)扎固定術的特點,其主要優(yōu)點如下:1)髕骨爪放置于髕骨表面,具有良好的加壓作用和持久環(huán)抱力。2)髕骨爪設計合理,生物相容性好,表面光滑,外形為弧度設計與髕骨緊密貼合,避免了克氏針所造成的痛性滑囊炎,增加了張力帶作用的覆蓋面,縱向加壓后其中間連接部齒狀緊密咬合,2枚鎖定螺釘固定后,髕骨爪不易松動、脫落,有效預防內固定失效。本研究發(fā)現(xiàn),C組骨折愈合時間小于A組,C組1年隨訪時膝關節(jié)主動屈曲最大活動度與Bostman髕骨骨折臨床療效評分優(yōu)于A組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明髕骨爪能有效避免克氏針鋼絲張力帶復位丟失、固定失效的并發(fā)癥,促進骨折愈合,早期功能鍛煉,盡快恢復關節(jié)活動度。但是,需注意身材偏瘦的患者盡量不使用髕骨爪固定,因其中間連接部凸起刺激髕前皮膚而出現(xiàn)疼痛。本研究C組有2例出現(xiàn)這種情況,待骨折愈合取出內固定后疼痛消失?？招尼斺伬|張力帶內固定結合了AO張力帶技術與空心釘對骨折斷端加壓穩(wěn)定的力學特點,其主要優(yōu)點如下:1)2枚空心釘固定髕骨,具有縱向靜力加壓作用,而且穩(wěn)定性明顯強于克氏針固定。Schuett等綜述所述,在骨折愈合方面,空心釘鈦纜張力帶內固定、髕骨爪內固定優(yōu)于克氏針鋼絲張力帶內固定;在功能評價方面,空心釘鈦纜張力帶內固定優(yōu)于克氏針鋼絲張力帶內固定及髕骨爪內固定。因此,在嚴格掌握手術適應癥及禁