甲狀腺功能亢進(jìn)癥理查房

查房種類：疑難病例護(hù)理查房查房?jī)?nèi)容：甲狀腺功能亢進(jìn)癥護(hù)理查房查房目的：學(xué)習(xí)甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的護(hù)理甲亢概念有多種病因引起的甲狀腺激素（TH)分泌過多，引起的神經(jīng)、精神、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)得一類臨床綜合征臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺激素分泌過多癥群(1)高代謝綜合征疲乏無力、怕熱多汗（2）神經(jīng)、精神系統(tǒng)：失眠不安、多言好動(dòng)、（3）心血管系統(tǒng)：心率﹥100次／分（4）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：周期性癱瘓（5）消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、多食消瘦、排便次數(shù)增多（6）造血系統(tǒng)：（7）生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或者閉經(jīng)、不孕，男性陽(yáng)痿，偶有乳腺增生2、甲狀腺腫大：彌漫性、對(duì)稱性腫大，質(zhì)地不等，無壓痛。可觸及震顫，聞及血管雜音臨床表現(xiàn)：3、眼癥：（1）非浸潤(rùn)性突眼（2）浸潤(rùn)性突眼4、甲亢特殊類型（1）甲狀腺危象：高熱，體溫﹥39℃以上；心動(dòng)過數(shù)，140~200次／分，伴房顫、心房撲動(dòng)；煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、腹瀉。（2）甲亢性心臟病3、淡漠性甲亢（4）三碘甲狀腺原氨酸型甲亢（5）妊娠型甲亢（6）脛前粘液性水腫（7）亞臨床型甲亢（8）Graves眼癥甲亢的輔助檢查

1、血清游離甲狀腺素（FT4)和游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3)增高，是臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)2、血清總甲狀腺激素（TT4)增高：判斷甲狀腺功能最主要的篩查指標(biāo)3、血清總?cè)庠彼幔═T3)增高：療效和停藥指標(biāo)4、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)：降低才支持甲亢的診斷甲亢的輔助檢查

5、促甲狀腺激素測(cè)定：反應(yīng)甲狀腺功能最敏感指標(biāo)6、甲狀腺碘131攝取率：7、基礎(chǔ)代謝率：BMR％=脈率+脈壓-111，正常范圍是-10％~+15％，輕度增高為+15％~+30％，中度增高為+30％~+60％，重度為+60％以上8、影像學(xué)檢查B超、CT、MRI等有助于眼部、甲狀腺、異位甲狀腺腫大的診斷甲亢的治療1、抗甲狀腺激素藥物（ATD）：ATD的主要作用后抑制甲狀腺激素的合成，臨床上主要應(yīng)用的是丙基硫氧嘧啶和甲巰咪唑。2、碘131的治療：利用甲狀腺高度攝碘能力和碘131對(duì)甲狀腺組織的破壞作用已達(dá)到減少甲狀腺組織的目的，從而使甲狀腺激素減少達(dá)到治療的目的。3、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)4、其他治療：β受體阻滯劑（普萘洛爾）、復(fù)方碘口服液、甲亢危象的治療、妊娠甲亢的治療護(hù)理診斷

1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量）與T3、T4分泌過多導(dǎo)致代謝加速有關(guān)2、活動(dòng)無耐力：與基礎(chǔ)代謝增加、肌肉萎縮有關(guān)3、焦慮：與T3、T4過多導(dǎo)致過度興奮、激動(dòng)有關(guān)4、自我形象紊亂：與浸潤(rùn)性突眼和形體改變有關(guān)5、有受傷的危險(xiǎn)：與浸潤(rùn)性突眼有關(guān)6、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象基本資料患者一般情況：龍冬芽，女，53歲主訴：甲亢19年，咳嗽、咳痰、心悸、氣促10余天。既往史：體質(zhì)一般，否認(rèn)“高血壓、冠心病”病史。無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)外傷，輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。體格檢查

T37.8℃P114次/分R23次/分，立位BP110/75mmHg臥位BP113/73mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，甲亢面容，神志清楚，精神欠佳，問答切題，全身皮膚粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形、雙眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音正常。肛門、外生殖器未查。脊柱無畸形，活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指（趾），雙下肢無浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。雙膝反射正常，巴氏征陰性，克氏征陰性，布氏征陰性。輔助檢查

衡東縣當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（2013-10-25）胸片示：慢支并肺氣腫。主要檢查結(jié)果及治療過程：入院后遵醫(yī)囑予上心電監(jiān)護(hù)，治療上予以鹽酸氨溴索60mg靜滴QD止咳化痰，吸入用布地奈德混懸液霧化吸入化痰，噻托溴銨18ug吸入QD、布地奈德福莫特羅粉吸入劑160ug吸入QD改善肺通氣功能，丙硫氧嘧啶50mg口服Tid抗甲亢，維生素B4片10mg口服Tid升白細(xì)胞，頭孢曲松2.0g靜滴QD抗感染，銀杏達(dá)莫25ml靜滴QD改善微循環(huán)及對(duì)癥支持處理。11月3日1、患者血常規(guī)提示中性粒比率升高，結(jié)合血沉及C-反應(yīng)蛋白均升高，考慮患者肺部感染所致，繼續(xù)予以頭孢曲松2.0g靜滴QD抗感染治療，2、患者電解質(zhì)提示低鉀，已予以口服補(bǔ)鉀，定期復(fù)查電解質(zhì)；3、心電圖示竇性心動(dòng)過速，診斷考慮：1、甲亢性心臟??？2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期社區(qū)獲得性肺炎慢性肺源性心臟??？3、繼發(fā)性貧血輕度；4、患者血常規(guī)提示血紅蛋白輕度降低，告知患者行骨髓穿刺的必要性，但患者輔助檢查家屬訴患者目前呼吸困難明顯，一般情況較差，不同意行骨髓穿刺術(shù)，并簽字；11月4日患者訴舌頭疼痛，可見舌頭處有一1X1cm大的潰瘍予以生理鹽水及口潔凈漱口；11月5日患者訴發(fā)熱，最高體溫38.5℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，肺部CT提示左上肺舌段、右中肺、左下肺感染，予以請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診；11月6日患者訴昨晚仍發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.5-38.3℃之間，并予以急查血常規(guī)及血培養(yǎng)+藥敏，完善降鈣素原（PCT）檢查，檢查結(jié)果回報(bào)：復(fù)查血常規(guī):中性粒細(xì)胞比率79.10%血紅蛋白105.00g/L，降鈣素原（PCT）0.090ng/ml，痰細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏:正常腸道菌群生長(zhǎng)，考慮患者對(duì)頭孢曲松耐藥，予以更換抗生素，改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g靜滴Bid抗感染，但患者哌拉西林鈉他唑巴坦鈉皮試（+)，改用左氧氟沙星0.4g靜滴QD抗感染，呼吸內(nèi)科總住院會(huì)診病人，診斷考慮：肺部感染；建議：1、定期復(fù)查BR、CRP、PCT、痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)（T>38.5℃）；2、改用舒普深3g靜滴Q8h繼續(xù)抗感染；3、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；11月7日至11日患者晚夜間都有發(fā)熱護(hù)理診斷

1、高熱：與左上肺舌段、右中肺、左下肺感染有關(guān)

2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量：與甲狀腺激素分泌過多導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率增加、蛋白質(zhì)分解加速有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：甲亢危象4、有感染的危險(xiǎn)：與舌頭潰瘍有關(guān)5、焦慮：與病情危重有關(guān)。6、活動(dòng)無耐力:與患者高熱、病情不穩(wěn)定有關(guān)7、有跌倒的危險(xiǎn):與患者精神差、乏力有關(guān)8、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)甲狀腺疾病的防治知識(shí)1、高熱：預(yù)期目標(biāo)：住院期間體溫降至正常范圍措施:1）降溫。物理降溫局部降溫冷毛巾、冰袋全身降溫溫水擦浴、酒精擦浴藥物降溫2）加強(qiáng)對(duì)生命體征的觀察。3）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：

給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多飲水，促進(jìn)毒素及代謝產(chǎn)物排除。4）使病人舒適。

A、安置舒適的體位讓病人臥床休息，同時(shí)調(diào)整室溫和避免噪聲。

B、口腔護(hù)理：發(fā)熱唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，易出現(xiàn)口腔感染，應(yīng)晨起、飲食后、睡前用口潔凈漱口，保持口腔清潔。C、皮膚護(hù)理：退熱期，出