化療聯(lián)合射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤臨床療效觀察郴州市第一人民醫(yī)院劉海龍雷恒鄧青娥423000摘要：目的探討化療聯(lián)合射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的近期療效及安全性。方法在全身化療基礎(chǔ)上，對(duì)30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者結(jié)合肝轉(zhuǎn)移瘤局部射頻消融治療，對(duì)照組采用與治療組相同的全身化療方案，但未對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤行射頻消融治療。結(jié)果治療組30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者總有效率73.3%，中位生存期16.5個(gè)月，明顯高于單純化療組，且射頻消融治療組相關(guān)不良反應(yīng)輕微，耐受性良好。結(jié)論化療聯(lián)合射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤有較好的臨床療效，可有效改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。值得臨床推廣應(yīng)用。關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤化療射頻消融ChemotherapyandradiofrequencyablationoflivermetastasesofcolorectalcancerclinicalobservationLlUhailongLEIhengFirstPeople'sHospitalofChenzhouCity423000[Abstract]objectiveStudychemotherapycombinedwithradiofrequencyablationoflivermetastasesofcolorectalcancerefficacyandsafety.MethodsbasedontheSystemicchemotherapy,30casesoflivermetastasesinpatientswithcolorectallivermetastasesusingalocalablationtherapy,Controlgroupandtreatmentgroupusingthesamesystemicchemotherapy,Butthereisnolineradiofrequencyablationoflivermetastaseslocaltreatment.Results30casesofcolorectalcancerpatientswithlivermetastasestotalefficiencyof73.3%,Themediansurvival16.5months,Significantlyhigherthanthechemotherapyalonegroup,Andradiofrequencyablationgroup-relatedadversereactionsaremild,Welltolerated.Conclusionchemotherapyandradiofrequencyablationoflivermetastasesofcolorectalcancerhavegoodclinicalefficacy,Caneffectivelyimprovethequalityoflifeofpatients,Prolongsurvival.Worthyofclinicalapplication.[Keywords]ColorectalcancerLivermetastasesChemotherapyRadiofrequencyablation大腸癌是人類常見(jiàn)惡性腫瘤之一，每年發(fā)病率超過(guò)50萬(wàn)，僅次于肺癌和胃癌，并有逐年上升趨勢(shì)，早中期大腸癌患者手術(shù)是首選治療方法，但術(shù)后仍有近一半的患者發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移是影響大腸癌預(yù)后的重要因素之一，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移治療以姑息化療為主?！?】近年來(lái)國(guó)內(nèi)外資料證明，在全身化療基礎(chǔ)上，對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤病灶經(jīng)過(guò)手術(shù)、或射頻、微波局部腫瘤毀損術(shù)處理者，5年生存期為10-30%，單純姑息化療者資料統(tǒng)計(jì)5年生存期為0，【2】2007年至2011年我院對(duì)30例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者采用全身姑息化療及結(jié)合肝轉(zhuǎn)移瘤病灶局部射頻消融毀損術(shù)治療，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。資料與方法1.1臨床資料本組30例患者中男19例，女11例，年齡28?79歲，中位年齡64歲。，18例為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，12例為直腸癌肝轉(zhuǎn)移，其其中14例為結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，16例初診為結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，所有患者均接受FOLFOX、XEIOX、FOLFEI標(biāo)準(zhǔn)方案姑息化療，因經(jīng)濟(jì)條件受限，未能聯(lián)合西妥昔單抗或貝伐單抗治療，并在全身化療基礎(chǔ)上再對(duì)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤實(shí)行射頻消融治療（診療組），30例病例中共計(jì)肝轉(zhuǎn)移瘤病灶86個(gè)，腫瘤直徑范圍在2.2?6.3cm,平均3.1cm。所有患者均經(jīng)B超、CT影像學(xué)及纖維結(jié)腸鏡組織病理活檢確診。同時(shí)回顧分析，同期住院20例只接受單純姑息化療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的近期療效及生存期情況（對(duì)照組），兩組患者的性別、年齡、病理類型、分期、PS評(píng)分、肝轉(zhuǎn)移瘤個(gè)數(shù)經(jīng)卡方檢驗(yàn)無(wú)顯著差異，具有可比性。1.2治療方法治療組一線化療采用標(biāo)準(zhǔn)FOLFOX6或XEIOX方案，化療失敗后改用FOLFEI方案、一線化療有效并足量后根據(jù)患者體能狀況單藥維持化療或停藥觀察，疾病進(jìn)展后予二線化療，體能評(píng)分差者予最佳支持治療，在化療期間對(duì)肝轉(zhuǎn)移瘤病灶實(shí)行射頻消融術(shù)，射頻消融操作方法如下，根據(jù)患者腫瘤部位采取合適的麻醉方式，如患者病灶靠近肝包膜或肝門區(qū)，估計(jì)術(shù)中疼痛難以耐受者可采用全麻方式；病灶較小且據(jù)肝包膜較遠(yuǎn)者可采取局部利多卡因麻醉結(jié)合術(shù)前杜冷丁鎮(zhèn)痛。麻醉前貼好背部負(fù)極板，根據(jù)穿刺部位決定患者術(shù)中體位，平臥位或左側(cè)臥位。用B超確定穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚鋪無(wú)菌巾，穿刺點(diǎn)破皮，在彩超引導(dǎo)下將射頻消融針穿刺到肝臟病灶內(nèi)，然后開(kāi)啟射頻消融機(jī)，對(duì)直徑小于3cm腫瘤可將射頻針直接置入腫瘤中央，采用單次射頻治療；直徑大于3cm腫瘤可采取多點(diǎn)疊加消融，以獲更大消融球。病灶較大估計(jì)治療后有殘留者可在上述治療結(jié)束后1周復(fù)查增強(qiáng)CT,對(duì)未完全消融壞死部位給予再次補(bǔ)充射頻治療。射頻消融結(jié)束后仍按期接受姑息化療。對(duì)照組全身化療方案同治療組，但因各種原因肝內(nèi)病灶未接受射頻消融治療。1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效及毒副作用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)采用WHO推薦評(píng)價(jià)實(shí)體瘤標(biāo)準(zhǔn)。療效分完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）、進(jìn)展（PD）、有效率（RR）為CR+PR。毒性反應(yīng)按WHO（1998）分0-W度。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法分析患者生存期。Longrank法進(jìn)行檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果2.1近期療效50例患者中失訪5例，其中診療組3例，對(duì)照組2例。在可評(píng)價(jià)的45例患者中，治療組CR8例，PR10例SD5例，PR4例，總有效率為66.7%(18/27),對(duì)照組CR0例，PR8例，SD4例，PD6例。總有效率為44.4%(8/18).兩組對(duì)比有顯著差異(P<0.05).2.2毒副反應(yīng)接受肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)患者不良反應(yīng)情況：術(shù)后疼痛12例，其中多數(shù)是輕中度疼痛，予曲馬多針鎮(zhèn)痛處理后緩解，所有疼痛在術(shù)后10-15天消失。術(shù)后發(fā)熱患者10例，常見(jiàn)于術(shù)后1-3日，均為低中熱，體溫37.8-38.9°，考慮為腫瘤壞死吸收熱，體溫超過(guò)38.5°者予布洛芬退熱處理，術(shù)后10例患者出現(xiàn)肝功能輕度異常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，予護(hù)肝降酶治療后恢復(fù)正常。無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。腫瘤射頻消融術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)耐受情況良好，所有患者術(shù)后均如期接受全身姑息化療?；煵涣挤磻?yīng)情況全組患者主要不良反應(yīng)均為奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性，消化道反應(yīng)及骨髓抑制情況均較輕。兩組化療不良反應(yīng)無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表一表1治療組和對(duì)照組毒副作用比較(例)診療組(n=30)對(duì)照組(n=20)不良反應(yīng)0IIIIIIIV0IIIIIIIV白細(xì)胞減少121082087410血小板減少226200144220惡心嘔吐416640310430靜脈炎207300135200肝腎毒性228000155000神經(jīng)毒性412842385222.3生存期隨訪至2011年10月，隨訪的45例患者中，診療組存活12例，對(duì)照組中存活4例，治療組的中位生存期12.8個(gè)月，對(duì)照組為8.6個(gè)月，治療組與對(duì)照組相比有明顯延長(zhǎng)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05).見(jiàn)圖1討論結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移預(yù)后不良，肝轉(zhuǎn)移瘤因局部供血豐富，容易滋生腫瘤供血營(yíng)養(yǎng)支，生長(zhǎng)迅速，化療緩解率低，絕大多數(shù)患者死于肝轉(zhuǎn)移相關(guān)并發(fā)癥?！?】NCCN指南中推薦肝轉(zhuǎn)移瘤可切除者考慮手術(shù)切除。有望獲取根治機(jī)會(huì)。單個(gè)轉(zhuǎn)移瘤有手術(shù)切除機(jī)會(huì)，多個(gè)轉(zhuǎn)移瘤幾乎無(wú)手術(shù)切除可能，NCCN指南推薦可聯(lián)合局部射頻消融、微波、無(wú)水酒精注射、冷凍消融等腫瘤毀損術(shù)，有望延長(zhǎng)生存期?！?】射頻消融術(shù)治療惡性腫瘤是近年發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，它是對(duì)靶腫瘤施以頻率460~500kHz的射頻電流，使腫瘤組織內(nèi)的極性分子處于一種激勵(lì)狀態(tài)，發(fā)生高速震蕩摩擦產(chǎn)熱，局部溫度可達(dá)60°C?120°C。腫瘤組織對(duì)熱的耐受能力較正常組織差，當(dāng)組織溫度高于50C時(shí)，即出現(xiàn)凝固性壞死，溫度高于60°C時(shí)，組織細(xì)胞內(nèi)線粒體、溶酶體、蛋白質(zhì)和DNA出現(xiàn)不可逆的變性，最終凝固和壞死，同時(shí)使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個(gè)反應(yīng)帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血，并有利于防止腫瘤轉(zhuǎn)移?！?】另外，射頻的熱效應(yīng)可增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。【6】其特點(diǎn)是安全、并發(fā)癥少、可反復(fù)進(jìn)行，效果明確【7】。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)，晚期腫瘤患者治療應(yīng)以全身化療為主，有效的化療是晚期結(jié)直腸癌患者治療的基石，在有效化療基礎(chǔ)上行射頻消融治療，將使患者更大獲益。當(dāng)化療失敗，即使行局部肝轉(zhuǎn)移瘤射頻消融術(shù)，術(shù)后多數(shù)患者仍會(huì)再發(fā)肝內(nèi)外新發(fā)病灶，最終死于疾病進(jìn)展。根據(jù)本組化療聯(lián)合射頻消融治療的初步結(jié)果分析，化療聯(lián)合射頻消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移較之單純姑息化療組，治療有效率及中位生存期均明顯提高(PV0.05).,且耐受性良好，值得臨床推廣使用。參考文獻(xiàn)：【1】JimCassidyJ.牛津臨床腫瘤手冊(cè)［J］北京：人民衛(wèi)生出版社2006,3:246-247【2】黃俊輝廖遇平臨床腫瘤學(xué)教程［J］湖南科學(xué)技術(shù)出版社2006.6::330-332【3】王文萍實(shí)用腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)［J］遼寧科學(xué)技術(shù)出版社2003.6139-140【4】羅榮城腫瘤綜合診療新進(jìn)展［J］人民軍醫(yī)出版社2006.6375-379【5】GoldbergSN,DupuyDE.ImageguidedradiofrequencyablationchalLengesandop