新病案首頁重點解讀衛(wèi)生部修改病案首頁第一次衛(wèi)生部統(tǒng)一、執(zhí)行1980年第二次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行1992年1月1日第三次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行2001年1月1日第四次衛(wèi)生部修改、執(zhí)行2012年1月1日工程版次

第一版第二版第三版醫(yī)院名稱、住院次數(shù)、機(jī)構(gòu)代碼有、無、無有、有、無有、有、有醫(yī)療付費方式公費、勞保、醫(yī)保、自費、其他社基保、商保、自費、公療、統(tǒng)籌、其他職基保、民基保、新合醫(yī)、貧救助、商醫(yī)保、他醫(yī)保、全公費、全自費婚姻狀況醫(yī)師手填未婚、已婚、離婚、喪偶未婚、已婚、離婚、喪偶、其他院感、藥敏、卡號有、有、無有、有、無無、有、有病理診斷、病理號、編碼有、無、無有、無、有有、有、有HbsAgHCV-AbHIV無、無、無有、有、有無、無、無尸檢、血型有．直接填寫有、A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨ有、A．Ｂ．Ｏ．Ａｂ．ＲＨICDICD-9-cm-3

ICD_9ICD_9_cm-3ICD_10ICD_9-cm-3ICD_10ICD_9-cm-3入院情況/入院途徑急、危、一般急、危、一般急診、門診、其他機(jī)構(gòu)、其他手術(shù)/操作日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼日期、名稱、麻醉、切口、醫(yī)師、編碼、特檢出院情況治愈、未愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他治愈、未愈、好轉(zhuǎn)、死亡、其他1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。醫(yī)師簽字/護(hù)士科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、研究生實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師科主任、正副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士

新版、舊版病案首頁新增和刪除內(nèi)容序號 新版病案首頁新增內(nèi)

舊版病案首頁刪除內(nèi)容

1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)

就診卡號和社會保障卡卡號2 組織機(jī)構(gòu)代碼

入院診斷 3 健康卡號

入院后確診日期 4 入院途徑

入院診斷出院情 5 出院診斷疾病編碼

醫(yī)院感染名稱 6 出院診斷入院時病情

乙肝、丙肝、艾滋病抗 7 損傷中毒外部原因疾病編碼

診斷符合情況 8 病理診斷疾病編碼

搶救次數(shù)與成功 9 主診醫(yī)師

研究生實習(xí)醫(yī)師 10 責(zé)任護(hù)士

特殊檢查工程 *11 病案質(zhì)量

特殊檢查號碼 12 質(zhì)控醫(yī)師

護(hù)理級別 13 質(zhì)控護(hù)士

新生兒年齡和新生兒缺陷 14 質(zhì)控日期

死亡日期 15 手術(shù)級別

死亡原因 16 是否有出院31天再住院方案

傳染病有無情況 17 腫瘤分期

腫瘤有無情況 18 日常生活能力評定量表得分

輸血品種情況 19 住院系列費用

隨診情況 20

示教病例情況 一、基本要求

〔一〕凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的工程，未就工程填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號〕執(zhí)行。〔二〕簽名局部可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。〔三〕凡欄目中有“□〞的，應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-〞。如：聯(lián)系人沒有，在處填寫“-〞?！菜摹臣膊【幋a：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。〔五〕病案首頁反面中空白局部留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體工程。二、局部工程填寫說明“醫(yī)療機(jī)構(gòu)〞指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)〔組織〕分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。醫(yī)療付費方式分為：應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費方式在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險；6.全公費；7.全自費；8.其他社會保險；9.其他。〔社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等〕〔三〕健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“居民健康卡〞的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡〞的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號〞等患者識別碼或暫不填寫?！菜摹场暗贜次住院〞指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)?！参濉巢“柑枺褐副踞t(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)屢次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號?！擦衬挲g：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡缺乏1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)局部代表實足月齡，分?jǐn)?shù)局部分母為30，分子為缺乏1個月的天數(shù)，如“2月〞代表患兒實足年齡為2個月又15天。〔七〕從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重〞、“新生兒入院體重〞。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。〔八〕出生地：指患者出生時所在地點。〔九〕籍貫：指患者祖居地或原籍。〔十〕身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號?！彩弧陈殬I(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》〔GB/T2261.4〕要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退〔離〕休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。〔十二〕婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為：1.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□〞內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字?！彩超F(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址?！彩摹硲艨诘刂罚褐富颊邞艏怯浰诘刂罚磻艨谒诘靥顚?。〔十五〕工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位〔十六〕聯(lián)系人“關(guān)系〞：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)〔GB/T4761〕填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他〞，并可附加說明，如：同事?！彩摺橙朐和緩剑褐富颊呤罩稳朐褐委煹膩碓矗俳?jīng)由本院急診、②門診診療后入院，③或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，④或其他途徑入院。〔十八〕轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→〞轉(zhuǎn)接表示?！彩拧硨嶋H住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。〔二十〕門〔急〕診診斷：指患者在住院前，由門〔急〕診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門〔急〕診診斷?！捕弧吵鲈涸\斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱〔診斷〕外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。〔二十二〕入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷〞與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷〞在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌〞入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌〞，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外〞、“乳腺癌？〞或“乳腺腫物〞入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。入院時病情：在相應(yīng)的格內(nèi)填題號

1、有〔明確診斷的〕

2、臨床未確定〔可疑診斷的〕

3、情況不明〔病因不清的診斷〕

4、無〔入院后并發(fā)癥、院感診斷、入院后發(fā)現(xiàn)的疾病診斷〕〔二十三〕損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼?！捕摹巢±碓\斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。〔二十五〕藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反響的具體藥物，如：青霉素?！捕乘劳龌颊呤瑱z：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□〞內(nèi)填寫“-〞?！捕摺逞停褐冈诒敬巫≡浩陂g進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：□1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查〞填寫。“Rh〞根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。□1陰2陽3不詳4未查〔二十八〕簽名。1.醫(yī)師簽名要能表達(dá)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任〞欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫?！捕拧呈中g(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼?！踩呈中g(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》〔衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號〕要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)〔代碼為1〕：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度 低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)〔代碼為2〕：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一 般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)〔代碼為3〕：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較 大的手術(shù)；4.四級手術(shù)〔代碼為4〕：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大 手術(shù)。〔三十一〕手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作〔包括診斷及治療性操作，如介入操作〕名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。〔三十二〕切口愈合等級，按以下要求填寫●1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等?！?.愈合等級“其他〞：指出院時切口未到達(dá)拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)?！踩陈樽矸绞剑褐笧榛颊哌M(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等?！踩摹畴x院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院〔代碼為1〕：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院〔代碼為2〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院〔代碼為3〕：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診〞開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院〔代碼為4〕：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡〔代碼為5〕。指患者在住院期間死亡。6.其他〔代碼為9〕：指除上述5種出院去向之外的其他情況?！踩濉呈欠裼谐鲈?1天內(nèi)再住院方案：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院方案，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。〔三十六〕顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。〔三十七〕住院費用：總費用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額〞。住院費用共包括以下10個費用類型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)工程發(fā)生的費用。〔1〕一般醫(yī)療服務(wù)費：包括診查費、床位費、會診費、營養(yǎng)咨詢等費用?！?〕一般治療操作費：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費用?！?〕護(hù)理費：患者住院期間等級護(hù)理費用及專項護(hù)理費用?！?〕其他費用：病房取暖費、病房空調(diào)費、救護(hù)車使用費、尸體料理費等。2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)工程發(fā)生的費用〔1〕病理診斷費：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查工程費用?！?〕實驗室診斷費：患者住院期間進(jìn)行各項實驗室檢驗費用?！?〕影像學(xué)診斷費：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費用?！?〕臨床診斷工程費：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查工程費用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等工程費用。3.治療類：〔1〕非手術(shù)治療工程費：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的工程產(chǎn)生的費用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的工程產(chǎn)生的費用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等工程產(chǎn)生的費用?！?〕手術(shù)治療費：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的工程產(chǎn)生的費用。包括麻醉費及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費用。4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費用?！?〕西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。