復(fù)方利多卡因乳膏減輕小兒臂叢神經(jīng)阻滯穿刺的臨床觀察

對(duì)于接受外科手術(shù)的兒童，在醫(yī)療過(guò)程中進(jìn)行一些創(chuàng)傷性手術(shù)，尤其是麻醉，會(huì)導(dǎo)致兒童的疼痛和不適。這些疼痛不僅會(huì)導(dǎo)致兒童的不合作，還會(huì)影響麻醉和手術(shù)的進(jìn)程，并會(huì)對(duì)兒童的身心健康和成長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響。復(fù)方利多卡因乳膏是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因以1:1的低溶混合物,是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉藥,解決了其他麻醉藥不能滲透完整皮膚的難題。該藥已在國(guó)外應(yīng)用多年,但在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少,在小兒多用于動(dòng)靜脈穿刺時(shí)鎮(zhèn)痛。本研究觀察國(guó)產(chǎn)復(fù)方利多卡因乳膏減輕小兒臂叢神經(jīng)阻滯穿刺痛的效果,為臨床提供參考。記錄患者術(shù)后對(duì)于氯胺酮的穿刺行為一般資料選擇行上肢手術(shù)的患兒60例,年齡5~10歲,男26例,女34例。其中肌間溝阻滯29例,腋路阻滯31例。上肢骨折行內(nèi)固定手術(shù)32例,上肢腫塊切除手術(shù)28例?；純壕鶡o(wú)心、肺疾病,手術(shù)前2周內(nèi)無(wú)上呼吸道感染病史?；純弘S機(jī)分為利多卡因組和對(duì)照組,每組30例。阻滯方法利多卡因組用1g復(fù)方利多卡因乳膏涂抹需穿刺部位局部皮膚,對(duì)照組用等量的白色醫(yī)用無(wú)菌凡士林軟膏涂抹需穿刺部位局部皮膚。行肌間溝入路阻滯的患兒去枕平臥,頭偏向?qū)?cè),患側(cè)肩下墊薄枕,上肢緊貼身旁。在鎖骨上方胸鎖乳突肌后緣觸及前、中斜角肌與肩胛舌骨肌共同形成的一個(gè)三角形間隙,此際肌間溝入路的穿刺點(diǎn)。行腋路法阻滯的患兒平臥去枕,患肢外展90°,屈肢90°,手背貼床且靠近頭部行軍禮狀,完全顯露腋窩,在腋窩處摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng),取動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。兩組均在涂抹完成30min后穿刺。如患兒不能配合穿刺,則給予氯胺酮2mg/kg肌肉注射,記錄應(yīng)用氯胺酮的患兒例數(shù)。疼痛評(píng)估由指定的麻醉醫(yī)師于術(shù)前1天訪視時(shí),讓患兒理解Wong-Baker面部表情量表和阻滯操作過(guò)程。手術(shù)當(dāng)天入室后再次強(qiáng)化患兒的理解和認(rèn)識(shí)。分別應(yīng)用Wong-Baker面部表情量表和FLACC量表對(duì)能夠耐受穿刺、未給予氯胺酮的患兒疼痛反應(yīng)進(jìn)行主、客觀評(píng)分。由指定的醫(yī)師用FLACC評(píng)分法對(duì)患兒在操作中的行為表現(xiàn)評(píng)分。由于氯胺酮的使用可能影響患兒的意識(shí)狀態(tài),所以穿刺時(shí)應(yīng)用氯胺酮的患兒不參與Wong-Baker面部表情量表的評(píng)分。Wong-Baker面部表情量表采用笑、愁眉苦臉、哭泣等不同的六個(gè)臉譜示意疼痛的不同程度,量表采用10分制,0分表示愉快,無(wú)疼痛;2分表示有一點(diǎn)疼痛;4分表示輕微疼痛;6分表示疼痛較明顯;8分表示疼痛較嚴(yán)重;10分表示疼痛劇烈(圖1)。FLACC評(píng)分法為0、1、2分制,從面部表情、腿部活動(dòng)、體位、哭鬧和可安慰度5個(gè)方面進(jìn)行客觀評(píng)估。面部表情分為:無(wú)特別表情或微笑(0分);有時(shí)愁眉苦臉或皺眉、冷漠(1分);經(jīng)常皺眉,咬緊牙關(guān),下巴顫動(dòng)(2分)。腿部活動(dòng)分為:平常姿態(tài)或放松狀態(tài)(0分);不自在,不安,緊張(1分);踢腿或伸腿(2分)。體位評(píng)分為:平靜狀態(tài),平常姿勢(shì),行動(dòng)自在(0分);輾轉(zhuǎn)不安,前后移動(dòng),緊張(1分);弓身,僵硬,猛動(dòng)(2分)。哭泣評(píng)分為:醒著或睡眠時(shí)沒(méi)有哭泣(0分);呻吟或嗚咽,時(shí)而抱怨(1分);不斷哭泣,大叫或抽噎,經(jīng)常抱怨(2分)?？砂参慷仍u(píng)分為:滿意,放松狀態(tài)(0分);需要經(jīng)常觸摸,擁抱或有人說(shuō)話,容易分心(1分);難以安慰或安撫(2分)。將患兒在五項(xiàng)內(nèi)容中的每一項(xiàng)打分,每項(xiàng)的分?jǐn)?shù)相加即得到患兒的FLACC評(píng)分。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。酮,利多卡因組兩組患兒年齡、性別構(gòu)成、神經(jīng)阻滯入路方法等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組有9例(30%)患兒應(yīng)用氯胺酮,利多卡因組僅有3例(10%)(P<0.01)。利多卡因組Wong-Baker量表評(píng)分為(3.65±1.86)分,顯著低于對(duì)照組的(6.28±2.26)分(P<0.01)。利多卡因組FLACC評(píng)分為(2.82±1.06)分,顯著低于對(duì)照組的(5.51±1.45)分(P<0.01)。復(fù)方利多卡因乳膏對(duì)患兒術(shù)后配合程度的影響對(duì)兒童來(lái)說(shuō),臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)穿刺帶來(lái)的疼痛往往使其不能配合而導(dǎo)致穿刺失敗。目前在臨床上,小兒上肢手術(shù)多采用全身麻醉、神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉或輔助應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的方法。而全身麻醉藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用可能增加小兒呼吸抑制和循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn),增加術(shù)中管理的難度。利多卡因是常用的局部麻醉藥,一般藥效維持時(shí)間1.5h。丙胺卡因?yàn)槟壳耙阎植柯樽硭幹袝r(shí)效最長(zhǎng)的藥物(可達(dá)5h以上),麻醉強(qiáng)度為利多卡因的4倍,安全范圍較利多卡因大,兩者合用具有起效快、麻醉作用時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。在穿刺前局部應(yīng)用復(fù)方利多卡因乳膏可使皮膚淺表感覺(jué)神經(jīng)被麻醉,痛覺(jué)反射弧的形成被阻斷從而達(dá)到無(wú)痛或微痛的效果;可使患兒相對(duì)放松,依從性好,大大增加了后續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯穿刺的成功率。在本研究中,27例使用復(fù)方利多卡因乳膏的患兒中有24例在未應(yīng)用其他輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的情況下順利地完成臂叢神經(jīng)阻滯的操作。鑒于疼痛是主觀的感知,其存在和程度主要還是依賴(lài)于患者自我的表述。對(duì)兒童來(lái)說(shuō),疼痛不僅是一種感覺(jué),更多的是一種恐懼情緒。因此,準(zhǔn)確而客觀地評(píng)估小兒疼痛尤為困難,目前僅能依據(jù)其行為表現(xiàn)和生理指標(biāo)變化程度進(jìn)行評(píng)估。本研究分別采用Wong-Baker面部表情量表和FLACC評(píng)分法對(duì)患兒的疼痛反應(yīng)進(jìn)行主、客觀評(píng)分。前者是以患兒的主觀感受和自身評(píng)估來(lái)進(jìn)行疼痛程度的評(píng)分,而后者是由醫(yī)師來(lái)對(duì)患兒的疼痛反應(yīng)進(jìn)行客觀地觀察、評(píng)估和計(jì)分。兩種方法相結(jié)合,更能客觀地評(píng)估疼痛情況。本研究表明,復(fù)方利多卡因乳膏可有效地提高患兒對(duì)麻醉穿刺的配合程度,提高成功率,減少輔助用藥的使用,降低疼痛反應(yīng)。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮,患兒因害怕有創(chuàng)操作帶來(lái)的疼痛,會(huì)不配合治療而