綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案一.目的(一)建立質(zhì)量與安全的長效管理和考核機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。(二)根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，加強(qiáng)對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量與安全監(jiān)督與評價，不斷提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。(三)建立質(zhì)量與安全管理的多部門協(xié)作機(jī)制，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)量與安全管理信息的有效傳遞。(四)督促各科室認(rèn)真履行崗位職責(zé)，全面落實醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標(biāo)。(五)轉(zhuǎn)變機(jī)關(guān)職能科室的工作作風(fēng)，增強(qiáng)為臨床一線服務(wù)的意識，不斷提高管理技能和服務(wù)水平，逐步實現(xiàn)質(zhì)量意識、工作水準(zhǔn)、服務(wù)模式和管理方式的轉(zhuǎn)變。二.質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系附件1-2三.綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核體系(一)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核(二)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核及獎懲辦法:(三)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核結(jié)果反饋總結(jié)(一)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核

醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核重點是醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo)。包括《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組》、《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——護(hù)理組》、《門診護(hù)理組綜合質(zhì)量考核表》、《藥學(xué)部綜合質(zhì)量考核表》《醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核表》、《職能科室綜合質(zhì)量考核表》。(一)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核

臨床科室綜合質(zhì)量考核中以各獨立核算單位進(jìn)行考核，總分400分，其中醫(yī)療組300分，占獨立核算單位總分75%，護(hù)理組100分，占獨立核算單位總分25%。1.《臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組》分為指標(biāo)評價、醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價、醫(yī)療質(zhì)量評價三方面內(nèi)容，各100分，總分300分。其中麻醉科(醫(yī)療組)單列考核表，總分300分。(二)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核及獎懲辦法:1.臨床科室綜合質(zhì)量考核醫(yī)療組考核方法：由醫(yī)務(wù)科組織實施，每周一、五下午為臨床科室綜合質(zhì)量醫(yī)療組考核時間；考核人員每參加考核工作半天補(bǔ)助50元，由醫(yī)務(wù)科按月造表匯總名單交財務(wù)科統(tǒng)一核發(fā)，次月第5個工作日前將上月考核匯總結(jié)果及分析改進(jìn)意見報質(zhì)控科。(二)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核及獎懲辦法:5.考核成績每月以各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室為單位進(jìn)行統(tǒng)計，分別計算當(dāng)月考核總分，總分分段與獎金等掛鉤：(1)臨床科室綜合質(zhì)量考核實行院科兩級考核，臨床科室獨立核算單位考核總分＝(醫(yī)療組實得分+護(hù)理組實得分)÷4。(3)各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室考核總分≥90分視為合格；每月考核總分分段與獎金等掛鉤，具體如下：①考核總分＜90分以下部分，每下降1分扣除臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室獎金500元，扣除職能科室200元，所扣除的獎金由科室、部門負(fù)責(zé)人落實到個人，同時扣除科室、部門所有負(fù)責(zé)人職務(wù)津貼10％；②質(zhì)控科每月匯總各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室當(dāng)月考核總分，每月10日前將上月扣罰獎金報送財務(wù)科執(zhí)行，季度內(nèi)同一人員出現(xiàn)同類性質(zhì)差錯累計3次以上(含3次)扣責(zé)任人500元；③臨床科室每月考核總分95分以上，每增加1分獎勵獨立核算單位1000元。

(三)醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考核結(jié)果反饋總結(jié)1.每月由質(zhì)控科分析全院質(zhì)量管理情況：分析本月質(zhì)量與安全管理指標(biāo)完成、統(tǒng)計指標(biāo)變化情況，查找問題，并將本月各職能科室的考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，對存在的質(zhì)量與安全問題，由相對應(yīng)的職能科室負(fù)責(zé)整改，質(zhì)控科對整改情況進(jìn)行追蹤。2．每季度或根據(jù)需要隨時召開醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會專題會議，研究分析全院的質(zhì)量與安全問題，探討解決方案，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。3.質(zhì)量檢查與考核結(jié)果每月在醫(yī)院質(zhì)控通報上公示，對優(yōu)點、存在的缺陷、不良事件等在院周會上通報。四、本方案自發(fā)布之日起施行，解釋權(quán)歸質(zhì)控科。附件1.醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系2.醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系3.臨床科室綜合質(zhì)量考核表——醫(yī)療組(300分)余略附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系l醫(yī)療核心制度落實率100％2院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘3門診與出院診斷符合率≥90％4三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率100％5平均住院日≤10.8天7住院超30天患者病情分析率100％9住院危重患者搶救成功率≥80％附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系12藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％13住院患者抗菌藥物使用率不超過60％14門診患者抗菌藥物處方比例不超過20％15抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下19接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30％20開展成分輸血比例≥85％21輸血適應(yīng)證合格率≥90％22患者各類知情同意書簽署率100％附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系24術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到100％25符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組率≥50％26符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者入組后完成率≥70％27藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％28甲級病案率≥90％29住院患者隨訪率≥80％30不良事件報告率≥95％附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系31各種檢查申請單合格率≥90％37患者身份識別正確率100％38危重患者病情評估率100％53大型設(shè)備檢查項目自接收檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時54急診血、尿、便常規(guī)檢查、心電圖、急診影像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘附件1：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標(biāo)體系59衛(wèi)生達(dá)標(biāo)95分64手衛(wèi)生依從率及方法正確率≥95%65病案催補(bǔ)率≤10％附件2：醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系一、住院死亡類指標(biāo)住院總死亡率腦出血患者住院死亡率ICD10：Ⅰ60、Ⅰ61、Ⅰ62

腦梗塞患者住院死亡率ICD10：Ⅰ63

敗血癥患者住院死亡率ICD10：A40-A41附件2：醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系二、重返類指標(biāo)住院患者出院當(dāng)天再住院率住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率附件2：醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系三、醫(yī)院感染類指標(biāo)醫(yī)院感染發(fā)病率五、患者安全類指標(biāo)

住院患者壓瘡發(fā)生率輸血不良事件發(fā)生率輸液反應(yīng)發(fā)生率醫(yī)院內(nèi)跌倒／墜床發(fā)生率指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率(跌倒／墜床)

附件2：醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)

每次門診人均用藥品種數(shù)每次門診人均藥費門診使用抗菌藥物的百分率門診使用注射藥物的百分率門診基本藥物占處方用藥的百分率住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)住院患者人均使用抗菌藥物費用住院患者使用抗菌藥物的百分率抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物費用占藥費總額的百分率抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率住院用抗菌藥物患者病原學(xué)檢查百分率附件2：醫(yī)院質(zhì)量與安全統(tǒng)計指標(biāo)體系七、醫(yī)院運行管理類指標(biāo)

年住院患者入院、出院例數(shù)出院患者實際占用總床日出院患者平均住院日平均每張床位工作日床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)患者放棄治療自動出院率住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)住院危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)每門診人次費用(元)，每住院人次費用(元)，附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組一、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價(100分)1.住院日標(biāo)準(zhǔn)(11.5)5分增加1天扣2分2.入出院診斷符合率≥95%5分下降1%扣1分3.急危重癥搶救成功率≥80%(血液科、腫瘤科、ICU、NICU、PICU≥60%)5分下降1%扣1分附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組4.甲級病案率≥90%5分下降1%扣1分5.病案催補(bǔ)率≤10%10分增加1%扣2分(此項扣分不封頂)6.法定傳染病報告率100%5分漏報1例扣1分7.醫(yī)院感染報告率100%5分漏報1例扣1分8.住院藥品比(58%)15分每超過1%扣2分(此項扣分不封頂)附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組9.住院耗材比(見附表)15分每超過1%扣2分(此項扣分不封頂)10.抗菌素占藥品收入比(見附表)10分每超過1%扣1分(此項扣分不封頂)11.門診藥品比(剔除耗材)(見附表)6分每超過1%扣1分(此項扣分不封頂)12.抗菌藥物使用強(qiáng)度(DDD值)(15)5分每超過1DDD扣1分(此項扣分不封頂)附件3：臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫(yī)療組13.住院部血費占比(見附表)5分每超過1%扣1分14.基本藥物占藥品收入≥25%標(biāo)準(zhǔn)要求15.住院患者隨訪率≥80％標(biāo)準(zhǔn)要求16.醫(yī)保住院均次費用(10000)超標(biāo)部分科室承擔(dān)50%，從科室收入中扣除17.新農(nóng)合自費藥品比例≤15%對超出自費標(biāo)準(zhǔn)用藥發(fā)生費用的50%計扣除科室獎金18.每周五質(zhì)控日科室指定人員在崗率100%2分無正當(dāng)理由不在崗每次扣0.5分。19.每周五質(zhì)控日考核人員服從醫(yī)務(wù)科安排并認(rèn)真履行職責(zé)2分，無正當(dāng)理由不服從醫(yī)務(wù)科安排每次扣0.5分二醫(yī)療制度與流程執(zhí)行評價(100分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法

1，2醫(yī)療制度（核心及其他重要制度)35見后

3醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全評價制度154科主任負(fù)責(zé)制105院感管理制度206輸血管理制度107服務(wù)流程管理10(一)核心制度

1．首診負(fù)責(zé)制2．三級醫(yī)師查房制度3．疑難病例討論制度4．會診制度5．危重患者搶救制度6．死亡病例討論制度7．交接班制度(一)核心制度

8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(1)病歷甲級率≥90%；(2)是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄；(3)病程記錄是否及時書寫與整改；(4)出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范；(5)病歷中是否有粘、貼、涂改情況；(6)是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)；(一)核心制度

8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度(7)門診病歷、門診處方、門診日志合格率100%；(8)各種檢查申請單合格率100%；(9)出院病歷及時歸檔率100%；(10)是否知曉病歷復(fù)印程序；(11)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者(近親屬)意見及簽名。(一)核心制度

9．查對制度10．手術(shù)分級制度——見手術(shù)質(zhì)量項11．術(shù)前討論制度——見手術(shù)質(zhì)量項12．分級護(hù)理制度——見手術(shù)質(zhì)量項13．新技術(shù)準(zhǔn)入制度。評價方法(一)抽查核心制度1項不了解或基本不掌握，每人次扣1分，掌握不全或有明顯缺陷每人次扣0.5分。

1．首診負(fù)責(zé)制：未履行首診負(fù)責(zé)制，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程執(zhí)行不到位，推諉患者，扣責(zé)任人200元(根據(jù)總值班記錄、投訴)，并按相關(guān)文件待崗處理；危重患者未派專人護(hù)送每例扣1分；未書寫門診病歷每例扣1分；

2．三級醫(yī)師查房制度：抽查運行病歷和住院患者。

(1)入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄，扣1分；入院72小時內(nèi)無高級職稱醫(yī)師查房記錄，扣1分；

(2)上級醫(yī)師查房記錄不能體現(xiàn)上級醫(yī)師意見，每例扣1分；

(3)住院醫(yī)師每日查房少于2次，主治醫(yī)師每日查房少于1次、高級職稱醫(yī)師每周查房少于1次的，1例扣1分。評價方法

3．疑難病例討論制度：(查記錄本并追蹤病歷)(1)按要求需討論未進(jìn)行疑難病例討論每例扣1分；

(2)疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣0.5分；

(3)討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣1分。評價方法4．會診制度：(檢查會診記錄和投訴)(1)發(fā)現(xiàn)私自外出會診每次扣2分；未按規(guī)定帶回會診邀請單每次扣0.5分；

(2)院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位每例扣1分；

(3)記錄內(nèi)容不規(guī)范每例扣0.5分；

(4)邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)每例扣2分。評價方法5．危重患者搶救制度：

(1)現(xiàn)有搶救設(shè)備未處于應(yīng)急狀態(tài)的，扣1分；搶救藥品不齊或搶救藥品已過期的，扣1分；

(2)搶救不規(guī)范每次扣1分，未及時發(fā)現(xiàn)以致錯過搶救時機(jī)，導(dǎo)致重度后果者扣2分；

(3)病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣0.5分，一次未書寫扣1分；

(4)危重患者搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每次扣1分。評價方法6．死亡病歷討論制度：(檢查記錄本并追蹤病歷)(1)未討論扣2分；(2)每延遲1天扣1分；

(3)內(nèi)容不規(guī)范每處扣0.5分。7．交接班制度：

(1)早交班無科(病區(qū))主任參加的，扣1分；

(2)內(nèi)容簡單、重點不突出的，醫(yī)護(hù)交班內(nèi)容不符的，扣1分；

(3)夜班有處置，但病歷中未體現(xiàn)的，扣1分；

(4)交接班記錄不規(guī)范的，每項扣0.5分；

(5)未執(zhí)行雙簽字每處扣0.5分。評價方法8．病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：

(1)一份丙級病案或出現(xiàn)單項否決扣罰病案責(zé)任人500元；甲級病案率95-90%，每份乙級病案扣罰病案責(zé)任科室100元；

(2)實時監(jiān)控運行病歷，單項否決每份扣罰病歷責(zé)任人100元；運行病歷未按要求滿頁及時打印或未按要求排序，每份扣0.5分；

(3)未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的(拒檢應(yīng)有患方簽字)，每次扣1分；

(4)病歷復(fù)印程序(含客觀病歷)知曉知識考核：不知曉每人次扣0.5分。將病歷(含運行病歷)原件單獨交患者或家屬帶走復(fù)印等，發(fā)現(xiàn)1次扣責(zé)任人200元；

(5)拒絕或放棄搶救、檢查、治療和病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者(近親屬)意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。評價方法9．查對制度執(zhí)行不到位每次扣1分，造成后果的每次扣2分。10.新技術(shù)準(zhǔn)入制度：(查看記錄)(1)開展新技術(shù)無審批每項扣2分；

(2)每項新技術(shù)未按規(guī)定總結(jié)的扣1分。(二)其他重要制度1．醫(yī)療不良事件報告制度：醫(yī)療不良事件報告是指發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程存在的安全隱患，防范醫(yī)療事故，保障患者安全的重要措施，包括醫(yī)療管理、藥品管理、護(hù)理管理、臨床用血管理、院內(nèi)感染控制、設(shè)備管理和醫(yī)院行政管理不良事件，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)全院的不良事件報告集中匯總、監(jiān)管。主動報告醫(yī)療安全(不良)事件，醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。及時報告藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件，積極進(jìn)行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關(guān)藥品、物品的留樣，并對事件進(jìn)行及時地調(diào)查、分析，將患者發(fā)生的藥品不良反應(yīng)如實記入病歷中。(二)其他重要制度2．病情評估制度3．住院時間超過30天患者上報制度4．臨床用血審核制度——見臨床用血項(二)其他重要制度5．知情同意制度：

(1)尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；

(2)患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)；

(3)對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療(如化療)、輸血、使用血液制品、有創(chuàng)診療操作前和對病情危重、高額檢查項目、高值醫(yī)用耗材、醫(yī)保新農(nóng)合患者自費耗材或高價藥等必須履行書面知情同意手續(xù)。(二)其他重要制度6．隨訪制度7．患者身份識別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度8．高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格授權(quán)管理制度評價方法1.醫(yī)療不良事件：

(1)現(xiàn)場抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)遲報扣1分/例，瞞報經(jīng)查實，扣3分/例，本項不封頂；

(3)未能及時分析、整改的扣2分。評價方法藥品不良反應(yīng)和用藥錯誤報告：

(1)現(xiàn)場抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)在監(jiān)測網(wǎng)中抽取病例，追查是否做好臨床救治、做好醫(yī)療記錄、及時調(diào)查分析；缺一項扣1分。評價方法2．沒有認(rèn)真執(zhí)行患者評估的，每例扣1分，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，每例扣責(zé)任科室5分。3．科室未及時上報住院時間超過30天患者的，每例扣1分。評價方法4．知情同意制度：

(1)未履行告知手續(xù)每次扣2分；抽查病歷，以下情況，視為未履行知情同意：未反映患者意愿，如是否同意治療、用藥欄為空項；患者本人無簽名或患者家屬簽字但未按要求進(jìn)行授權(quán)委托的；無醫(yī)師簽名；

(2)知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣1分；

(3)實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣2分；

(4)偽造簽名，扣10分；

(5)醫(yī)保、新農(nóng)合自費耗材或高價藥等未履行書面知情同意手續(xù)而導(dǎo)致患者拒付，其拒付費用由責(zé)任醫(yī)師50%承擔(dān)。評價方法5．隨訪制度6．患者身份識別制度及關(guān)鍵流程交接登記制度

(1)每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣1分，由此導(dǎo)致的差錯每次扣2分；

(2)重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由此導(dǎo)致的差錯每次扣2分。評價方法每月查《科室質(zhì)量與安全管理登記本》、《臨床路徑管理與單病種管理登記本》、《醫(yī)院感染管理登記本》。

1．沒有全面開展質(zhì)量與安全評價工作的科室，缺1項扣2分；各項記錄流于形式扣0.5分。

2．缺典型持續(xù)改進(jìn)案例，扣4分，案例不符合規(guī)范，經(jīng)指出改進(jìn)后第2個月仍未完善扣2分。(四)科主任負(fù)責(zé)制科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)復(fù)雜，其本身構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能科室是沒有能力直接控制各科室質(zhì)量形成的全過程。2.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制和評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。評價方法科主任責(zé)、權(quán)、利未落到實處，發(fā)現(xiàn)1次扣2分；(五)院感管理制度1.遵守科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度(手衛(wèi)生、醫(yī)院感染爆發(fā)、多重耐藥菌、清潔消毒隔離、醫(yī)療廢物、圍術(shù)期預(yù)防用藥等)、職責(zé)健全，工作人員知曉并落實到位；2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范和各項操作規(guī)程；3.醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理符合要求；4.醫(yī)院感染病例在24小時內(nèi)報院感科，各種報告卡填報準(zhǔn)確、及時，無漏報；5.院內(nèi)感染病例病原檢測、藥敏標(biāo)本送檢率60％以上；6.重癥監(jiān)護(hù)室對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行；7.Ⅰ類手術(shù)切口感染率(按年度統(tǒng)計，1月份統(tǒng)計上一年度)。評價方法

1．規(guī)章制度1人不知曉或未落實到位扣0.5分

2．1例未執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程扣1分；

3．醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械處理一次(項)不符合要求扣1分；

4．醫(yī)院感染報告卡填報不準(zhǔn)確、不及時每例扣1分

5．標(biāo)本未達(dá)送檢率扣1分；

6．重癥監(jiān)護(hù)室對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染沒有切實執(zhí)行預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，每例扣1分；

7．Ⅰ類手術(shù)切口感染率每上升1%扣1分。一般手術(shù)≤0.5%；疝修補(bǔ)術(shù)≤3.25%；心臟間隔修補(bǔ)術(shù)≤3%；椎管手術(shù)≤1.5%；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)≤0.5%；動脈支架封堵術(shù)≤6.25%(六)輸血管理制度1．對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、乙肝五項、ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗體)的相關(guān)檢測；2.醫(yī)師向輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險，并簽署“輸血治療知情同意書”，充分說明使用血液成分的必要性、使用的風(fēng)險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中；3.因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實施；

4.用血前進(jìn)行評估和用血后進(jìn)行效果評價，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血，輸血治療病程記錄完整詳細(xì)；5.發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷)，立即停止輸血，并調(diào)查其原因；6.熟悉輸血嚴(yán)重危害(SHOT)方案流程、處置規(guī)范，知曉率100%。評價方法1.輸血前相關(guān)檢測不完善，每例扣0.5分；缺輸血治療知情同意書每例扣5分；輸血治療知情同意書內(nèi)容不全每例扣0.5分。特殊情況需緊急輸血時處置不合理，每例扣1分；2.用血前后病程記錄中未體現(xiàn)評價內(nèi)容，輸血治療病程記錄不完整，每例扣1分；3.違反輸血全過程的血液管理制度，每例扣5分；4.輸血申請單填寫不規(guī)范、不準(zhǔn)確每例扣0.5分，未執(zhí)行臨床用血申請分級管理、審核、報批制度每例扣1分；5.未執(zhí)行臨床用血不良反應(yīng)與不良事件監(jiān)測處理及報告制度、控制輸血嚴(yán)重危害(SHOT)預(yù)案每例扣1分；6.不合理用血每例扣1分。(七)服務(wù)流程管理1．重點病種(急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭)相關(guān)科室及醫(yī)務(wù)人員熟悉本科室重點病種急診搶救流程和職責(zé)；2．接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲“危急值”報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄；3.熟悉患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。評價方法1．重點病種：

(1)抽查醫(yī)務(wù)人員，未能熟練掌握重點病種搶救流程和職責(zé)的，扣1分；

(2)每月未能進(jìn)行評價分析的扣1分。2．危急值：(查看記錄并追蹤病歷)(1)危急值登記本記錄不完整、不規(guī)范的扣1分；

(2)接獲危急值未能及時處理的，每例扣2分，有處理未能在病程記錄中記載的，每例扣1分。

3．患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度

(1)現(xiàn)場抽考，1人不熟悉扣0.5分；

(2)抽查運行病歷，對不符規(guī)定和要求的，每例扣1分。三、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評價(100分)要求及考核內(nèi)容分值評價方法(一)病歷質(zhì)量30見后(二)診療質(zhì)量25(三)臨床用藥質(zhì)量15(四)投訴管理質(zhì)量10(五)培訓(xùn)質(zhì)量10(六)臨床路徑與單病種質(zhì)量10(七)手術(shù)質(zhì)量10(一)病歷質(zhì)量1.按《病歷書寫基本規(guī)范》為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄；2.病案首頁內(nèi)容完整、準(zhǔn)確；3.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中；4.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中需詳細(xì)記錄外傷的時間、地點、原因、過程、處置等，其目的主要是嚴(yán)禁將車禍、打架斗毆、醉酒、工傷等納入基本醫(yī)療統(tǒng)籌報賬范圍；5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案室達(dá)≥100％。評價方法1.病歷內(nèi)涵質(zhì)量缺陷，每項扣0.5分；病案首頁及其附頁填寫不規(guī)范，每項扣0.5分；2．抽查門診病歷，單項否決每份扣罰責(zé)任人50元；記錄不合格，每項扣0.2分；3.醫(yī)保、新農(nóng)合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規(guī)范，每處扣0.5分，如導(dǎo)致醫(yī)保、新農(nóng)合管理部門拒付患者統(tǒng)籌報銷費用，責(zé)責(zé)任醫(yī)師承擔(dān)其報銷費用的50%；3．出院后7個工作日內(nèi)未按時上交病案每份扣100元；4．借閱病案未按時歸還，每推遲1天扣0.2分，遺失病案每份扣責(zé)任人1000元。(二)診療質(zhì)量1.按照醫(yī)院診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等，規(guī)范診療行為；2.根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查；3.嚴(yán)格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證，并明確排除禁忌癥；4.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案；4.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)；(二)診療質(zhì)量5.檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整；6.在實施介入診療前，必須經(jīng)2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定(其中至少1名為副主任醫(yī)師)，并有記錄；7.急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。急診留觀患者留觀時間原則上不超過72小時；8.重癥監(jiān)護(hù)室：患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%；疾病嚴(yán)重程度評估率達(dá)100%。評價方法1．抽查病歷，操作項目無醫(yī)院技術(shù)準(zhǔn)入許可發(fā)現(xiàn)1例扣15分；2．抽查病歷未按診療指南、操作規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑等進(jìn)行診療，發(fā)現(xiàn)1項扣0.5分；3．抽查各種申請單，填寫不規(guī)范每處扣0.1分；4．抽查病歷，未經(jīng)2名以上具有專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定而施行了介入診療，每例扣4分；5．抽查病歷，介入診療無記錄，每例扣1分；6．急診搶救工作由非主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)，每例扣1分；急診留觀患者留觀時間超過72小時，每例扣1分；7．重癥監(jiān)護(hù)室：未實行“危重程度評分”，未進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評估，每例扣2分。(三)臨床用藥質(zhì)量1.遵守“抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則”,“抗菌藥物分級管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，合理使用抗菌藥物；2.落實各類手術(shù)(特別是Ⅰ類清潔切口)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范；3.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他醫(yī)護(hù)人員相互配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測。重點監(jiān)測非預(yù)期(新發(fā)現(xiàn))的、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，有原始記錄；