抑郁癥基層診療指南（2021年）要點(diǎn)—、概述（一）定義抑郁障礙是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的一類心境障礙。臨床上主要表現(xiàn)為心境低落，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲哀欲絕，甚至發(fā)生木僵，局部患者會出現(xiàn)明顯的焦慮和運(yùn)動性激越,嚴(yán)重者可以出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性病癥。局部患者存在自傷、自殺行為,甚至因此死亡。抑郁障礙的典型病程為發(fā)作性病程，但臨床上有20%-30%的抑郁障礙為慢性病程，這個類型會帶來更多的醫(yī)療問題，且長期預(yù)后更差。惡劣心境是慢性抑郁障礙中最常見的一種，在基層尤其是慢性病患者中更常見。抑郁癥（MDD）是抑郁障礙最常見的類型，表現(xiàn)為單次發(fā)作或反復(fù)發(fā)作，具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。發(fā)作期存在顯著的情感、認(rèn)知和軀體病癥，發(fā)作間期病癥緩解。（二）分類根據(jù)國際疾病分類第10版（ICD-10），抑郁障礙包括：抑郁發(fā)作、復(fù)發(fā)起的一組病癥和體征，有可能危及生命。(4)撤藥綜合征：抗抑郁藥的撤藥綜合征通常出現(xiàn)在大約20%的患者中，在服用一段時間的藥物后停藥或減藥時發(fā)生。妊娠期用藥：關(guān)于妊娠或計劃妊娠婦女是否繼續(xù)服用抗抑郁藥物，需要權(quán)衡藥物治療對母親和胎兒的獲益與不治療的風(fēng)險，并向患者及家屬交待清楚。老年抑郁癥用藥：老年抑郁癥的治療要特別注意老年人的病理生理改變,定期監(jiān)測軀體狀況。共病軀體疾病的抑郁：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見軀體疾病共病抑郁癥，后者會影響軀體疾病的病程。2.心理治療：心理治療對于輕中度抑郁癥的療效與抗抑郁藥療效相仿，但對于重度抑郁發(fā)作往往不能單獨(dú)使用，需在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用。(1)積極傾聽：⑵引導(dǎo)患者覺察自己的情緒，并鼓勵患者表達(dá)其情緒，以減輕苦惱和心理壓抑。疾病健康教育，使患者客觀地認(rèn)識和了解自身的心理或精神問題,而積極、樂觀面對疾病。增強(qiáng)患者的信心，鼓勵其通過多種方式進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，幫助患者找到配合常規(guī)治療和保持良好社會功能之間的平衡點(diǎn)。生物物理治療：近年來，有越來越多的研究證實(shí)有一些物理治療措施可以改善抑郁病癥并治療抑郁癥，包括改良電抽搐治療(MECT)、經(jīng)顱磁刺激治療、迷走神經(jīng)刺激治療、深部腦刺激治療等。其他輔助治療方法：六、疾病管理(-)平安風(fēng)險管理自殺風(fēng)險管理：既往研究說明抑郁癥是導(dǎo)致自殺最常見的精神疾病。藥物平安性管理：(二)服藥依從性管理服藥的前2周是最容易停藥的階段。生活方式管理抑郁癥的治療目標(biāo)，除緩解病癥預(yù)防復(fù)發(fā)外，就是消除功能障礙，改善生命質(zhì)量。（四）家屬健康教育家屬是患者康復(fù)過程中最有力的天然聯(lián)盟。（五）建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系建立治療聯(lián)盟，形成良好的醫(yī)患關(guān)系不僅在疾病管理中至關(guān)重要，也是基本治療措施之一。性抑郁障礙、持續(xù)性心境障礙、其他心境障礙、未特定的心境障礙。通常所說的抑郁癥包括抑郁發(fā)作和復(fù)發(fā)性抑郁障礙。（三）流行病學(xué)全球不同國家和地區(qū)所報道的抑郁障礙患病率差異較大。二、 病因?qū)W抑郁癥的病因和病理機(jī)制未完全說明,發(fā)病的危險因素涉及生物、心理和社會多方面。（一） 危險因素遺傳學(xué)因素：心理社會因素：（二） 病理機(jī)制抑郁癥病理機(jī)制的相關(guān)研究較多，但尚無最終結(jié)論。三、 識別、診斷與鑒別診斷抑郁癥在不同的年齡、性別、文化背景以及疾病狀態(tài)下表現(xiàn)形式有所差異，缺乏特異的診斷方法。全面收集客觀可靠的病史資料，周密細(xì)致的心理生理檢查是正確診斷的基礎(chǔ)。（-）識別與篩查1.臨床病癥：抑郁病癥主要包括3個局部:情緒病癥、軀體病癥和認(rèn)知病癥。情緒病癥是抑郁癥的核心病癥。（1）情緒/心境低落：患者大多數(shù)時候顯得情緒低落，感覺心情壓抑、〃提不起精神",覺得自己〃簡直如同烏云籠罩",?？奁５湫偷囊钟舯砬槭菓n傷，額頭緊鎖，雙眉間呈〃川"字形。(2)興趣減退：絕大多數(shù)患者會出現(xiàn)興趣減退及愉快感缺乏，常無法從日常生活及活動中獲得樂趣，即使對以前非常感興趣的活動也難以提起興趣，對通常令人愉快的環(huán)境缺乏情感反響。(3)疲勞感、活力減退或喪失：患者感到自己整個人已經(jīng)垮了、散了架子?；颊咦鍪裁?包括自理生活)都需別人催促或推他一把，否那么就根本不想動。認(rèn)知病癥：抑郁癥患者往往思維活動減慢，言語活動減少，說話緩慢。由于思考過程困難，一些簡單的問題也需要較長時間才能完成。焦慮或激越：很多抑郁癥患者有焦慮、緊張等病癥。軀體病癥：多數(shù)抑郁癥患者表現(xiàn)為食欲減退，進(jìn)食量少，消化功能差，常有體重減輕，也有少數(shù)患者表現(xiàn)為食欲增加。⑺自殺觀念、自殺企圖與自殺：由于情緒低落，自我評價低，患者很容易產(chǎn)生自卑、自責(zé)，并感到絕望，因此抑郁癥患者很容易產(chǎn)生自殺觀念，常比較頑固，反復(fù)出現(xiàn)。老年抑郁病癥表現(xiàn)：老年抑郁癥患者臨床表現(xiàn)有時并不典型，其心境低落、快感缺失和興趣減退的核心病癥常被其他主訴掩蓋，需仔細(xì)鑒別防止誤診。其常見臨床特征包括：（1） 焦慮/激越明顯：（2） 軀體不適主訴突出：（3） 伴有幻覺、妄想等精神病性病癥：（4） 自殺行為：（5） 認(rèn)知功能損害：（6） 睡眠障礙：篩查：可借助抑郁癥自評量表來篩檢疑似病例（附錄1~2）。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程精神檢查：全面的精神檢查包括一般表現(xiàn)（意識、定向力、接觸情況、日常生活表現(xiàn)等），認(rèn)知過程（包括感知覺、注意力、思維、記憶力、智能、自知力等），情感活動，意志及行為表現(xiàn)等。病史追蹤：對于存在抑郁病癥的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行完整的心理社會和生物學(xué)評估。診斷標(biāo)準(zhǔn)：完善上述精神檢查以及信息收集后，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和鑒別。根據(jù)國際疾病與分類第10版（ICD-10），抑郁癥的病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)里包括3條核心病癥及7條其他病癥，核心病癥：心境低落；興趣和愉快感喪失；疲勞感、活力減退或喪失。其他病癥：集中注意和注意力降低；自我評價和自信降低；自罪觀念和無價值感；認(rèn)為前途暗淡悲觀；自傷或自殺的觀念或行為；睡眠障礙；食欲下降。當(dāng)同時存在至少2條核心病癥和2條其他病癥時，才符合抑郁癥的病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。如果符合抑郁癥的病癥學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，還需同時滿足2周以上的病程標(biāo)準(zhǔn)，并存在對工作、社交有影響的嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，同時還應(yīng)排除精神分裂癥、雙相情感障礙等重性精神疾病和器質(zhì)性精神障礙以及軀體疾病所致的抑郁病癥群，方可診斷抑郁癥。抑郁癥按嚴(yán)重程度分為輕、中、重度。軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：5.輔助檢查：6.診斷流程：抑郁癥診斷流程見圖1。（三）常見鑒別診斷焦慮障礙:雙相情感障礙:軀體情況所致抑郁障礙：四、轉(zhuǎn)診建議（-）緊急轉(zhuǎn)診患者目前有明確的自殺計劃，比方計劃跳樓并去樓頂踩點(diǎn)，囤積大量的藥物，寫遺書或購買大量活性炭等；近期已經(jīng)實(shí)施過自殺行為。伴有嚴(yán)重軀體疾病，聯(lián)合用藥可能存在不良反響。服藥后出現(xiàn)意識障礙、血壓明顯升高、大量出汗或肝功能異常等嚴(yán)重藥物不良反響。（二） 緊急處置如果患者目前有強(qiáng)烈的自殺觀念，或有明顯的自罪自責(zé),應(yīng)告知家人務(wù)必加強(qiáng)看護(hù)，防范患者實(shí)施自殺行為。如果患者已出現(xiàn)自殺行為，可針對自殺行為做相應(yīng)處理，比方止血、洗胃等。緊急處置后，應(yīng)建議立即轉(zhuǎn)診至精神?？茩C(jī)構(gòu)。（三） 普通轉(zhuǎn)診出現(xiàn)多個抑郁病癥，考慮有抑郁癥可能，需明確診斷者。兩種抗抑郁藥物規(guī)范治療4周病癥改善不明顯。出現(xiàn)難以耐受的藥物不良反響。4.伴有人格障礙。伴有多種軀體疾病。治療依從性差。家庭支持系統(tǒng)差。五、治療（一）治療原那么抑郁癥的治療目標(biāo)在于盡可能早期診斷，及時規(guī)范治療，控制病癥，提高臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率，防止復(fù)燃及復(fù)發(fā)。1.全病程治療：抑郁癥復(fù)發(fā)率高達(dá)50%-85%,其中有50%患者的復(fù)發(fā)在疾病發(fā)生后2年內(nèi)發(fā)生。目前倡導(dǎo)全病程治療，包括急性期、鞏固期和維持期治療。（1）急性期治療（8-12周）：（2）鞏固期治療（4~9個月）:(3)維持期治療:個體化治療：應(yīng)根據(jù)臨床因素進(jìn)行個體化選擇。單一、足量、足療程用藥：通常抗抑郁藥盡可能單一使用，并強(qiáng)調(diào)足量足療程治療。(二)治療方法1.藥物治療：(1)常用藥物：抗抑郁藥根據(jù)作用機(jī)制或化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同分為以下幾類：選擇性5■羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs),5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(S