-1-一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸道的護(hù)理目錄TOC\o"1-3"\h\u摘要 2案例介紹 21臨床資料 21.1一般資料 21.2身體評(píng)估 21.2.1生命體征（時(shí)間：2021年11月18日17：00） 21.2.2評(píng)估結(jié)果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分） 21.3各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及異常原因 21.4目前用藥 21.4.1萬(wàn)古霉素（0.25g/粒） 21.4.2布地奈德（200μg） 32目前治療方法與效果 33個(gè)案護(hù)理 33.1護(hù)理問(wèn)題：排痰困難，與疾病加重期有關(guān)。 33.2護(hù)理問(wèn)題：呼吸不暢，需要接受相應(yīng)的呼吸鍛煉指導(dǎo) 43.3護(hù)理問(wèn)題：患者對(duì)于疾病知識(shí)缺乏，對(duì)于相應(yīng)護(hù)理依從性較差 53.4護(hù)理問(wèn)題：患者心理焦慮，對(duì)于疾病治療失去信心。 64小結(jié) 64.1討論 64.2護(hù)理體會(huì) 7參考文獻(xiàn) 8ADDINCNKISM.UserStyle摘要本文報(bào)告了一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的護(hù)理。一例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者經(jīng)手術(shù)治療及圍手術(shù)期相應(yīng)護(hù)理干預(yù)而成功出院。本研究通過(guò)排痰、呼吸鍛煉、健康教育、支持性心理療法，使得患者最終痊愈出院。關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。蛔o(hù)理；呼吸道案例介紹1臨床資料1.1一般資料臨床科室呼吸內(nèi)科患者姓名縮寫(xiě)ZBH年齡51歲性別男體重（kg）57kg身高（cm）164cm體重指數(shù)21.19飲食（醫(yī)囑）禁食護(hù)理級(jí)別Ⅰ級(jí)入院醫(yī)療診斷慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭1.1.1主訴：慢性阻塞性肺疾病。1.1.2既往史：長(zhǎng)期慢性阻塞性肺疾病史，長(zhǎng)達(dá)5年，患自3年前起開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，癥狀有明顯緩解；高血壓史3年，自述無(wú)糖尿病或乙肝、梅毒等傳染性疾病，既往吸煙史長(zhǎng)達(dá)10年，每天吸煙3~4支左右，聽(tīng)從醫(yī)師勸告戒煙1年，三年前又開(kāi)始抽煙，頻率為每天2~3支左右。1.1.3家族史：無(wú)家族遺傳疾病及傳染病史。1.1.4現(xiàn)病史：患者既往長(zhǎng)期咳嗽、咳痰5年，劇烈運(yùn)動(dòng)或上下樓梯有喘息感，2天前突然病情加重，呼吸困難面紅紫，呼吸急促，入院就診顯示為慢性阻塞性肺疾病加重期，需給予吸氧治療，神清，精神可，桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。1.2身體評(píng)估1.2.1生命體征（時(shí)間：2021年11月18日17：00）T：37.0℃P：85次/分R：26次/分BP：141/88mmHg1.2.2評(píng)估結(jié)果（記錄身體各系統(tǒng)異常部分）神志清楚，心率規(guī)則，精神煩躁，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約1.5mm，對(duì)光反射靈敏，氣促明顯，胃納差，桶狀胸，雙肺觸診語(yǔ)音弱，扣診呈過(guò)清音，聽(tīng)診雙肺呼吸音弱可聞及濕啰音，Ⅱ型呼吸衰竭，未聞及胸摩擦音。（多一些主題疾病相關(guān)的評(píng)估）1.3各項(xiàng)檢查、檢查結(jié)果及異常原因（描述各項(xiàng)檢查的異常原因）1.3.1血?dú)夥治觯篜O2：42mmHg；PCO2：81mmHg；HCO3、BE、TCO3等指標(biāo)未出現(xiàn)明顯異常，前白蛋白水平為145mg/L；患者由于呼吸急促，呼吸功能障礙導(dǎo)致氧氣攝入能力降低，機(jī)體器官對(duì)氧氣的攝取缺乏導(dǎo)致養(yǎng)灌注不足，引起血?dú)庋躏柡兔黠@不足。1.3.2胸片顯示：COPD并雙肺炎癥散在，胸膜增厚，顯示為Ⅱ型呼吸衰竭；患者呼吸功能受阻，雙肺活力下降，胸膜增厚，長(zhǎng)期COPD的存在氧灌注不足，機(jī)體免疫能力下降，致病菌侵襲，故而引起雙肺炎癥、呼吸衰竭。1.4目前用藥1.4.1萬(wàn)古霉素（0.25g/粒）①配置時(shí)需將0.4g去甲萬(wàn)古霉素加入250ml生理鹽水或5%葡萄糖注射液中稀釋?zhuān)巫r(shí)間不少于1h，可減少血栓性靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)和紅人綜合征的發(fā)生。②在實(shí)際進(jìn)行穿刺過(guò)程中，需要注意把握靜脈位置，避免發(fā)生誤穿，減少靜脈炎的發(fā)生率[1]。③患者痰液培養(yǎng)顯示細(xì)菌感染需要給予預(yù)防性抗生素治療，萬(wàn)古霉素對(duì)多數(shù)金黃色葡萄球菌有較強(qiáng)的抵抗作用，對(duì)表皮葡萄球菌的作用更為強(qiáng)烈，其性?xún)r(jià)比以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來(lái)看似乎更高。1.4.2布地奈德（200μg）①本品為氣霧劑，具有較強(qiáng)的吸附性，可每日兩次進(jìn)行霧化吸入，患者支氣管收縮明顯，光滑肌肉的收縮反應(yīng)可以通過(guò)抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放來(lái)緩解。②該藥能提高內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體膜的穩(wěn)定性，阻礙免疫應(yīng)答，減少抗體合成，降低組胺等過(guò)敏活性培養(yǎng)基的釋放和活性，從而促進(jìn)患者痰液的咳出。③首先需注意服用后可能出現(xiàn)接觸性皮炎、蕁麻疹、血管神經(jīng)癥水腫和支氣管痙攣等不良反應(yīng)[2]。④本次用藥患者在服藥期間未出現(xiàn)明顯過(guò)敏癥狀[3]。（注意三個(gè)字，個(gè)體化！個(gè)體就是針對(duì)這個(gè)病人的用藥，所以用藥的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)該也是跟這個(gè)病人有關(guān)的。并且看一下模板，用藥的幾點(diǎn)幾點(diǎn)，全部都有模板。）2目前治療方法與效果患者入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，治療1d后出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙，PCO2：（加個(gè)：給會(huì)好點(diǎn)哈哈。）106.5mmHg,于是經(jīng)口氣管插管并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，后改為氣管切開(kāi)，并對(duì)金黃色葡萄球菌進(jìn)行培養(yǎng)，而后予以萬(wàn)古霉素（將0.4g去甲萬(wàn)古霉素加入250ml生理鹽水中稀釋?zhuān)巫r(shí)間1h左右）進(jìn)行抗感染治療，由于痰涂片還發(fā)現(xiàn)有真菌孢子，故加用氟康唑（將0.2g氟康唑加入250ml生理鹽水中進(jìn)行稀釋?zhuān)刻斓巫?次，每次在1h內(nèi)完成滴注），患者多次出現(xiàn)腎功能損害，故加用前列地爾，胸腺肽α1注射液，每日1.6mg，連續(xù)15天。其間間斷輸注白蛋白，在靜脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)加入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳。治療14天后，患者呼吸平穩(wěn)停止，甚至能清晰、平穩(wěn)地自主呼吸，CO2蓄積得到有效改善，白細(xì)胞、白蛋白、球蛋白計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常。經(jīng)過(guò)22天的治療，患者恢復(fù)良好，出院。。3個(gè)案護(hù)理3.1護(hù)理問(wèn)題：（是否有這個(gè)護(hù)理診斷？）清理呼吸道無(wú)效，與疾病加重期有關(guān)。3.1.1護(hù)理目標(biāo)：積極進(jìn)行排痰護(hù)理，努力幫助患者痰液排出。3.1.2護(hù)理措施：每天口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔濕潤(rùn)。加強(qiáng)叩背和翻身，采取定位扣背法，根據(jù)胸部和肺部聽(tīng)診明顯感染的肺葉，適當(dāng)增加感染肺葉扣背的力量和時(shí)間。臨床研究發(fā)現(xiàn)，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)結(jié)合氧氣驅(qū)動(dòng)氣霧劑吸入治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭，可顯著提高臨床治療效果，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。此外，COPD在吸入布地奈德(與溴化伊普拉托品組合)中得到更好的治療，有助于改善癥狀?；颊卟捎梦胗娩寤疗绽衅啡芤?布地奈德混懸液配合吸氧預(yù)覽吸入，2次/d，10?15分鐘/小時(shí)治療。振動(dòng)除痰裝置的除痰效果明顯優(yōu)于手動(dòng)清痰方式，振動(dòng)除痰裝置操作簡(jiǎn)單，使用方便。適用于老年人、體弱患者、不能咳嗽、位置變化受限等人工氣道更難臨床排出和建立的患者。患者使用PTJQ-8000系列完整的胸部多周振動(dòng)加氣器每日機(jī)械排空2次[4]。充氣胸圍吊帶和空氣脈沖主單元通過(guò)快速膨脹、膨脹、從而壓迫胸壁、擴(kuò)大的管路連接。呼吸道表面粘液及代謝物松弛液化，有效清除呼吸道分泌物。飯前或兩小時(shí)后。考慮到患者的弱點(diǎn)，采用手動(dòng)模式，頻率從低到高，時(shí)間從短到長(zhǎng)，機(jī)械排水按照患者可接受的頻率和時(shí)間進(jìn)行。口咽呼吸管是非氣管插管通氣導(dǎo)管?？谘屎粑艿闹魏蛷澢闹锌赵O(shè)計(jì)使吸管能夠到達(dá)氣道的深部并完全吸出痰液。方法：選擇合適的口咽通氣導(dǎo)管，長(zhǎng)度相當(dāng)于從門(mén)牙到下頜角或耳垂的距離。在吸吮之前做一個(gè)解釋?zhuān)⒌玫交颊叩睦斫馀c合作。打開(kāi)患者，將口咽呼吸管輕輕放入口中，按壓患者的舌頭以保持呼吸道暢通。通過(guò)口咽通氣導(dǎo)管的腔進(jìn)行抽吸操作，并進(jìn)入正壓。將雙側(cè)吸管插入氣管，刺激患者在咳嗽后立即進(jìn)行真空吸痰，觀察吸痰的顏色，量和氧飽和度值。3.1.3護(hù)理評(píng)價(jià)：患者經(jīng)過(guò)積極排痰，痰液得到明顯排出，癥狀得到緩解。3.2護(hù)理問(wèn)題：呼吸不暢，需要接受相應(yīng)的呼吸鍛煉指導(dǎo)3.2.1護(hù)理目標(biāo)：給予患者恰當(dāng)?shù)暮粑憻?，并進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)3.2.2護(hù)理措施：除了了清除患者肺部的異物，保持呼吸道的舒暢以往，還需要加強(qiáng)對(duì)于患者的呼吸鍛煉。因此在日常中需要加強(qiáng)對(duì)于患者的呼吸訓(xùn)練，縮唇呼氣訓(xùn)練呼氣時(shí)口唇皺縮如吹笛狀，吸氣時(shí)放松、呼氣主動(dòng)且常比吸氣長(zhǎng)。包括呼吸控制、縮唇呼吸以及借助輔助設(shè)備進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練。呼吸控制：當(dāng)患者仰臥時(shí)，可以在兩個(gè)膝蓋下放一個(gè)柔軟的枕頭。坐著時(shí)，身體向前傾斜，全身肌肉放松，通過(guò)鼻子吸氣，然后從嘴里呼氣。操作員將一只手按在患者的上腹部上。下沉?xí)r，手會(huì)略微受壓，以進(jìn)一步增加腹腔內(nèi)壓力并推動(dòng)膈肌[5]。吸氣時(shí)，上腹部抵抗手部壓力，每天脹腹3次，每次10-15分鐘。吹笛者呼吸/減少唇式呼吸:引導(dǎo)患者緩慢深呼吸吸氣，然后讓患者撅起嘴唇，輕松做吹笛者的緩慢呼氣。他/她試圖呼出更多的空氣，控制在4-6秒內(nèi)。吸入時(shí)間與呼出時(shí)間之比為1:2或1:3，每天3次，每次15-30分鐘。阻力呼氣練習(xí):采用吹氣球的方法?；颊呷∽换虻团P位，腹部放松。在指導(dǎo)病人深呼吸后，他/她慢慢地吹氣球，容量大約為800-1000毫升，盡可能持續(xù)一段時(shí)間。吹氣時(shí)，他/她的腹部慢慢放松，沒(méi)有注意到漏氣。如上所述重復(fù)練習(xí)，以使患者不感到疲勞。治療每天進(jìn)行三次，每次20-30分鐘?？棺枇ξ鼩庥?xùn)練:Powerbreathe呼吸訓(xùn)練器用于訓(xùn)練吸氣肌的肌力和耐力。根據(jù)患者的情況設(shè)定合適的訓(xùn)練阻力，一般從最大吸氣壓力的30%–40%開(kāi)始，逐漸增加吸氣肌訓(xùn)練器的阻力。在指導(dǎo)患者正常呼氣后，緊緊咬住銜嘴牙墊，盡可能緩慢吸氣，然后自然緩慢呼氣，稍作停頓，直到感覺(jué)有必要再次吸氣。重復(fù)了上述訓(xùn)練。最佳訓(xùn)練阻力是患者能準(zhǔn)確完成30次反阻力吸氣。訓(xùn)練每天進(jìn)行一次，每組30次。。3.2.3護(hù)理評(píng)價(jià)：患者呼吸癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)，難受得到緩解。3.3護(hù)理問(wèn)題：知識(shí)缺乏，與患者缺少相應(yīng)健康教育有關(guān)3.3.1護(hù)理目標(biāo)：對(duì)患者采取相應(yīng)健康教育，讓患者獲取相應(yīng)的知識(shí)。3.3.2護(hù)理措施：慢性肺阻塞疾病無(wú)論是患病還是治療都是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，因此在治療和治愈，甚至后期的生活當(dāng)中都需要特別的注意。慢性肺阻塞疾病是可復(fù)發(fā)的，在治療完全后，如果不進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，極易出現(xiàn)復(fù)發(fā)的可能，因此針對(duì)患者應(yīng)該加強(qiáng)患者對(duì)于慢性肺阻塞疾病的認(rèn)識(shí)，重視健康問(wèn)題。需要做到：對(duì)于患者的健康教育，不僅僅是為了對(duì)患者進(jìn)行有效的治療，更是為了防止慢性肺阻塞疾病的復(fù)發(fā)[6]。在對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體傳播時(shí)可通過(guò)發(fā)放護(hù)理小冊(cè)、發(fā)放高危掛歷等方式。例如，將關(guān)于慢性阻塞性肺疾病專(zhuān)家在現(xiàn)場(chǎng)回答問(wèn)題。說(shuō)明患者相關(guān)疾病的機(jī)制和結(jié)果，利用視頻錄像，將無(wú)聊的醫(yī)療知識(shí)轉(zhuǎn)換為聲音和圖像。患者對(duì)學(xué)習(xí)的關(guān)心將進(jìn)一步加深對(duì)患者健康教育內(nèi)容的理解。健康教育知識(shí)競(jìng)賽和高危日歷的實(shí)施”。高危日歷的內(nèi)容包括高血壓防治月度警告信息、危險(xiǎn)因素干預(yù)記錄、不良生活習(xí)慣等。這些健康教育雖然對(duì)于患者的實(shí)際攝取只是有限，但由于面對(duì)面的講解和示范，患者比較容易能接受，避免一些對(duì)疾病知識(shí)有需求的患者找不到途徑而失去自我管理的正確方法。3.3.3護(hù)理評(píng)價(jià)：患者得到健康教育，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)更加了解。3.4護(hù)理問(wèn)題：患者心理焦慮，對(duì)于疾病治療失去信心。3.4.1護(hù)理目標(biāo)：采用支持性心理干預(yù)方式對(duì)患者進(jìn)行心理支持治療。3.4.2護(hù)理措施：護(hù)理人員需了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，準(zhǔn)確評(píng)估患者心理狀態(tài)，并根據(jù)患者心理狀態(tài)類(lèi)型采取個(gè)體化干預(yù)措施。①猜測(cè)、懷疑型：由于初次確診的患者還無(wú)法適應(yīng)自己患上新冠的事實(shí)，護(hù)理人員需耐心開(kāi)導(dǎo)患者，向患者詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)及我院治愈成功的案例，使患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情，相信自己可以戰(zhàn)勝疾病。②焦慮、恐懼型：患者在確診后擔(dān)心疾病會(huì)傳染給家人、朋友，甚至認(rèn)為疾病無(wú)法根治。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者將自己內(nèi)心的恐懼、擔(dān)憂表達(dá)出來(lái)，并消除患者錯(cuò)誤的疾病認(rèn)知，同時(shí)組織病友交流會(huì)，讓病友之間相互討論交流，讓已經(jīng)治愈的患者分享自身的治療經(jīng)驗(yàn)；護(hù)理人員還需主動(dòng)與家屬溝通，強(qiáng)調(diào)家庭支持的優(yōu)勢(shì)，例如可減輕患者心理壓力，增加患者治療自信心等，指導(dǎo)并督促患者家屬?gòu)母鞣矫骊P(guān)心、體諒患者；指導(dǎo)患者養(yǎng)成更健康的生活方式，比如保持充足睡眠可穩(wěn)定患者焦慮并促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，督促其進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，幫助患者改善身體素質(zhì)，且有利于轉(zhuǎn)移其心理負(fù)擔(dān)。3.4.3護(hù)理評(píng)價(jià)：患者心理狀態(tài)得到明顯好轉(zhuǎn)，更加積極配合治療。4小結(jié)4.1討論最近伴隨環(huán)境改變和中國(guó)人口高齡化發(fā)展趨勢(shì)的加快，我國(guó)慢性阻塞性肺疾病（COPD）發(fā)生比例也隨之發(fā)生較快的增長(zhǎng)，讓多數(shù)人由于呼吸困難而發(fā)生死亡。COPD包括急性加重期和緩解期，其中，COPD主要是老年人易發(fā)生急性惡化、呼吸衰竭、患者反復(fù)住院和死亡的重要原因。因此，如何在病后防止COPD的發(fā)生，進(jìn)行有效的護(hù)理成為當(dāng)前學(xué)術(shù)界的熱點(diǎn)話題[7]。雖然目前COPD的具體病因尚未在臨床現(xiàn)場(chǎng)明確，但大多數(shù)臨床醫(yī)生一般認(rèn)為COPD的發(fā)生與環(huán)境和個(gè)人因素密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，COPD多發(fā)生在吸煙者、有肺病和長(zhǎng)期粉塵暴露病史的人群中，死亡率居世界第四位[8]。因此需要對(duì)COPD相關(guān)患者的心理健康給予關(guān)注，從而減少患者對(duì)于治療不依從等現(xiàn)象的發(fā)生。并且臨床通常認(rèn)為COPD的病程遷延綿長(zhǎng)，長(zhǎng)期咳嗽、喘息對(duì)睡眠、生活等方面的影響可能給患者心理帶來(lái)嚴(yán)重影響，從而不利于患者的臨床治療，故而心理護(hù)理在針對(duì)COPD患者的各項(xiàng)護(hù)理中有不可或缺的影響，本研究在既往臨床報(bào)道基礎(chǔ)上對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病有關(guān)護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行闡述，使得當(dāng)前慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理理論更為豐富[9]。COPD是一種以連續(xù)氣流限制為特征的疾病。那個(gè)患者大部分都在40歲以上。發(fā)病后，經(jīng)常出現(xiàn)慢性咳嗽、流涕、喘鳴等一系列癥狀，對(duì)患者的健康造成很大威脅。雖然目前COPD的具體病因尚未在臨床現(xiàn)場(chǎng)明確，但大多數(shù)臨床醫(yī)生一般認(rèn)為COPD的發(fā)生與環(huán)境和個(gè)人因素密切相關(guān)。國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，COPD多發(fā)生在吸煙者、有肺病和長(zhǎng)期粉塵暴露病史的人群中，死亡率居世界第四位。4.2護(hù)理體會(huì)當(dāng)前老年慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理主要以生理上的護(hù)理為主。通過(guò)手術(shù)使得患者肺部功能好轉(zhuǎn)之后，全面的康復(fù)管理起著非常重要的作用。對(duì)于不同年齡的患者，它可以有效減少并發(fā)癥，提高康復(fù)效率。多項(xiàng)研究已證明，針對(duì)肺功能的護(hù)理干預(yù)措施可取得更好的結(jié)果。這些年中國(guó)有關(guān)呼吸內(nèi)科肺部康復(fù)的研究形式內(nèi)容豐富多樣，包括肺部康復(fù)鍛煉、全科醫(yī)生照護(hù)、中醫(yī)護(hù)理等[10]?；颊吆粑δ堋⑦\(yùn)動(dòng)功能逐漸成為臨床護(hù)理所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題，然而卻缺少對(duì)于患者心理問(wèn)題的關(guān)注。呼吸及運(yùn)動(dòng)功能可通過(guò)護(hù)理人員對(duì)患者呼吸鍛煉頻率及強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)護(hù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，其中腹式呼吸鍛煉或吹氣球等方式是改善患者呼吸功能的重要手段。心肺康復(fù)的模式不夠清晰全面，其他學(xué)者主要在患者營(yíng)養(yǎng)攝取、生理調(diào)整、生活方式等方面對(duì)患者進(jìn)行改善，難以更系統(tǒng)規(guī)范的對(duì)之后的治療提供更有效的幫助。對(duì)于心理護(hù)理的關(guān)注也相對(duì)較少。故而本研究從上述方面對(duì)老年慢性阻塞性肺疾病患者開(kāi)展護(hù)理,從而幫助患者更好的痊愈出院。參考文獻(xiàn)[1]林曉娟.EffectofNursingInterventiononRehabilitationComplianceofPatientswithChronicObstructivePulmonaryDisease%護(hù)理干預(yù)對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者康復(fù)依從性的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2019,017(007):88-90.[2]李永紅.