小柴胡湯臨床應(yīng)用

小柴胡湯最初出現(xiàn)在《傷寒論》中。這是少陽病的主方。根據(jù)臨床應(yīng)用，方證對應(yīng)，療效可靠，至今仍可使用。少陽病證以往來寒熱、胸脅苦滿、心煩喜嘔、默默不欲飲食,口苦、咽干、目眩、脈弦等為主要脈癥。本證因邪入少陽,位居半表半里,正邪分爭,樞機不利而致。半表半里是指病位,即邪正相搏“結(jié)于脅下”。其外可兼見太陽表證,內(nèi)可兼見陽明里證。正邪分爭,各有偏性,是一個動態(tài)變化。故表現(xiàn)為往來寒熱,邪結(jié)胸脅,影響腸胃,故有胸脅苦滿,心煩喜嘔,默默不欲飲食。樞機不利可見口苦、咽干、目眩;弦細脈是少陽病主脈,這些都是少陽病的主要表現(xiàn)。張仲景用小柴胡湯和解少陽,調(diào)暢樞機,治療少陽病,故為少陽病證之主方。小柴胡湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、甘草、生姜、大棗7味藥組成。從藥物的功用來看,本方除具備清熱解表的作用外,還具有和里、疏散胸脅郁結(jié)、補虛的作用,故前人譽為“和解表里之總方”。下面就小柴胡湯的臨床應(yīng)用略抒己見如下。1期治療以小柴胡湯為主張仲景論傷寒指的是外感病,只要是外感風寒之邪,風寒之邪襲表,衛(wèi)陽郁閉,營衛(wèi)不和,正邪分爭于表,即惡寒發(fā)熱。其重者為太陽傷寒,輕者為太陽中風。傷寒用麻黃湯,中風用桂枝湯,重在發(fā)汗解表逐邪。若失治誤治,則邪熱結(jié)于少陽,并在半表半里,寒熱往來,用小柴胡湯解表和里,重在清解邪熱。若表邪入里結(jié)于陽明則但熱不寒,在經(jīng)則用白虎湯,在腑則用承氣湯,總以退熱為要。若病邪在三陽經(jīng)不除,累及三陰,病程延長,正氣受損,則生諸變。所謂六經(jīng)傳變,即是指外感病的疾病過程。故外感病的早期治療尤為重要。早期治療的重點就是退熱,以防病情遷延傳變。張仲景在原序中指出“余宗祖素多,向余二百,建安紀年以來,猶未十稔,其死亡者,三分有二,傷寒十居其七”?？梢姰敃r外感病發(fā)病之多,其死亡率之高,故而引起張仲景的重視,著成《傷寒雜病論》。而在《傷寒論》398條中前272條在三陽病中,而太陽病篇占了178條,說明病在陽經(jīng)治療的重要性,又把重點放在太陽病。而太陽病的治療重點是退熱解表,以防傳變。小柴胡湯初見于《傷寒論》第37條,主方證則見于第96條。在太陽病篇條文開頭即為“傷寒五六日,中風,往來寒熱……”,第101條“傷寒、中風,有柴胡證,但見一證便是,不必悉具。凡柴胡湯病證而下之,若柴胡證不罷者,復(fù)與柴胡湯,必蒸蒸而振,卻發(fā)熱汗出而解”。說明小柴胡湯是退熱的主方。柴胡性苦辛,微寒,《滇南本草》謂之“傷寒發(fā)汗解表更著,退六經(jīng)邪熱往來……”。小柴胡湯用柴胡半斤,按照每兩約合14g計算,約合今之110g左右,原方曰分三次服,每服應(yīng)在30g以上,可見小柴胡湯退熱主用柴胡,而且用量宜大。柴胡作為退熱藥,已被廣泛用于臨床,其中成藥柴胡注射液用于治療發(fā)熱患者,有較好的療效。在臨床上,用小柴胡湯治療發(fā)熱,不必僅限于病在少陽,只要有小柴胡湯主證所見,均可用之,不必拘泥于中風、傷寒。正如張仲景所說“傷寒、中風有柴胡證,但見一證便是”。筆者在臨床上用小柴胡湯治療外感發(fā)熱,內(nèi)傷發(fā)熱,或肝膽經(jīng)熱,無論熱勢高低,酌情調(diào)整柴胡用量,適當加減,均可取效。這樣就擴大了小柴胡湯的臨床應(yīng)用范圍,符合張仲景創(chuàng)方原意,即不限于傷寒證,而張仲景本身也用小柴胡湯治療雜病,如治療“嘔而發(fā)熱”證、“熱入血室”證。只是用小柴胡湯治發(fā)熱疾病,柴胡用量一定要夠。筆者認為單劑柴胡用量應(yīng)達30g,可供參考。2小柴胡湯、和法、和法的治療小柴胡湯作為和解劑,應(yīng)從廣義的和法去認識。廣義的和法是指和解的治療作用,祛除寒熱,調(diào)其偏勝,扶其不足的治療原則,即包括治則和治法。張仲景用小柴胡湯原意應(yīng)該是退熱劑,前已論述,原因之一是小柴胡湯作為太陽病篇之主方,意在退熱;其二是用大量柴胡不在和解;其三用小柴胡湯無論在傷寒,還是在雜病都言明發(fā)熱一證。后世醫(yī)家在注解小柴胡湯時多以和解劑論之,目前也被作為和法方劑而廣泛用于臨床。筆者認為這是對小柴胡湯臨床應(yīng)用的發(fā)揮。和法是八法之一,是指通過和解的治法,如和解樞機,調(diào)和營衛(wèi),調(diào)和脾胃,調(diào)和升降,調(diào)和內(nèi)外等達到治療的目的。小柴胡湯為少陽病之主方,少陽主樞,為氣機樞轉(zhuǎn)之要,正邪分爭之地,故治少陽病以和解法,使樞機和暢,三焦通利,病邪得除,正氣得復(fù),臟腑安和,疾病可愈。外感病用和法是指和解法,重在祛邪以和,如《傷寒論》第230條曰“……可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身然而汗出解也?！贝藨?yīng)為和解法之原意。內(nèi)傷雜病用和法是指調(diào)和法,調(diào)的是肝膽、脾胃之不和。如肝脾不調(diào)、脾胃不和、膽胃不和等證。內(nèi)傷雜病用小柴胡湯的適應(yīng)病證如下:其一,用于肝膽郁熱證,如胸脅苦滿或痛、口苦咽干、嘔惡食少,或有低熱等證,重在疏肝利膽,用小柴胡湯去人參,合用金鈴子散或二金散(郁金、雞內(nèi)金)等;發(fā)熱者重用柴胡以清熱,大便干者加生大黃以通腑。其二,用于肝(膽)胃不和證,如胸脅脹滿、噯氣吞酸、嘔吐口苦等證,重在涼肝(膽)和胃,用小柴胡湯去人參和二陳湯等。嘔吐者重用半夏、生姜和胃降逆;口苦者加小量龍膽草以利膽。其三,用于肝脾不調(diào)之證,如脅腹脹滿、食則脹加、納谷不香、情志抑郁、大便不爽等證,用小柴胡湯去黃芩。肝郁重者加香附、川芎以疏肝;脾虛重者加白術(shù)、茯苓以健脾;中陽不振者加干姜、桂枝以通陽。其四,用于內(nèi)傷發(fā)熱證,見于多種低熱證,或不明原因低熱見有柴胡證者?！秱摗返?65條中講“傷寒脈弦細,頭痛發(fā)熱者,屬少陽?！惫蕦τ谏訇栍魺峄颊?用小柴胡湯可取得顯著療效。小柴胡湯作為和解劑被廣泛用于臨床,治療內(nèi)傷雜病,疏利肝膽,調(diào)和肝脾有顯著療效。只是在用小柴胡湯時應(yīng)注意柴胡用量,張仲景用柴胡量大,意在退熱,若用和法應(yīng)減量,和法用柴胡意在疏肝。筆者經(jīng)驗,單劑柴胡用量15g以內(nèi)意在疏肝,15g以上意在清解,30g以上意在退熱,可作參考。3大胡湯、小柴胡湯小柴胡湯證有7個或然證,方后注有7個加減法,在于提示后學(xué),若用成方應(yīng)當隨證加減,不可拘泥原方原量,故原文中經(jīng)常出現(xiàn)“隨證治之”、“以法治之”等提示語。張仲景用小柴胡湯加減有5方,即大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯和柴胡加龍骨牡蠣湯。大柴胡湯見于《傷寒論》第103條、165條和《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中,由小柴胡湯去人參、甘草,加芍藥三兩、枳實四枚、大黃二兩組成,具有和解少陽,兼通里實之功,治少陽郁熱,胸脅苦滿,心下急迫,郁郁微煩,頻頻嘔吐,大便秘結(jié),脈沉弦有力,舌苔黃膩,或傷寒發(fā)汗,汗出熱邪不解,內(nèi)結(jié)陽明,上逆而嘔,下迫而利等少陽郁熱而兼陽明里實的病證。臨床上大柴胡湯被廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的治療中,尤其是在肝膽系疾病中,如急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作或急性膽系感染、肝膽結(jié)石等疾病,以脅痛、發(fā)熱、黃疸、大便干結(jié)、舌苔黃膩表現(xiàn)為特征者療效顯著。在急性胰腺炎或慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作而具有大柴胡湯主證者用之皆效,特別是對于急性胰腺炎禁食患者用大柴胡湯后達到通腑瀉熱、清肝和胃、緩解消化道癥狀、降低血淀粉酶等效果。大柴胡湯的特點是解少陽經(jīng)郁熱,清瀉肝膽,通陽明腑實,和解胃腸。退熱重用柴胡,通腑重用大黃。柴胡桂枝湯是用小柴胡湯與桂枝湯各用半量合劑而成,以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),解肌散邪,以治太陽之表證,以小柴胡湯和解少陽,宣展樞機,以治少陽半表半里證,為太陽少陽并病雙解之輕劑,主治太陽病表證未解,邪已入少陽,癥見發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼等太陽證,又見微嘔,心下支結(jié)等少陽證,臨床用于外感或肝膽胃腸疾病表現(xiàn)為內(nèi)熱不重,又有微惡風寒見證者。柴胡加芒硝湯為小柴胡湯取其三分之一量加芒硝二兩組成。小柴胡湯用小劑量說明少陽郁熱較輕,加芒硝意在瀉陽明里熱,軟堅通便,適用于少陽郁熱,正氣已虛而里實為甚之證,較之大柴胡湯,不取大黃、枳實之蕩滌破滯,而留人參、甘草以益氣補中,且藥量較輕,為和解樞機兼通里實之輕劑。柴胡桂枝干姜湯是少陽郁熱而兼中陽不振,水飲內(nèi)停證而設(shè)。傷寒發(fā)汗而熱不解,又用下法傷中陽,熱邪入少陽見胸脅滿、往來寒熱、心煩等證,中陽不展則水飲內(nèi)停見有小便不利、頭汗出、口渴等證,治療應(yīng)清解少陽郁熱,溫中散寒化飲。本方用柴胡、黃芩清解少陽之邪,桂枝、干姜、甘草振奮中陽,溫化寒飲;瓜蔞根、牡蠣逐飲開結(jié),因不吐,故去半夏、生姜;水飲內(nèi)結(jié),故去人參、大棗之滯補。柴胡桂枝干姜湯為溫清并用之代表方,辛涼清熱,溫通化飲,服后使陽氣通,表里和,“汗出便愈”。以上四方之用藥量變化意在提示后學(xué)者,在臨床用方時應(yīng)根據(jù)病情輕重,體質(zhì)強弱,病邪性質(zhì)不同,而適當增減藥量,調(diào)換藥味,靈活辨治。同為少陽郁熱證,又有熱郁輕重之分,熱郁重者用重劑,即柴胡、黃芩用原量,熱郁輕者用輕劑,即柴胡、黃芩用半量或用三分之一量。同為陽明熱結(jié),有燥熱結(jié)聚輕重之分,重者加大黃、枳實蕩滌熱結(jié),輕者用芒硝咸寒軟堅清熱潤下。同為少陽郁熱而兼胃腸病變,其熱結(jié)兼用通下法,用大黃、芒硝;其寒飲內(nèi)停兼用溫化寒飲法,用桂枝、干姜。雖然加減舉例數(shù)方,足以看到張仲景辨證論治之精細處,實為后世方劑加減變化之典范。柴胡加龍骨牡蠣湯為治療傷寒病病入少陽,而反用下法出現(xiàn)驚悸譫語,即《傷寒論》第264條所說“少陽中風,……,不可吐下,吐下則悸而驚?！鄙訇栍魺?上擾胸膈,心神受擾,則煩亂不安,驚惕譫語,樞機不利,則一身盡重,小便不利,用小柴胡湯半量以疏解少陽郁熱,加龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)安神,除驚悸,桂枝、茯苓寧心安神而通陽利小便,加大黃通下祛瘀,“安和五臟”。本方后來多用于神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病,因鉛丹有毒,目前