醫(yī)院獲得性肺炎:如何理解培養(yǎng)結果北京協(xié)和醫(yī)院杜斌醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng)試驗設計:多中心隨機臨床試驗入選標準:免疫功能正常的成年患者住ICU超過4天后懷疑呼吸機相關性肺炎排除標準假單胞菌屬或MRSA定植或感染分組:診斷:BALF定量培養(yǎng)vs.ETA的非定量培養(yǎng)治療:美羅培南+環(huán)丙沙星vs.美羅培南TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng)2531篩選患者1387不合格患者1144合格患者740入選患者404未入選患者不同意無家屬在場未找到患者原因未知已開始針對VAP的其他抗生素治療18患者需要進行纖維支氣管鏡檢查其他原因醫(yī)生拒絕入選2無人行纖維支氣管鏡檢查375ETA365BALTheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng)ETA(n=374)BAL(n=365)合計(n=739)明確VAP01(0.3)1(0.1)高度可疑VAP0180(49.3)180(24.4)可能VAP310(82.9)134(36.7)444(60.1)無VAP64(17.1)50(13.7)114(15.4)高度可疑VAP=臨床診斷+BALF>104cfu/ml;可能VAP=臨床診斷TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng)ETABALP值28天病死率18.4%18.9%0.946天時針對性治療74.6%74.2%0.90無抗生素存活天數(shù)10.6

7.910.4

7.50.86最高MODS評分8.6

4.08.3

3.60.26TheCanadianCriticalCareTrialsGroup.Arandomizedtrialofdiagnostictechniquesforventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2619-2630醫(yī)院獲得性肺炎:BALF定量培養(yǎng)研究的局限性僅29.2%(740/2531)的篩選患者入選40%的篩選患者因存在耐藥細菌感染或定植而被排除BAL有助于降階梯治療或停用抗生素治療(對耐藥細菌感染或定植的高?；颊咭饬x更為顯著)KollefMH.Diagnosisofventilator-associatedpneumonia.NEnglJMed2006;355:2691-2693醫(yī)院獲得性肺炎最常見的ICU獲得性感染罹患率及病死率最高40–80%住院死亡患者中約15%直接與醫(yī)院獲得性肺炎有關1/3–1/2=歸因死亡率醫(yī)院獲得性肺炎定義住院48小時后發(fā)生的肺炎ICU患者>普通病房患者機械通氣患者肺炎危險性

接受機械通氣患者的7–40%醫(yī)院獲得性肺炎患病率所有住院患者0.6例/100名住院患者 NNISICU患者8–20%9.6%(967/10038) EPIC8.9% 歐洲醫(yī)院獲得性肺炎協(xié)作組醫(yī)院獲得性肺炎–臨床診斷發(fā)熱白細胞升高膿性分泌物胸片新出現(xiàn)的浸潤影呼吸機相關性肺炎–臨床診斷滿足臨床診斷標準(n=50)發(fā)熱病因明確(n=45)感染性(n=37)非感染性(n=8)肺炎(n=19)鼻竇炎，導管感染泌尿系感染(n=14)念珠菌血癥膽囊炎膿胸，腹膜炎肺動脈栓塞(n=6)肺外(n=2)合并感染(n=14)合并感染(n=11)合并感染(n=0)纖維增殖(n=5)化學吸入(n=1)胰腺炎(n=1)藥物熱(n=1)MeduriGU,etal.Chest1994;106:221氣管內吸取物定量培養(yǎng)的診斷價值閾值(cfu/mL)敏感性,%特異性,%準確率,%

103865261

104715761

105718875

106718682

107439582誰在進行下呼吸道標本的定量培養(yǎng)?單純經(jīng)纖維支氣管鏡進行下呼吸道標本采樣沒有意義臨床醫(yī)師如何理解培養(yǎng)結果痰培養(yǎng)陽性是否均為致病菌痰培養(yǎng)陰性是否提示無感染革蘭染色是否有助于鑒定致病菌痰培養(yǎng)陰性是否可以停用抗生素平時培養(yǎng)結果是否有助于抗生素的選擇假設1接受機械通氣患者下呼吸道標本培養(yǎng)出的細菌即為致病菌長期機械通氣患者下呼吸道的細菌定植目的:檢查接受長期機械通氣患者肺泡內細菌負荷背景:大學醫(yī)院及長期護理院的呼吸監(jiān)護病房患者:接受長期機械通氣且沒有肺炎臨床表現(xiàn)的14名患者指標:右中葉及舌葉BALF的定量培養(yǎng)結果:在進行檢查的32個肺葉中的29個,至少有一種微生物定量培養(yǎng)>104cfu/mL.多數(shù)肺葉有多種微生物生長BaramD,HulseG,PalmerLB.StablePatientsReceivingProlongedMechanicalVentilationHaveaHighAlveolarBurdenofBacteria.Chest2005;127:1353-1357機械通氣患者的細菌定植(n=356)BouzaE,PérezA,Mu?ozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.氣管支氣管炎的提示臨床表現(xiàn)發(fā)熱膿性氣管分泌物氣管分泌物培養(yǎng)大量致病菌

肺部浸潤影肺炎本身，而非上述臨床表現(xiàn)與患者預后不良相關下呼吸道分離出念珠菌的意義25名非粒細胞缺乏的機械通氣(>72h)患者去世后立即進行肺活檢去世后立即進行下呼吸道采樣氣道內吸取物保護性毛刷[PSB]肺泡支氣管灌洗[BAL]盲目活檢[平均每例患者14塊組織]雙側纖維支氣管鏡指導下活檢[每例患者2塊組織]肺組織標本的組織學檢查呼吸道標本區(qū)分為念珠菌陽性及其他elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分離出念珠菌的意義25名非粒細胞缺乏的機械通氣患者(>72h)去世后立即進行尸體解剖,并采取下呼吸道標本elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590肺組織病理檢查念珠菌病 8%(2/25)呼吸道標本培養(yǎng)念珠菌

40%(10/25)VS.下呼吸道分離出念珠菌的意義結 論在接受機械通氣的非粒細胞缺乏的危重病患者肺組織活檢分離到念珠菌的比例高達40%明確的念珠菌肺炎僅為8%肺組織的不同區(qū)域普遍存在念珠菌定植呼吸道標本中分離到念珠菌,不能準確預測是否存在念珠菌肺炎無論是否進行定量培養(yǎng)elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590下呼吸道分離出念珠菌的意義37名連續(xù)收治的患者,經(jīng)纖維支氣管鏡采取的呼吸道標本念珠菌培養(yǎng)陽性明確污染 3(8.1%)可能污染 30(81.0%)不能明確是否污染 2(5.4%)念珠菌肺炎 0RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149下呼吸道分離出念珠菌的意義結 論非粒細胞缺乏患者如果經(jīng)纖維支氣管鏡采樣分離到念珠菌屬,即使?jié)舛群芨?也可能沒有深部念珠菌病應當根據(jù)組織學證據(jù)或無菌標本的培養(yǎng)結果確定是否開始抗真菌治療RelloJ,EsandiME,DiazE,etal.TheroleofCandidaspisolatedfrombronchoscopicsamplesinnonneutropenicpatients.Chest1998;114:146-149如何應對下呼吸道分離的念珠菌InternationalConsensusConferenceonVAPManagement12名VAP專家有關VAP診斷和治療的21個問題非粒細胞缺乏患者下呼吸道分離出念珠菌時,是否需要加用抗真菌藥物?答案–No(12/12)即使經(jīng)纖維支氣管鏡采樣評價診斷標準優(yōu)劣的方法敏感性,特異性,陽性預期值(PPV)和陰性預期值(NPV)的四格表檢查結果患病無病總計+aba+b–cdc+d合計a+cb+da+b+c+d敏感性=a/(a+c)PPV=a/(a+b)特異性=d/(b+d)NPV=d/(c+d)LR=敏感性/(1–特異性)醫(yī)院獲得性肺炎的診斷:痰培養(yǎng)的準確性敏感性=82%肺炎患者培養(yǎng)陽性比例82%肺炎患者培養(yǎng)陰性比例18%特異性=0–33%非肺炎患者培養(yǎng)陰性比例0–33%非肺炎患者培養(yǎng)陽性比例67–100%氣管內吸取物常規(guī)培養(yǎng)的診斷價值某些致病菌(如銅綠假單胞菌)培養(yǎng)為陰性時,可以除外其感染致病菌定植菌醫(yī)院獲得性肺炎的診斷:痰培養(yǎng)的準確性陽性預期值(PPV)=痰培養(yǎng)陽性者中肺炎比例陰性預期值(NPV)=痰培養(yǎng)陰性者非肺炎比例PPV/NPV的局限性不同患病率情況下PPV的比較(敏感性和特異性=90%)患病率=10%患病率=1%檢查結果患病無病總計檢查結果患病無病總計+90090018,00+909901,080–1008,1008,200–108,9108,920合計1,0009,00010,000合計1009,90010,000PPV=900/1,800=50%PPV=90/1,080=8%LR=(900/1,000)/[1–(81,00/9,000)]=9.0LR=(90/100)/[1–(8,910/9,900)]=9.0評價診斷標準優(yōu)劣的方法似然比(LR) =敏感性/(1–特異性) 肺炎患者中痰培養(yǎng)陽性比例 非肺炎患者中痰培養(yǎng)陽性比例LR

1.5=醫(yī)院獲得性肺炎的診斷:痰培養(yǎng)的準確性陽性似然比(+veLR) =敏感性/(1–特異性) 肺炎患者中痰培養(yǎng)陽性比例 非肺炎患者中痰培養(yǎng)陽性比例 =0.82/(1–0or0.33) =0.82–1.22=痰培養(yǎng)陽性:臨床意義對于細菌感染患者不容易遺漏致病菌無法區(qū)分致病菌與定植菌對于明確VAP患者有助于確定抗生素的選擇假設2如果懷疑VAP的患者下呼吸道標本培養(yǎng)為陰性,應當停用抗生素經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標本培養(yǎng)陰性臨床懷疑VAP但BAL培養(yǎng)結果陰性的101名患者19名患者(18.8%)BAL前應用抗生素平均年齡60.4

17.9歲平均APACHEII評分23.2

8.7臨床懷疑VAP前機械通氣時間2.9

1.9天KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標本培養(yǎng)陰性BAL后65名患者(64.4%)應用經(jīng)驗性抗生素療程2.1

0.8天(1–3天)沒有人應用經(jīng)驗性抗生素>3天6例患者(5.9%)因繼發(fā)VAP應用經(jīng)驗性抗生素距離最初BAL及停用經(jīng)驗性抗生素>72h住院死亡35例(34.7%)包括2例繼發(fā)VAP患者死亡與VAP無關KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標本培養(yǎng)陰性對于臨床懷疑VAP但BAL培養(yǎng)陰性患者72小時內停用經(jīng)驗性抗生素甚至不應用經(jīng)驗性抗生素KollefMH,KollefK.AntibioticUtilizationandOutcomesforPatientsWithClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumoniaandNegativeQuantitativeBALCultureResults.Chest2005;128(4):2706-2713經(jīng)驗性抗生素:下呼吸道標本培養(yǎng)陰性滿足VAP臨床診斷標準,且BALF定量培養(yǎng)<105cfu/ml的嚴重創(chuàng)傷患者立即停用抗生素是安全的假陰性率為3%主要由銅綠假單胞菌或不動桿菌屬引起B(yǎng)ALF的革蘭染色有助于鑒別非VAP患者避免不必要的抗生素使用CroceM,FabanT,MuellerEW,etal.Theappropriatediagnosticthresholdforventilator-associatedpneumoniausingquantitativecultures.JTrauma2004;56:931-936TimsitJF,CevalG,GachotB,etal.Usefulnessofastrategybasedonbronchoscopywithdirectexaminationofbronchoalveolarlavagefluidintheinitialantibiotictherapyofsuspectedventilator-associatedpneumonia.IntensiveCareMed2001;27:640-647氣管內吸取物常規(guī)培養(yǎng)的診斷價值痰培養(yǎng)陰性致病菌=其他菌?(如綠膿桿菌)致病菌=綠膿桿菌=1-敏感性 =100%-82%=18%連續(xù)三次未培養(yǎng)出致病菌的概率 =18%x18%x18%=0.6%痰培養(yǎng)陰性:臨床意義除外常見致病菌!!!不能除外無法常規(guī)培養(yǎng)的致病菌非典型病原體真菌卡氏肺囊蟲(Pneumocystisjirovecii)病毒厭氧菌結核…假設3痰標本的革蘭染色能夠預測培養(yǎng)結果痰標本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結果目的:分析痰標本革蘭染色的準確性方法:2002年12月至2006年6月連續(xù)收治的124名ICU患者,共186例次VAP回顧性分析VAP定義:BALF定量培養(yǎng)>104CFU/mLCPIS>6RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383痰標本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結果BALF結果革蘭染色結果GNB+GPCGNBGPC-veGNB+GPC15461GNB142616GPC133143-ve1818935RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383痰標本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結果陽性預期值(PPV)GNB+GPC 0.25GNB 0.52GPC 0.47陰性預期值(NPV) 0.78革蘭染色陰性時,仍有10/45培養(yǎng)結果陽性Kappa值 0.314RaghavendranK,WangJ,BelberC,MD.PredictiveValueofSputumGramStainfortheDeterminationofAppropriateAntibioticTherapyinVentilator-AssociatedPneumonia.JTrauma2007;62:1377-1383痰標本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結果作者患者數(shù)診斷標準肺炎比例Allaouchiche118(146)PSB>10351/146Mimoz134(186)PSB10381/186Duflo104(116)miniBALF>10367/116Davis155BAL>105Kopelman223(227)BALF>104Raghavendran124(186)BALF>104痰標本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結果作者分組敏感性特異性PPVNPVAllaouchiche90746593MimozPSB54867274PTC69897884Duflo7610010075DavisGPC87596883GNB73497842KopelmanGPC80664889GNB67746972Raghavendran91446878痰標本:革蘭染色vs.培養(yǎng)結果作者完全符合部分符合不符合KappaAllaouchiche26/5120/515/510.586Duflo26/6719/6722/670.730Davis71/15554/15530/155Raghavendran90/18637/18650/1860.314Total213/459130/459107/459痰標本革蘭染色:臨床意義與培養(yǎng)相比,能夠更快得到結果指導經(jīng)驗性抗生素治療?對確定致病菌不一定有幫助僅不足1/2的病例完全符合假設4停用抗生素無須痰培養(yǎng)陰性VAP停用抗生素的臨床指標確認引起肺部浸潤影的非感染性因素(如肺不張,肺水腫)從而無需抗生素治療癥狀及體征提示感染得到控制體溫

38.3

C白細胞計數(shù)<10,000/L[10x109/L]或較最高值下降>25%胸片表現(xiàn)改善或無進展膿性痰消失PaO2/FiO2>

250(停用抗生素時須滿足所有上述標準)MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799VAP停用抗生素的策略MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799VAP停用抗生素的策略MicekST,WardS,FraserVJ,KollefMH.ARandomizedControlledTrialofanAntibioticDiscontinuationPolicyforClinicallySuspectedVentilator-AssociatedPneumonia.Chest2004;125:1791–1799預后停用抗生素組(n=150)對照組(n=140)P值住院病死率48(32.0)52(37.1)0.357住院日(天)15.718.215.415.90.865ICU住院日(天)6.86.17.07.30.798機械通氣天數(shù)5.45.75.77.10.649繼發(fā)感染56(37.3)46(32.9)0.425痰培養(yǎng)與停用抗生素指征停用抗生素指征臨床治愈而非細菌學清除假設5在ICU患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎(VAP)前常規(guī)進行下呼吸道標本的微生物培養(yǎng)鑒別VAP致病菌經(jīng)驗性抗生素治療危重病患者的細菌定植收入ICU時細菌定植的比例為83%(39/47)鼻咽拭子,支氣管吸取物,胃液,PSBI組細菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌流感嗜血桿菌II組細菌革蘭陰性腸道桿菌假單胞菌屬EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的細菌定植EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的細菌定植EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的細菌定植細菌在上呼吸道的定植是下呼吸道細菌定植的獨立危險因素入ICU時I組細菌定植 OR9.9(1.8–56.3)隨訪時II組細菌定植 OR23.9(3.8–153.3)既往應用抗生素I組細菌在下呼吸道定植 OR0.2(0.05–0.86)II組細菌在下呼吸道定植 OR6.1(1.3–29)EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-198危重病患者的細菌定植EwigS,TorresA,El-EbiaryM,FàbregasN,HernándezC,GonzálezJ,NicolásJM,SotoL.Bacterialcolonizationpatternsinmechanicallyventilatedpatientswithtraumaticandmedicalheadinjury:incidence,riskfactors,andassociationwithventilator-associatedpneumonia.AmJRespirCritCareMed1999;159:188-19804896144192240288Hoursofmechanicalventilation0.00.20.40.60.8Probabilityofearly-onsetpneumoniaPtsnotcolonizedwithGroupIpathogensPtscolonizedwithGroupIpathogensP=0.02VAP發(fā)生前的微生物學檢查目的:確定微生物學監(jiān)測對于診斷呼吸機相關肺炎(VAP)及化膿性氣管支氣管炎(TBX)的價值患者:356名心臟手術患者微生物學監(jiān)測方法:PSB+ETA頻率:心臟手術結束后,拔除氣管插管前,手術后3天,以及每周一次終止時間:拔除氣管插管,發(fā)生VAP或TBX,死亡BouzaE,PérezA,Mu?ozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP發(fā)生前的微生物學檢查VAP診斷標準CXR出現(xiàn)新發(fā)浸潤影或原有浸潤影加重下列標準中2條或2條以上:發(fā)熱(

38.5

C)或低體溫(<36

C)白細胞升高(

12x109/L)膿性氣管分泌物過去48小時內PaO2/FIO2下降

15%或CPIS>6TBX診斷標準膿性氣管分泌物CXR沒有肺炎導致的浸潤影下列標準中2條或2條以上:發(fā)熱(

38.5

C)或低體溫(<36

C)白細胞升高(

12x109/L)呼吸道分泌物細菌計數(shù)明顯升高BouzaE,PérezA,Mu?ozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP發(fā)生前的微生物學檢查VAP患病率 7.87%(28/356)發(fā)病率 34.5例/1,000機械通氣日TBX患病率 8.15%(29/356)發(fā)病率 31.13例/1,000機械通氣日BouzaE,PérezA,Mu?ozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP發(fā)生前的微生物學檢查微生物學監(jiān)測1626個標本平均每名患者4.562.8個標本[2–30]預測準確性VAP 1/28TBX 1/29BouzaE,PérezA,Mu?ozP,etal.Ventilator-associatedpneumoniaafterheartsurgery:Aprospectiveanalysisandthevalueofsurveillance.CritCareMed2003;31:1964–1970.VAP發(fā)生前微生物培養(yǎng)結果(n=125)HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP發(fā)生前微生物培養(yǎng)結果(n=102)HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP發(fā)生前的微生物學檢查HayonJ,FiglioliniC,CombesA,TrouilletJL,KassisN,DombretMC,GibertC,ChastreJ.RoleofSerialRoutineMicrobiologicCultureResultsintheInitialManagementofVentilator-associatedPneumonia.AmJRespirCritCareMed2002;165:41-46VAP發(fā)生前分離的細菌敏感性特異性PPVNPVMRSA23/35(66)[50–81]76/90(84)[76–91]23/3