吞咽障礙的評定與治療1精選文本黃曉煌2精選文本基本概念吞咽

吞咽是食物經(jīng)咀嚼后形成的食團，由口腔經(jīng)咽和食管入胃的整個過程吞咽障礙

由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括

約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進食困難肌肉:涉及口咽、喉部、食管肌共55塊神經(jīng):5對顱神經(jīng)、2對頸神經(jīng)調(diào)控中樞:2個,位于腦干和大腦皮層3精選文本■人類最復(fù)雜的行為之一■不是一個隨意活動，而是一種復(fù)雜的反射活動,必須有特定的刺激才能引起?！鐾萄史瓷洌╯wallowing

reflex）是機體的一個重要的反射活動?！鐾萄蕜幼麟m可隨意開始，但此動作的完成過程是復(fù)雜的反射活動。精選文本

4吞咽障礙的分類結(jié)構(gòu)性吞咽障礙進食通道異常

頭頸部癌癥等手術(shù)切除口腔癌、喉癌、食道癌

喉部及氣管切開

化學(xué)物質(zhì)灼傷、燒傷等功能性(神經(jīng)性)吞咽障礙進食通道完整或基本完整

參與進食活動的肌肉暫時失去了神經(jīng)的控制神經(jīng)性疾病

肌肉、骨骼運動不協(xié)調(diào)年老體弱;癡呆;重癥肌無力5精選文本吞咽過程的分期6精選文本吞咽動作一般分為認知期、口腔準備期、口腔期、咽期和食管期五個階段。根據(jù)食團在吞咽時所經(jīng)過的解剖部位，又將吞咽全過程分為口腔期、咽期和食管期認知期7精選文本是看到事物到產(chǎn)生“吃”動作的過程，與大腦的高級中樞有關(guān)，受意識控制。口腔準備期8精選文本是食物放入口中后到食物被咀嚼成適于吞咽的食團，受意識的控制，此期時間的長短與食物的性狀有關(guān)?？谇黄诨蚍Q隨意期:指食團從口腔進入咽部。在來自大腦皮層的沖動的影響下隨意開始的。首先在舌后面形成食團，

然后舌尖上

舉，接觸硬

腭，再由下

頜舌骨肌收

縮，將食團

推向軟腭后

方而至咽部。9精選文本10精選文本舌的運動對該期的吞咽動作是非常重要的。舌上的食物被舌的翻卷主動送至口腔后部，并將食物壓入咽部該期是在大腦皮層控制下進行的，屬隨意動作，又稱為隨意期。11精選文本咽期:食團從咽進入食管上端。由于咽與口腔、鼻腔、喉腔、食道相通，須關(guān) 閉咽與鼻腔、喉腔通道，食物才經(jīng)咽入食管。12精選文本吞咽時由于食團刺激了軟腭的感受器，引起一系列肌肉的反射性收縮；使軟

腭上升，咽后壁向前突出，封閉鼻咽通路,不讓食物進入鼻腔；同時聲帶內(nèi)收，會厭軟骨向后彎曲，喉頭上舉升高并向前緊貼會厭軟骨，聲門關(guān)閉，封閉咽與氣管的通路，使呼吸暫時停止，可防止食物進入氣管。13此時由于喉頭前移，食管上口張開精，選食文團本就從咽被擠入食管。食團由咽部運送至食管,這是一種反射活動。食團刺激咽部感受器，產(chǎn)生沖動傳到腦干吞咽中樞，通過一系列快速反射動作:咽與氣管的通路封閉、呼吸暫停、喉頭前移、食管上口張開，食團從咽快速進入食管。這一期進行得極快， 通常約需0.1s。14精選文本食管期:

由食管下行至胃。食團進入食管后，繼而引起食管蠕動，即食團前端的食管壁肌肉舒張，食團后端管壁肌肉收縮。這種肌肉的順序收縮，將食團推向前進。當食團到達食管下端時，賁門舒張，食團便進入胃中。15精選文本吞咽是一種典型的、復(fù)雜的反射動作，它有一連串的按順序發(fā)生的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)由一系列的活動過程組成，前一環(huán)節(jié)的活動又可引起后一環(huán)節(jié)的活動。16精選文本感受器位于軟腭、咽后壁、會咽和食管等處傳入神經(jīng)包括來自軟腭（第5、9對）、咽后壁（第9對）、會咽（第10對）和食管（第10對腦神經(jīng)）等處的傳入纖維?；局袠形挥谘铀鑲鞒錾窠?jīng)在第5、9、10、11、12對腦神經(jīng)效應(yīng)器官:舌、喉、咽部肌肉、食管等從吞咽開始至食物到達賁門所需的時間，與食物的性狀及人體的體位有關(guān)。液體食物需3~4s，糊狀食物約5s，固體食物較慢，需6~8s,一般不超過

15s。吞咽障礙各期特點17精選文本1、口腔準備期和口腔期障礙表現(xiàn)為開口、閉唇困難，流口水，食物從口中灑落，咀嚼費力，食物向口腔后部推進困難（口腔控制食物的能力降低而導(dǎo)致食物過早地進入咽部、甚至進入喉和氣管即發(fā)生吞咽前吸入）。2、咽期障礙表現(xiàn)為吞咽時食物逆流入鼻腔，（如喉閉合不全食物進入喉及氣管即發(fā)生吞咽期吸入）；吞咽動作完成后食物停留在咽壁、會厭谷和梨狀隱窩，（這些停留的食物可溢入喉及氣管即發(fā)生吞咽后吸入）。18吸入癥狀的嚴重程度取決于吸入物的數(shù)量和性質(zhì)以及病人通過反射或主動咳嗽以清潔氣道的

能力，如吸入的微粒較大即引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心率過速；吸入的微粒較少時僅引起攝食時或攝食后咳嗽、發(fā)聲異常；如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失（吸入物進入氣管也不能引起咳嗽反射，這種吸入稱寂靜吸入或隱性誤吸）。這類病人發(fā)生肺炎、脫水和死亡的危險性明顯增加。因此，凡出現(xiàn)咽分泌物增加、咳嗽和清嗓增多、喉部發(fā)出咕嚕聲、呼吸短促、發(fā)熱、支氣管炎和肺炎等氣管吸入的間接征象應(yīng)懷疑寂靜精選吸文本入。3、食管期障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管下端弛緩不能或關(guān)閉不全。當食管下括約肌關(guān)閉不全時酸性溶液和胃內(nèi)容物反流入食管甚至到達咽部再流入喉，從而引起聲音嘶啞或喉痙攣。如果大量的反流物吸入則很容易發(fā)生嚴重的肺部并發(fā)癥。19精選文本危險信號20精選文本食物或藥物無法下咽吞咽時咳嗆，喝水時尤為時顯吞咽后感到食物停頓在食道或胸口在吃過東西以后口腔有食物殘留或感到有食物返回口腔經(jīng)常有燒心感或口苦感危險信號21精選文本嗓音發(fā)生改變言語交流時感到嗓音有一種濕潤或帶有咕嚕聲經(jīng)常要做清嗓子的動作，尤其是進食的時候更為明顯反復(fù)發(fā)生不明顯原因的肺炎其他相關(guān)因素：持續(xù)體重下降和營養(yǎng)不良等評估的意義22精選文本確定吞咽障礙是否存在提供吞咽障礙解剖和生理學(xué)依據(jù)確定患者吞咽相關(guān)的風險因素（誤吸等）確定是否需要改變提供營養(yǎng)的方式為吞咽障礙進一步檢查和治療提供依據(jù)評估的流程23精選文本篩查吞咽功能評估進一步實驗室評價飲水試驗反復(fù)唾液吞咽試驗基本排除吞咽障礙口顏面功能評估直接攝食評估問診

臨床評估篩選是否吞咽障礙 繼續(xù)觀察實驗室檢查吞咽障礙分級監(jiān)測放射性 超聲脈沖血氧定量法VFSS

VESS

SEMG

FEES測壓MBSS治療吞咽障礙評估流程24精選文本評估的內(nèi)容25精選文本CED臨床表現(xiàn)吞咽功能評估口顏面功能評估攝食-吞咽過程的評估攝食-吞咽功能等級評定實驗室檢查吞咽障礙臨床檢查（CED）Ⅰ．主述

A．吞咽困難的持續(xù)時間

B．吞咽困難的頻度

C．間斷與連續(xù)的吞咽困難D．加重與緩解因素固體、半固體和流食熱冷的影響E．癥狀梗阻感口與咽喉痛鼻腔反流口腔氣味吞咽時伴噎和咳嗽既往肺炎史其他呼吸系統(tǒng)癥狀（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）胃食管反流（燒心感）胸痛F．繼發(fā)癥狀體重減輕飲食習慣改變食欲改變味覺變化口腔干燥或唾液粘稠言語和嗓音異常睡眠不好

Ⅱ．既往史

A．一般狀況

B．家族史

C．以前的吞咽檢查

D．神經(jīng)病學(xué)狀況

E．肺部情況

F．外科情況G．X-線檢查

H．精神/心理病史

I．目前的治療

J．服藥情況現(xiàn)在和既往服藥情況處方藥非處方藥

Ⅲ．臨床觀察

A．胃管

B．氣管切開術(shù)（管的種類）C．營養(yǎng)/脫水情況D．流涎

E．精神狀態(tài)注意力定向接受/表達語言視知覺-運動功能記憶障礙

Ⅳ．臨床檢查

A．言語功能（噪聲、共鳴、發(fā)音）B．體重

C．吞咽肌和結(jié)構(gòu)面部表情肌咀嚼肌病理反射口腔黏膜牙齒腭咽肌舌感覺喉內(nèi)肌喉外肌吞咽測試26精選文本與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)病史服藥史營養(yǎng)狀態(tài)27精選文本與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)（記錄表）全身狀態(tài)：（1）發(fā)熱：有

無 （2）營養(yǎng)不良：

有

無（3）脫水:

有

無 （4）屢患吸入性肺炎：

是

否意識水平：

深昏迷 中昏迷

淺昏迷

昏睡 嗜睡 清醒幻覺 緘默高級腦功能：（1）聽理解障礙：

無 輕度 中度 重度認知障礙：

是

否 可疑情感：

正常 抑郁 易激動 易哭泣一般情況：口腔感覺減退：是

（左

右）

否發(fā)聲：

正常 異常流涎：是（口腔感覺減退口唇閉合不全下頜上抬受限）否28口腔內(nèi)衛(wèi)生：好有食精物選文殘本留吞咽功能評估反復(fù)唾液唾液測試飲水試驗29精選文本反復(fù)唾液吞咽測試30精選文本被檢查者原則上應(yīng)采用坐姿，若患者臥床則采用放松體位檢查者將手指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，讓其盡量快速反復(fù)吞咽觀察在30秒內(nèi)患者吞咽次數(shù)和活動度 如30秒內(nèi)能空咽3次，可具備進食能力。只能空咽0—1次時，進食可能有問題。口腔干燥時可在舌面注1ml水高齡患者30秒內(nèi)完成3次即可吞咽功能評估（記錄表）31精選文本反復(fù)唾液吞咽測試：喉部上抬：正常 不充分

無嗆咳：

無 有

（

吞咽前

吞咽中 吞咽后）飲水試驗32精選文本患者端坐，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間和嗆咳情況。Ⅰ級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下Ⅱ級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下

Ⅲ級（中）能1次咽下，但有嗆咳Ⅳ級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳

Ⅴ級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下正常：Ⅰ級，5秒內(nèi)完成可疑：Ⅰ級，5秒以上完成；Ⅱ級異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級吞咽功能臨床評估方法：33精選文本攝食-吞咽過程評估：34精選文本水稀流質(zhì)：蜂蜜+水

濃流質(zhì)：增稠劑+水糊狀食物：米糊+水固體：餅干35精選文本攝食-吞咽過程評估：攝食-吞咽功能等級評定Ⅰ.重度1.吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓(xùn)練無法經(jīng)口腔進食2.誤咽嚴重，吞咽困難或無法進行，只適合基礎(chǔ)完全輔助進食性吞咽訓(xùn)練3.條件具備時誤咽減少，可進行攝食訓(xùn)練Ⅱ.中度經(jīng)口腔和輔助混合進食可以少量，樂趣性進食一部分（1~2餐）營養(yǎng)攝取可經(jīng)口腔進行三餐均可經(jīng)口腔攝取營養(yǎng)Ⅲ.輕度完全口腔進食，需輔以代償和適應(yīng)等方法三餐均可經(jīng)口腔攝取吞咽食品除特別難吞咽的食物外，三餐均可經(jīng)口腔攝取可以吞咽普通食物，但需要臨床觀察和指導(dǎo)Ⅳ.正常完全口腔進食，無需代償和適應(yīng)等方法10.攝食—吞咽能力正常精選文本

36其他檢查37精選文本吞咽失用的檢查實驗室檢查診斷吞咽障礙首選的、理想的方法評價吞咽障礙的“黃金標準”1、吞咽造影檢查：38精選文本觀察食物的運送狀況：滯留、殘留、返流、溢出、滲漏、誤吸吞咽啟動、協(xié)調(diào)性、時序性、環(huán)咽肌功能障礙吞咽造影檢查：會厭谷喉前庭環(huán)咽肌39梨狀竇精選文本氣管2.纖維內(nèi)窺鏡檢查（FEES）3.吞咽測壓和高分辨率咽腔測壓4.其他儀器檢查：1）320排動態(tài)立體CT檢查：2）超聲檢查：3）放射性核素掃描：4）24小時食管PH值測定：5）肌電圖：6）經(jīng)顱磁刺激：5注意事項：需考慮其目的，適應(yīng)癥，不可濫用40精選文本分析檢查結(jié)果41精選文本吞咽障礙的類型和程度吞咽異常的可能原因最容易吞咽的食物食物放于口中的最佳位置最適合的姿勢吞咽障礙的治療42精選文本吞咽障礙的治療43精選文本吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練首先應(yīng)該根據(jù)障礙的類型和程度,擬定訓(xùn)練目標和階段性訓(xùn)練計劃。康復(fù)訓(xùn)練方法可分為不用食物、針對功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）、和使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補償手段的直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)。間接訓(xùn)練44精選文本患者及家屬健康宣教：患者自我了解；家屬科學(xué)照顧口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練頸部放松寒冷刺激法構(gòu)音訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練咳嗽訓(xùn)練門德爾松（Mendelsohn）手法吞咽模式訓(xùn)練間接訓(xùn)練45精選文本促進吞咽反射的方法其他：如電刺激治療球囊擴張術(shù)針灸治療輔助器具直接訓(xùn)練46精選文本直接訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練帶來的功能改善，以階梯式推進，是一種綜合性訓(xùn)練。開始直接訓(xùn)練時，除了

滿足功能性重要條件外，不容忽視的是：要

把患者本人對攝食的愿望及病癥有理解，加

深其對攝食訓(xùn)練意圖的理解，再開始訓(xùn)練。直接訓(xùn)練47精選文本1、調(diào)整攝食姿勢 吞咽障礙時，患者可先嘗試30°仰臥、頸部前屈的姿勢，這樣，既可利用重力使食物容易被攝入和吞咽，又可以減少誤吸。如果患者功能有所改善，確認能安全吞咽的話，可抬高角度。在床傾斜至60°之前應(yīng)采取防止誤咽的頸前屈位。有麻痹的情況下，最好采取“健康一側(cè)在下，麻痹一側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運動正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。進食者姿勢：最好坐位，至少取30°的仰臥位48低頭吞咽會厭谷后移、氣管入口收緊、咽后壁后移適于：咽期吞咽啟動延遲的患者從仰頭到點頭吞咽仰頭時會厭谷變狹小，利于擠出殘留物，接著低頭利于吞咽啟動；適于：舌運動不足致會厭谷殘留的患者仰頭吞咽仰頭時，因重力食物易通過口腔至舌根部適于：舌后推力差致食團口內(nèi)運送慢的患者側(cè)方吞咽頭側(cè)健側(cè)時，食團因重力移向健側(cè)；頭側(cè)向患者時，該側(cè)梨狀窩變窄，擠出殘留物適于：單側(cè)舌肌和咽肌麻痹（同側(cè)口腔和咽部有殘留）的患者轉(zhuǎn)頭吞咽頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時，關(guān)閉該側(cè)梨狀窩，食團移向健側(cè)，且關(guān)閉該側(cè)氣道適于：單側(cè)咽部麻痹（同側(cè)咽部有殘留）的患者空吞咽和交互吞咽進食后反復(fù)幾次空吞咽，或飲少量水再進食適于：咽收縮無精力選（文全本咽殘留物）的患者直接訓(xùn)練49精選文本2、整食物形態(tài) 對輕度吞咽障礙患者，普通食物經(jīng)適當加工即可，如將固體食物用粉碎機、擦板等加工做成柔軟、易嚼、易移送的食物，食物太干時，可加湯汁。食物性狀的種類：稀流質(zhì)水、牛奶、果汁、咖啡適用于：①

有嚴重吞咽障礙癥狀②

容易導(dǎo)致吸入性肺炎③

不能單靠經(jīng)口進食攝取足夠營養(yǎng)、水份，需經(jīng)胃管或造瘺管攝取營養(yǎng)的患者濃流質(zhì)麥片、濃湯加增稠劑的水糊狀食物米糊、菜糊、肉糊①咽無需咀嚼，只需少量舌頭活動控制吞半固體爛飯、軟面包、米飯① 咀嚼有困難（只需少量咀嚼）②

若舌頭活動不良，可加入少量湯、汁，制成濕潤的碎爛性狀固體餅干、堅果①咀精選嚼文功本能較好或無吞咽困難的人群50粗糙、大食團、冷與熱食物適合于：①

口腔感覺差患者爽滑、細膩、摩擦刺激少的食物①

口腔感覺過敏、②

咽縮肌力量減弱、③

環(huán)咽肌開放不完全的患者食物質(zhì)地的種類：51精選文本吞咽障礙患者食物的選擇：52精選文本臨床實踐應(yīng)用：應(yīng)首選糊狀食物可根據(jù)吞咽器官障礙部位導(dǎo)致的吞咽障礙階段，個體化的選擇適當?shù)氖澄锊⑦M行合理調(diào)配使用食物增稠劑（奧特順咽、順口佳等）（較易控制及進食）糊餐

軟餐

碎餐

一般質(zhì)地（較難控制及進食）直接訓(xùn)練53精選文本3、餐具的選用 吞咽障礙患者應(yīng)選用匙面小,難以粘上食物的湯匙。能自己進食的患者應(yīng)選用勺柄粗細、長短都適宜的勺子。如果液體在口腔內(nèi)傳送困難,可以使用吸管,吸吮的動作還有助于激發(fā)吞咽反射。餐具選擇