前庭性偏頭痛

vestibularmigraine承德市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院李勇1前庭性偏頭痛

vestibularmigraine承德市中提綱相關(guān)概念流行病學(xué)發(fā)病機制臨床特征診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變鑒別診斷治療2提綱相關(guān)概念2相關(guān)聯(lián)概念前庭性偏頭痛（vestibularmigraine,VM）偏頭痛性眩暈（Migrainousvertigo,MV）良性發(fā)作性眩暈（benignrecurrentvertigo,BRV）良性發(fā)作性前庭?。╞enignrecurrentvestibulopathy）成人良性發(fā)作性眩暈（benignrecurrentvertigoinadult）偏頭痛等位癥（migraineequivalent）偏頭痛相關(guān)性頭暈（migraine-associateddizziness,MAD）偏頭痛相關(guān)性眩暈（migraine-associatedvertigo,MAV）偏頭痛關(guān)聯(lián)性眩暈（migraine-relatedvertigo,MRV）3相關(guān)聯(lián)概念前庭性偏頭痛（vestibularmigrain

頭暈/眩暈與偏頭痛的相關(guān)性

眩暈人群中偏頭痛患病率是普通人群的3-4倍。

363例在神經(jīng)耳科門診以眩暈為主訴患者中，116例（32%）有偏頭痛；此116例中，85%的眩暈沒有其他可發(fā)現(xiàn)的病因；而無偏頭痛的眩暈患者中，50%的病因不明。（35%）200例連續(xù)的頭暈患者中,38%被診斷有偏頭痛,而在200例骨科患者中只為24%。72例單純眩暈者中,61%被診斷為偏頭痛;骨科對照患者中只為10%。4

頭暈/眩暈與偏頭痛的相關(guān)性

眩暈人群中偏頭痛患病率是普通偏頭痛與頭暈/眩暈的相關(guān)性28-30%偏頭痛患者有頭暈史，25-26%有眩暈發(fā)作史；50-70%有各種類型的頭暈。45%偏頭痛患者有暈動癥，對照人群只為5%。偏頭痛中頭暈和眩暈的發(fā)病率遠高于緊張型頭痛。兒童良性發(fā)作性眩暈很多發(fā)展成偏頭痛。用位置圖、VOG、眼震電圖、前庭功能、聽力檢查12例MA和24例MO，發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期83%患者至少有一項檢查異常。

Neurology2001;56:436–41；Neurology2003;61:1748–17525偏頭痛與頭暈/眩暈的相關(guān)性28-30%偏頭痛患者有頭暈史，2LancetNeurol2008;7:354-3616LancetNeurol2008;7:354-3616vestibularmigraine發(fā)病率有多高?MD20-200人/10萬人，VM1000人/10萬人?！禗izziness》阿道夫M.普郎斯坦（英國）托馬斯.倫鉑特（德國）7vestibularmigraine發(fā)病率有多高?7

神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析

良性位置性眩暈心源性的或者精神因素偏頭痛有關(guān)KaratasM.Centralvertigoanddizziness:epidemiology,differentialdiagnosis,andcommoncauses.Neurologist,2008,14:355-364.8

神經(jīng)科頭暈門診200例患者的病因分析

良性位置性眩暈Kar5353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析2005年Brandt教授研究20年5000例患者良性位置性眩暈驚恐前庭中樞偏頭痛有關(guān)RiinaN,IlmariP,KentalaE.Vertigoandimbalanceinchildren:aretrospectivestudyinaHelsinkiUniversityotorhinolaryngologyclinic.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg,2005,131:996-1000.95353例神經(jīng)科頭暈門診患者的病因分析2005年Riina神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診加拿大多侖多大學(xué)812例中,女性63.2%,平均年齡49.6歲;男性36.8%,平均年齡51.9歲病因:–周圍性64.7%,–中樞性8.2%,–精神9.0%,–不明原因13.3%,–混合性4.9%BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.10神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診加拿大多侖多大學(xué)BathAP，Wal神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinary"dizzy"clinic.AmJOtol，2000，21：92-97.11神經(jīng)-耳科聯(lián)合頭暈門診BathAP，WalshRM，Ra神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈219例（59.7%）后循環(huán)缺血（PCI）65例（17.7%）偏頭痛31例（8.4%）高血壓病18例（4.9%）精神性眩暈17例（4.6%）頸椎病4例（1.1%）梅尼埃病4例（1.1%）

邱峰，戚曉昆.神經(jīng)內(nèi)科門診367例有眩暈主訴患者的病因分析.中華內(nèi)科雜志，2012,5:350-352.12神經(jīng)內(nèi)科個人門診連續(xù)367例眩暈病因分析良性陣發(fā)性位置性眩暈長征醫(yī)院眩暈門診1年1750例13長征醫(yī)院眩暈門診1年1750例13長征醫(yī)院眩暈門診1年1783例14長征醫(yī)院眩暈門診1年1783例14三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織：腦血管、腦膜血管、靜脈竇，血管周圍神經(jīng)纖維三叉神經(jīng)眼支—三叉神經(jīng)節(jié)后顱窩—CI-C2根—脊神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)頸復(fù)合體：三叉神經(jīng)脊束核尾端+CI-C2后角經(jīng)腦干交叉—丘腦機制：三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激—P物質(zhì)、CGRP、其他神經(jīng)肽釋放增加—鄰近腦血管壁血管擴張—搏動性頭痛血管通透性增加—血漿蛋白滲出—無菌性炎癥—刺激痛覺纖維傳入中樞15三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)三叉神經(jīng)血管復(fù)合體：顱內(nèi)痛覺敏感組織：腦血管三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)16三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)16發(fā)病機制多種假說機制，目前認為與偏頭痛發(fā)病機制相近，同一疾病的不同部位受累：三叉-血管系統(tǒng)興奮性增高導(dǎo)致前庭系統(tǒng)興奮性增高；腦干前庭核，前庭失代償。前庭功能檢查結(jié)果不盡一致，中樞及周圍異常均存在；不同患者前庭癥狀與偏頭痛的時間關(guān)系不一致，不同的VM患者可能存在不同的發(fā)病機制。17發(fā)病機制多種假說機制，目前認為與偏頭痛發(fā)病機制相近，同一疾病關(guān)于臨床癥狀的問題1.VM有多種癥狀形式？2.VM前庭癥狀如何界定？3.頭痛癥狀的臨床特征？4.伴隨耳部癥狀的特征？5.何為偏頭痛伴隨癥狀？6.偏頭痛相關(guān)疾病譜分類？18關(guān)于臨床癥狀的問題1.VM有多種癥狀形式？18多種癥狀形式

偏頭痛相關(guān)癥狀前庭及其他癥狀

頭痛

前庭癥狀

偏頭痛伴隨癥狀耳部癥狀偏頭痛疾病譜表現(xiàn)

其他19多種癥狀形式偏頭痛相關(guān)癥狀2013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）無先兆偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）202013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）無先頭痛持續(xù)時間4-72小時/5分鐘-72小時側(cè)別單側(cè)居多/雙側(cè)性質(zhì)搏動性/非搏動性（先兆）程度中-重/輕（前庭癥狀明顯）活動中加重中-重頭痛常見偏頭痛伴隨癥狀常見與前庭癥狀時間的相關(guān)性前/中/后21頭痛持續(xù)時間4-72小時/5分鐘-72小時側(cè)別單側(cè)居多/雙側(cè)偏頭痛伴隨癥狀畏光/畏聲畏嗅畏動惡心/嘔吐其他自主神經(jīng)表現(xiàn)（排汗/便意感/心悸）22偏頭痛伴隨癥狀畏光/畏聲222013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）疾病譜

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）232013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）疾病

并非所有的前庭癥狀分類均納入VM

InternationalClassificationofVestibularDisorders,ICVD

24

并非所有的前庭癥狀分類均納入VM

Internation前庭癥狀性質(zhì)界定Vertigo：自發(fā)性眩暈（內(nèi)在眩暈）誘發(fā)性眩暈（位置40-70%；半規(guī)管/頭動/視覺）Dizziness：頭運動誘導(dǎo)的伴隨惡心的頭暈（失定向）Vestibulo-visual：外在眩暈25前庭癥狀性質(zhì)界定Vertigo：25耳部癥狀癥狀MDVM耳聾單側(cè)/低頻/波動進展雙側(cè)/高頻/輕度/一過性耳鳴單側(cè)/波動進展雙側(cè)/輕度/一過性耳悶單側(cè)/常見不常見，偏頭痛伴隨癥狀聽覺過敏常見不常見26耳部癥狀癥狀MD癥狀特征27癥狀特征27癥狀特征

臺灣活水神經(jīng)內(nèi)科診所28癥狀特征

臺灣活水神經(jīng)內(nèi)科診所28小結(jié)多種癥狀表現(xiàn)形式：前庭癥狀/頭痛/耳部癥狀；偏頭痛伴隨癥狀；偏頭痛疾病譜的表現(xiàn)。同一患者，每次發(fā)作的癥狀形式可以不同；同一患者的不同病程階段，可以有不同的癥狀表現(xiàn)形式。每次前庭癥狀發(fā)作的持續(xù)時間不一致。49%的患者持續(xù)時間超過24小時；10%-30%的患者持續(xù)5-60分鐘，和典型的偏頭痛先兆一致。單純表現(xiàn)為頭痛，常常符合偏頭痛的特征；如前庭癥狀與頭痛同時出現(xiàn)，頭痛不一定符合偏頭痛的特征；如癥狀以前庭癥狀為主，頭痛程度往往較輕，但常伴隨偏頭痛的伴隨癥狀。家系中其他患者常常有相似的癥狀表現(xiàn)，尤其女性。29小結(jié)多種癥狀表現(xiàn)形式：前庭癥狀/頭痛/耳部癥狀；偏頭痛伴隨癥體征中樞或外周前庭體征；中樞性眼震，常常以改變凝視方向眼震方向改變?yōu)橹?；中樞位置性眼震約70%，持續(xù)性，與半規(guī)管平面不一致，可出現(xiàn)垂直性眼震/水平眼震也常常表現(xiàn)為分離性眼震；分離性眼震：眩暈與眼震分離現(xiàn)象，眼震呈持續(xù)性，而眩暈呈短暫性或無眩暈；眼震沒有潛伏期，也無疲勞現(xiàn)象；發(fā)作間期，中樞眼動體征。30體征中樞或外周前庭體征；30輔助檢查VM診斷完全基于病人的臨床表現(xiàn)。VM無生物標(biāo)記物。前庭功能檢查可以不正常，特別是在發(fā)作期和發(fā)作后短時間內(nèi)，但不足以作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。首次發(fā)作，需排除后顱窩病變，必要時行影像學(xué)檢查。高齡、有血管病危險因素、總體發(fā)作時間不超過1年、無明顯偏頭痛相關(guān)癥狀、不排除后循環(huán)TIA時，需行血管結(jié)構(gòu)學(xué)評價。有必要鑒別或判斷是否合并其他前庭疾病時，需要做電測聽、前庭功能檢查、內(nèi)聽道影像學(xué)等。31輔助檢查VM診斷完全基于病人的臨床表現(xiàn)。312004ICHD-II國際頭痛疾患的分類（第二版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,2ndEdition概念提出的背景伴眩暈癥狀的偏頭痛診斷分類基底型偏頭痛/可能為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性發(fā)作的綜合征：兒童良性陣發(fā)性眩暈大部分伴眩暈的偏頭痛患者不能滿足上述2種偏頭痛診斷分類。因此，有學(xué)者提出了偏頭痛相關(guān)性眩暈的概念。322004ICHD-II國際頭痛疾患的分類（第二版）

Th2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）腦干型偏頭痛

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）332013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）腦干2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,

3rdEdition（betaversion）概念提出的背景眩暈+其他一項腦干癥狀；嚴格限定眩暈持續(xù)時間（5~60分鐘）；眩暈+頭痛（一次發(fā)作中必須同時出現(xiàn)）；腦干型偏頭痛有癥狀形式、持續(xù)時間、與偏頭痛發(fā)作的空間限制；眩暈+頭痛：符合腦干型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的只有10%，另外的90%？2012年Barany學(xué)會和IHS正式提出VM的概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。342013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）

TMigrainousVertigo診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1979Slater1999InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigo2001InterrelationsofMigraine,VertigoandMigrainousVertigo2005migrainousvertigo2008MigraineRelatedVertigoClassificationandDiagnosticCriteriaBAAPBAPAGuideline英國聽力前庭醫(yī)師學(xué)會和英國兒科聽力學(xué)會2012IHSBaranyVestibularmigraineDiagnosticcriteria2013TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）35MigrainousVertigo診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變1971979Slater基本標(biāo)準(zhǔn)中度或重度發(fā)作性眩暈，不伴聽覺癥狀沒有原因不明的聽力異常發(fā)作時間以小時計相應(yīng)的檢查除外其他原因支持標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作期伴惡心、嘔吐或共濟失調(diào)發(fā)作期可見眼球震顫有偏頭痛或偏頭痛家族史聽力正?；蛴善渌蛟斐傻膶ΨQ性的聽力喪失典型的偏頭痛觸發(fā)因素，如月經(jīng)、酒精、睡眠紊亂等361979Slater基本標(biāo)準(zhǔn)36偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的偏頭痛性眩暈中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運動的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動）。至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項下列偏頭痛癥狀：①偏頭痛樣頭痛；②畏光；③畏聲；④視覺或其他先兆。符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作（獨立于眩暈發(fā)作外）。無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。37偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)確定的偏偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的偏頭痛性眩暈中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運動幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運動）。至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項下列偏頭痛癥狀：①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。偏頭痛預(yù)防藥物有效。符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作（除眩暈發(fā)作外）。無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。38偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)很可能的偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的偏頭痛性眩暈間斷的眩暈、有時可有耳鳴但無聽力下降?？砂橛袗盒?、嘔吐以及共濟失調(diào)。發(fā)作時可能發(fā)現(xiàn)眼震。持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時至數(shù)天。獨立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏頭痛家族史。聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對稱性。由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。39偏頭痛性眩暈

1999Neuhauser診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的偏2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二軍醫(yī)大莊建華教授402001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)第二軍2001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二軍醫(yī)大莊建華教授412001Neuhauser

偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)第二軍解讀2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)為了兼顧不同目的，Neuhauser等將MV診斷分類分為2個診斷層次：肯定的MV（definitemigrainousvertigo）和可能的MV（probablemigrainousvertigo）科研和臨床對MV診斷標(biāo)準(zhǔn)的要求有所不同，科研要求嚴格遵守肯定的MV診標(biāo)準(zhǔn)，以盡可能地識別出真正的MV患者；從臨床角度出發(fā)，為使更多患者從偏頭痛的治療中獲益，診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬至可能的MV診標(biāo)準(zhǔn)。42解讀2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)為了兼顧不同目的，N解讀2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)Neuhauser等指出，肯定MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)不僅包括復(fù)發(fā)性的前庭癥狀以及偏頭痛的診斷，還需要有眩暈與偏頭痛在時間上聯(lián)系的臨床證據(jù)?？赡艿腗V適用于不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但仍然考慮MV為最可能診斷的患者；無頭痛/頭痛不符合IHS的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)/眩暈發(fā)作時沒有偏頭痛性癥狀；具有其他診斷支持：誘發(fā)因素/藥物反應(yīng)/家族史或個人史43解讀2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)Neuhauser等Crevits確定的偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①至少2次眩暈發(fā)作。②干擾日常生活。③伴有偏頭痛頭痛發(fā)作或一個典型的偏頭痛先兆。④有符合IHS診斷標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛病史。⑤通過合適的檢查不能找到反復(fù)發(fā)作的眩暈的其他原因或更好的解釋。44Crevits確定的偏頭痛相關(guān)性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：442012首次提出前庭性偏頭痛的概念452012首次提出前庭性偏頭痛的概念454646誰來制定IHS國際頭痛學(xué)會分類委員會偏頭痛分類學(xué)組Barany學(xué)會Barany學(xué)會分類委員會基礎(chǔ)研究學(xué)者/耳鼻喉科學(xué)者/神經(jīng)科學(xué)者；每一個類別由至少來自三個州的耳鼻喉科和神經(jīng)科醫(yī)生組成的分類小組制定；格式采用了ICHD的分類方式。47誰來制定IHS47診斷分類的主要變化淘汰可能的前庭性偏頭痛（possiblevestibularmigraine）保留前庭性偏頭痛和很可能的前庭性偏頭痛（Probablevestibularmigraiine）更窄的急性發(fā)作持續(xù)時間定義（5分鐘-72小時）更強調(diào)要仔細排除其他診斷

48診斷分類的主要變化淘汰可能的前庭性偏頭痛（possible診斷標(biāo)準(zhǔn)基于反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀；既往偏頭痛病史，前庭癥狀和偏頭痛在時間上的關(guān)聯(lián)性；排除了導(dǎo)致前庭癥狀的其他疾病。49診斷標(biāo)準(zhǔn)基于反復(fù)發(fā)作的前庭癥狀；49前庭癥狀要點前庭癥狀類型多種眩暈類型以及頭運動誘發(fā)的伴有惡心的頭暈癥狀的嚴重程度必須是中重度急性發(fā)作的時間限定5分鐘至72小時50前庭癥狀要點前庭癥狀類型50前庭癥狀的性質(zhì)界定自發(fā)性眩暈

?內(nèi)在性眩暈，自身旋轉(zhuǎn)的錯覺。

?外在性眩暈，看到外界物體旋轉(zhuǎn)或移動的錯覺。位置性眩暈，改變頭位后發(fā)生。視覺誘發(fā)的眩暈，由復(fù)雜或大移動刺激所致。頭運動誘導(dǎo)的眩暈，在頭的運動過程中出現(xiàn)的眩暈。頭運動誘導(dǎo)的伴隨惡心的頭暈（指空間定向能力受損或障礙的感覺）。未被納入：外在性眩暈中的振動幻覺以及姿勢性癥狀。51前庭癥狀的性質(zhì)界定自發(fā)性眩暈

?內(nèi)在性眩暈，自身旋轉(zhuǎn)5252前庭性偏頭痛A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時；B.既往或現(xiàn)在，有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史；C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項或多項偏頭痛表現(xiàn)；

–頭痛，伴有至少2項以下特性：單側(cè)、搏動性、中重度、日常體力活動加重癥狀。

–

畏光和畏聲

–

視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。53前庭性偏頭痛53很可能的前庭性偏頭痛A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時間5分鐘至72小時。B.僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項B或C。（偏頭痛病史或發(fā)作時的偏頭痛表現(xiàn)）C.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。54很可能的前庭性偏頭痛54診斷標(biāo)準(zhǔn)變化的內(nèi)涵臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬相比較而言，上述多種診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別并不大，但從2001Neuhauser標(biāo)準(zhǔn)開始更強調(diào)偏頭痛樣癥狀：偏頭痛樣頭痛、偏頭痛先兆及偏頭痛伴隨癥狀。Neuhauser等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)更具有臨床應(yīng)用價值。對于科研工作，應(yīng)該選擇VM/MV確定性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。在臨床工作中，對于反復(fù)發(fā)作的原因不明的眩暈患者，可以應(yīng)用可能的VM/MV的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以對癥或預(yù)防治療，可能會有一定的治療效果，使更多的患者獲益。Waterston還提出慢性MV的概念：偏頭痛源性眩暈（常見癥狀包括運動引起的頭昏、位置性眩暈和運動敏感性增加）每天發(fā)作，持續(xù)半年以上。（PPPD）55診斷標(biāo)準(zhǔn)變化的內(nèi)涵臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)放寬552013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）只保留了臨床確診標(biāo)準(zhǔn)562013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）

T嚴謹/并不完美/是否適用于臨床？2012年Barany學(xué)會和IHS正式提出VM的概念并制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013ICHD-III采用了臨床確診標(biāo)準(zhǔn)，臨床很可能的診斷標(biāo)準(zhǔn)并未納入其分類條目。目前認為Migraine與VM是同一疾病的不同病程階段，累及不同解剖部位或受累程度不同，從而臨床表現(xiàn)不同；所有Migraine的臨床癥狀都可能出現(xiàn)在同一VM或其家系不同患者的不同病程階段。解釋了VM臨床表現(xiàn)的多樣化和遺傳易感性。在VM診斷中，其個人史和家族史的線索對診斷支持非常重要。57嚴謹/并不完美/是否適用于臨床？2012年Barany學(xué)2013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）偏頭痛疾病譜

TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）582013ICHD-III國際頭痛疾患的分類（第三版）偏頭59592013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）良性發(fā)作性眩暈TheInternationalClassificationofHeadacheDisorders,3rdEdition（betaversion）602013ICHD-III頭痛疾患的國際分類（第三版）良性VM診斷/霧里看花ABCDEF癥狀既往史伴隨癥狀排他性診斷既往史家族史發(fā)作性前庭癥狀（次數(shù)/程度/持續(xù)時間）偏頭痛病史（有先兆/無先兆）偏頭痛伴隨癥狀（頭痛/畏光和畏聲/視覺先兆）除外其他前庭疾病良性發(fā)作性眩暈周期性嘔吐綜合征腹痛型偏頭痛良性陣發(fā)性斜頸嬰兒絞痛兒童交替性偏癱運動病史F=B+EA+B+C+D臨床確診VMA+B/C+D臨床很可能VMA+D+E/F診斷？良性發(fā)作性前庭病？不居于苛刻的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷應(yīng)站在病因及發(fā)病機制的角度綜合評估61VM診斷/霧里看花ABCDEF癥狀既往史伴隨癥狀排他性診斷既診斷支持？診斷支持頭痛性質(zhì)：單側(cè)、搏動性、中重度、活動中加重；伴隨癥狀：畏光/畏聲；特殊的誘發(fā)因素；對治療或預(yù)防偏頭痛藥物的有效反應(yīng)；有暈動病史；家族史。診斷支持？（排除其他因素）中樞性眼震；中樞性位置性眼震；短暫的聽覺癥狀：耳鳴或聽力減退；非波動性進展，無進行性加重；短暫的前庭功能不正常；短暫的電測聽不正常。協(xié)和高山教授62診斷支持？診斷支持頭痛性質(zhì)：單側(cè)、搏動性、中重度、活動中加重自我總結(jié)/僅供參考有無發(fā)作性頭痛病史及家族史；偏頭痛疾病譜（發(fā)作性前庭癥狀）及家族史；尤其家系中女性，注意發(fā)病年齡。有無暈動病史或家族史。癥狀表現(xiàn)：前庭癥狀/頭痛；偏頭痛伴隨癥狀；偏頭痛疾病譜。多種前庭癥狀表現(xiàn)形式，可以是位置性、視覺性眩暈或頭部不耐受等其他前庭癥狀，每次發(fā)作癥狀不一定相同。每次發(fā)作持續(xù)時間不等。體位或非體位變化均可誘發(fā)，但體位變化后癥狀加重。癥狀是否經(jīng)期誘發(fā)，具有妊娠緩解或消失，絕經(jīng)后減輕的特點。偏頭痛誘發(fā)因素誘發(fā)；誘發(fā)因素疊加，發(fā)作頻率增加；偏頭痛預(yù)防治療，發(fā)作頻率減低。63自我總結(jié)/僅供參考有無發(fā)作性頭痛病史及家族史；偏頭痛疾病譜（診斷提示VM發(fā)病率高，容易誤診或漏診；臨床上大部分患者并不符合臨床確診的VM診斷標(biāo)準(zhǔn)；功能性疾病，排他性診斷；除外器質(zhì)性疾??；注意個人史和家族史的詢問；持續(xù)數(shù)秒鐘的VM約占10%，需與CPPV、BPPV、VP、SSCD、PF、心源性因素等疾病相鑒別。在除外器質(zhì)性疾病和其他前庭疾病的基礎(chǔ)上，對于個人史或家族史存在診斷支持，且不符合臨床確診和臨床很可能VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，可診斷良性發(fā)作性前庭病。64診斷提示VM發(fā)病率高，容易誤診或漏診；64鑒別診斷PCIMDBPPVMigraine（腦干型/基底型）VPPPPD65鑒別診斷PCI65與TIA的鑒別不支持后循環(huán)TIA起病年齡?。蝗狈ρ懿∥ｋU因素；發(fā)作中常伴發(fā)偏頭痛癥狀；任何一次發(fā)作中都未出現(xiàn)過腦干或小腦的其他癥狀；發(fā)作持續(xù)數(shù)小時后能完全緩解；頻繁或長達數(shù)年甚至數(shù)十年的發(fā)作卻從不遺留腦干或小腦梗死；椎動脈或基底動脈近端無狹窄性病變。66與TIA的鑒別不支持后循環(huán)TIA66與TIA的鑒別支持后循環(huán)TIA高齡有多重血管病的危險因素；既往輔助檢查提示動脈粥樣硬化多血管床損害；既往無反復(fù)發(fā)作相似性病史；急性起病，進展加重；發(fā)作時存在神經(jīng)系統(tǒng)局灶樣癥狀體征；甩頭試驗陰性；掃視、平滑追蹤和VOR抑制試驗異常。67與TIA的鑒別支持后循環(huán)TIA67提示中樞→查頭顱MRI！單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性急性眩暈+甩頭試驗陰性急性眩暈+凝視眼震方向/類型的改變急性眩暈+頭痛（尤其是單側(cè)后枕部）急性眩暈+任何中樞陽性體征血管病危險因素+眩暈伴突聾（無典型MD表現(xiàn)）進行性聽力下降第二軍醫(yī)大莊建華教授68提示中樞→查頭顱MRI！單純眩暈急性起?。耄┎⒊食掷m(xù)性MD69MD69MD與健康人群比較，MD患者更常伴有偏頭痛，部分患者同時具有MD與Migraine的臨床表現(xiàn)，二者之間的病理生理關(guān)系仍然不清楚。MD患者早期可以單純表現(xiàn)為前庭癥狀，鑒別診斷非常困難。Migraine與MD是否可以作為一個延續(xù)的癥狀群，即同一疾病譜？VM患者可以具有波動性聽力下降、耳鳴和auralpressure（聽覺壓力、耳脹滿感），但聽力下降常表現(xiàn)為雙側(cè)、一過性、高頻、輕-中度，不會持續(xù)發(fā)展至很嚴重的水平；MD患者也可具有偏頭痛樣頭痛、畏光、先兆表現(xiàn)。符合MD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，聽力圖符合MD，即使有Migraine癥狀，也應(yīng)診斷MD?；颊咄瑫r具有兩種不同形式的發(fā)作，一種符合VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，另一種符合MD，應(yīng)同時診斷MD與VM。未來CCBS分類修訂版可能會包括前庭性偏頭痛/梅尼埃病重疊綜合征。70MD與健康人群比較，MD患者更常伴有偏頭痛，部分患者同時具有BPPVVM可以表現(xiàn)為單純的位置性眩暈，而類似BPPV。誘發(fā)方式和急性期眼震的特征有助于鑒別。VM位置性眼震通常為持續(xù)性且不對應(yīng)于任何一個單一半規(guī)管。（分離性眼震）VM急性期發(fā)作時間一般為數(shù)分鐘至數(shù)天，存在誘發(fā)因素，發(fā)作更頻繁；BPPV發(fā)作后的殘余癥狀可能持續(xù)2-6周，發(fā)作具有隨機性，可能數(shù)年一次。

71BPPVVM可以表現(xiàn)為單純的位置性眩暈，而類似BPPV。7172727373腦干型/基底型偏頭痛偏頭痛先兆和腦干型偏頭痛都具有嚴格的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。VM發(fā)作不能被視為腦干型偏頭痛的先兆。只有很少一部分VM患者的眩暈持續(xù)時間在5-60分鐘的時間框內(nèi)（定義為先兆）。更少有眩暈后就出現(xiàn)頭痛，并需要登記為ICHD的伴典型先兆的偏頭痛樣頭痛。超過60%的腦干型偏頭痛病人有眩暈，但ICHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要至少兩個后循環(huán)癥狀，持續(xù)時間在5-60分鐘后，出現(xiàn)偏頭痛樣頭痛才能診斷為腦干型偏頭痛。雖然個別病人可能同時符合VM和腦干型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但它們不是對方的代名詞。需要進一步研究兩者的界線和重疊情況。74腦干型/基底型偏頭痛偏頭痛先兆和腦干型偏頭痛