神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)支持

適應(yīng)癥共識河南省人民醫(yī)院營養(yǎng)室婁岳2011.1.9神經(jīng)系統(tǒng)營養(yǎng)支持

適應(yīng)癥共識河南省人民醫(yī)院營養(yǎng)室目錄一、現(xiàn)狀二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴意識障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持2目錄一、現(xiàn)狀2一、現(xiàn)狀2008年我國一項涉及15098例住院患者營養(yǎng)狀狀況的調(diào)查顯示如下:項目有營養(yǎng)風(fēng)險接受營養(yǎng)支持不規(guī)范的非混合輸注腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)比例36.60%2.8%6.40%69.10%3一、現(xiàn)狀2008年我國一項涉及1二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙，既可威脅患者氣道安全，導(dǎo)致誤吸和吸人性肺炎，又可造成進食量減少，引起營養(yǎng)不足。

1、存在吞咽障礙卒中患者入院時51%~64%；

2、其中半數(shù)長期（6個月）不能恢復(fù)卒中患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不足的占9.3%~19.2%；3、住院1周新增營養(yǎng)不足的占10．1%[7]；如果伴有吞咽障礙則營養(yǎng)問題更加嚴重。4二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持1996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedorordinarydiet)[10-11]的臨床試驗:急性卒中伴吞咽障礙患者859例：

51996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)1996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedorordinarydiet)[10-11]的臨床試驗:急性卒中伴吞咽障礙患者859例：

6個月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少了5.8%(95%CI-0.8~12.5，P=0.09)；死亡和不良預(yù)后減少1.2%（95%CI-4.2~6.6，P=0.7）。提示：卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率（Ib級證據(jù)）。61996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)1996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedorordinarydiet)[10-11]的臨床試驗:急性卒中伴吞咽障礙患者859例：分為早期（7d內(nèi)）腸內(nèi)喂養(yǎng)組和延遲（7d后）腸內(nèi)喂養(yǎng)組（早期給予必要的腸外碳水化合物），6個月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少了5.8%(95%CI-0.8~12.5，P=0.09)；死亡和不良預(yù)后減少1.2%（95%CI-4.2~6.6，P=0.7）。提示：卒中伴吞咽障礙患者早期腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少病死率（Ib級證據(jù)）。71996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)急性卒中伴吞咽障礙患者321例：分為NGT喂養(yǎng)組和經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG)喂養(yǎng)組，6個月后PEG喂養(yǎng)（117例）患者絕對死亡危險比NGT喂養(yǎng)（115例）增加了1.0%(95%CI-10．O—11.9，P=0.9)；死亡和不良預(yù)后危險增加7.8%(95%CI0.0~15.5，P=0.05)。提示：卒中伴吞咽障礙患者早期開始PEG喂養(yǎng)可能增加不良預(yù)后危險（Ib級證據(jù)）。1996-2003年歐洲一項急性卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食(feedorordinarydiet)[10-11]的臨床試驗:8急性卒中伴吞咽障礙患者321例：1996-2003年卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)喂養(yǎng)方式恢復(fù)期卒中伴吞咽障礙患者的小樣本隨機對照研究(randomizedcontrolledtrial，RCT)表明PEG比NGT喂養(yǎng)中斷少，喂養(yǎng)舒適性好，營養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降[12-13]（Ib級證據(jù)）。推薦卒中伴吞咽障礙患者急性期（4周內(nèi)）腸內(nèi)NGT喂養(yǎng)，恢復(fù)期（4周后）PEG喂養(yǎng)[3,14-15]9卒中伴吞咽障礙患者腸內(nèi)喂養(yǎng)方式恢復(fù)期卒中伴吞咽障礙患者的小樣顱腦外傷患者存在高營養(yǎng)不足風(fēng)險，并與不良預(yù)后相關(guān)顱腦外傷患者存在高營養(yǎng)不足風(fēng)險，并與不良預(yù)后相關(guān)：顱腦外傷患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持有降低病死率和減少不良預(yù)后的趨勢。重型顱腦損傷患者24h內(nèi)鼻腸管(NJT)喂養(yǎng)優(yōu)于NGT喂養(yǎng)，其營養(yǎng)效率更高，肺炎發(fā)生率更低。推薦意見：卒中和顱腦外傷伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營養(yǎng)支持，發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內(nèi)）采用NGT或NJT喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)。其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者需長期喂養(yǎng)時，有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)。10顱腦外傷患者存在高營養(yǎng)不足風(fēng)險，并與不良預(yù)后相關(guān)顱腦外傷患者三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持

背景與證據(jù)：癡呆患者因食欲減退、經(jīng)口攝人不足或根本不會進食而營養(yǎng)攝入不足，又可因難以控制的活動而能量消耗增加，因此普遍存在營養(yǎng)不足問題。11三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持背景與證據(jù)：三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持阿爾茨海默病:在老年期癡呆中最為常見，約占老年期癡呆的50%。癡呆患者早期飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，晚期進食障礙比例高達85.8%，必將導(dǎo)致營養(yǎng)不足，體質(zhì)量指數(shù)下降，并與死亡風(fēng)險增加相關(guān)。12三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持阿爾茨海三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持

1、2000年一項針對嚴重癡呆患者（1545例）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的隊列研究發(fā)現(xiàn)：管飼喂養(yǎng)可延長患者生存時間；與非管飼喂養(yǎng)相比，管飼喂養(yǎng)1年后患者死亡風(fēng)險降低（RR=0.71，P<0.01，95%CI0.58~0.86，Ⅱb級證據(jù)）。2、2001年一項納入122例老年管飼患者（其中癡呆患者88例）的RCT研究結(jié)果顯示：PEG組患者6個月后生存率明顯高于NGT組(HR=0.41，95%CI0.22~0.76，P=0.01)，誤吸率降低(HR=0.73，95%CI0.26—0.89，P=0.02)，拔管率下降(HR=0.17，95%CI0.05~0.58，P<0.01)，4周末白蛋白升高（F=4.982，P<0.05，Ⅱb級證據(jù)）。13三、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持1、20推薦意見：癡呆早期患者推薦加強經(jīng)口營養(yǎng)支持（B級推薦）；癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用PEG經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（B級推薦）。其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認知障礙患者存在營養(yǎng)不足時，也應(yīng)積極予以營養(yǎng)支持。14推薦意見：癡呆早期患者推薦加強經(jīng)口營養(yǎng)支持（B級推薦）；癡呆四、神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴意識障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持背景與證據(jù)：意識障礙患者是營養(yǎng)不足的高危人群，雖然很少有相關(guān)臨床研究